Fallbeskrivningar med diskussionsunderlag

Transkript

1 Fallbeskrivningar med diskussionsunderlag Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård Maj 2018

2 Fallbeskrivning: Barbro 80 år Barbro är 80 år och bor i sin lägenhet utan hemtjänstinsatser. Hon har hittats liggandes på golvet i hemmet av sin son som tillkallat ambulans. Barbro är förvirrad och intorkad när hon kommer till sjukhuset. Barbro blir bättre när hon får vätskebehandling och läkemedel. Vid läkemedelsgenomgången kommer behandlande läkare fram till att Barbros medicinering ska justeras och att hon ska få den som APO-dos. Barbros kalkvärden normaliseras efter behandling och behöver inte längre följas med täta intervaller. Man har hittat en liten godartad tumör i en av bisköldkörtlarna vilken ska opereras om ett par månader. I avvaktan på denna åtgärd kan Barbro åka hem. Barbro är medtagen och ostadig på benen efter sjukhusvistelsen och bedöms vara i behov av stödinsatser för återhämtning. MAJ

3 Diskussionsfrågor Diskutera hur de nya arbetssätten ska användas i Barbros fall med utgångspunkt i frågorna nedan 1. Behöver Barbro insatser och i så fall från vem? 2. Omfattas Barbro av lagen om samverkan? 3. Ska samtycke inhämtas och i så fall hur? 4. Ska inskrivningsmeddelande skickas och i så fall till vem? 5. Ska fast vårdkontakt utses? 6. Ska SIP erbjudas och i så fall när? 7. Gäller det kommunala betalningsansvaret? MAJ

4 1. Behöver Barbro insatser och i så fall från vem? Ja, vid inskrivningssamtalet framkommer det att Barbro sannolikt kommer att behöva kommunala insatser efter utskrivning. Hon kommer även behöva insatser från öppenvården för att hantera sina läkemedel. Slutenvården: SV Under vårdtiden kommer vårdteamet i slutenvården gemensamt bedöma Barbros behov. En sammanfattning av genomförda bedömningar kommer att delges öppenvården och kommunen genom WebCare under fliken Utskrivningsplanering. ÖV/K Öppenvården och kommunen: Öppenvården och kommunen beskriver vilka insatser som kommer att sättas in för Barbro vid utskrivning, informationen fylls i under fliken Utskrivningsplanering i WebCare. För mer information se den gemensamma rutinen för samverkan vid utskrivning från somatisk slutenvård som finns tillgänglig på Vårdgivarguiden och Storsthlm.se. MAJ

5 2. Omfattas Barbro av lagen om samverkan? Ja, då Barbro har behov av insatser efter utskrivning så omfattas hon av lagen om samverkan. Mer information om vilka som omfattas av lagen om samverkan finns i den gemensamma riktlinjen och rutinen. Barbros behov markeras i riktlinje och rutiner med en gul då hon ska få nyinsatta insatser från båda huvudmännen. Efter utskrivning: Inget behov eller endast behov av enklare/enstaka vårdbesök hos huvudman landstinget Ej behov av kommunala insatser. Kan ha behov av enklare/enstaka vårdbesök, t.ex. borttagning av stygn Behov av insatser från en huvudman (kommun eller landsting) Oförändrade, nyinsatta eller förändrade insatser från en huvudman, t.ex. hemtjänst (kommun) eller hemsjukvård (landsting) Behov av insatser från båda huvudmännen (kommunen och landsting) GRÅ BLÅ GRÖN GUL RÖD Oförändrade insatser eller nyinsatta basala insatser från båda huvudmännen samt individer som bor på boende med särskild service Nyinsatta eller förändrade insatser från båda huvudmännen Komplexa/ omfattande behov av insatser från båda huvudmännen som behöver samordnas före utskrivning OMFATTAS INTE AV LAGEN OM SAMVERKAN SIP BEHÖVER INTE ERBJUDAS SIP SKA ERBJUDAS MAJ

6 3. Ska samtycke inhämtas och i så fall hur? Ja, samtycke för sammanhållen journalföring, informationsdelning mellan berörda enheter, kallelse till SIP och upprättande av SIP ska inhämtas från Barbro. Notera att inskrivningsmeddelande skickas oberoende om samtycke givits eller ej. Om inget samtycke givits får inskrivningsorsak inte meddelas. Öppenvård och kommun får heller inte svara på meddelandet i WebCare med uppgifter om eventuella pågående insatser om inget samtycke givits. Tabell: Olika typer av samtycke ska inhämtas av enheter markerade med en Sammanhållen journalföring* Informationsutbyte mellan berörda enheter** Kallelse till SIP* Informationsdelning med närstående Upprättande av SIP (vid mötet) * Samtycket inhämtas av slutenvården men gäller även för öppenvården. ** Samtycket inhämtas av slutenvården men gäller även för kommunen och öppenvården. Kommunen inhämtar därefter vid behov nya samtycken till informationsutbyte när kontakt med den enskilde tas. Dokumentation: Samtycke ska dokumenteras i journalen. Slutenvården Slutenvården meddelar övriga aktörer om samtycke. Mer information om inhämtning av samtycke finns i den gemensamma rutinen för samverkan vid utskrivning från somatisk slutenvård. Öppenvården Kommunen MAJ

7 4. Ska inskrivningsmeddelande skickas och i så fall till vem? Ja, då Barbro har behov av insatser efter utskrivning och därmed omfattas av lagen ska inskrivningsmeddelande skickas till berörda enheter i kommun och öppenvård. Inskrivningsmeddelande ska skickas inom 24 timmar från inskrivning eller inom 24 timmar från att bedömning har gjorts att den enskilde har behov av insatser efter utskrivning. SV ÖV K Slutenvården: Se metodstöd för information om vad som inskrivningsmeddelandet ska innehålla. Öppenvården: Svara på inskrivningsmeddelandet inom 24 timmar på vardagar och ge uppgifter om eventuella pågående insatser (om samtycke finns) samt kontaktuppgifter till fast vårdkontakt. Kommunen: Svara på inskrivningsmeddelandet inom 24 timmar på vardagar och ge uppgifter om eventuella pågående insatser om samtycke finns. Mer information om att skicka inskrivningsmeddelande finns i den gemensamma rutinen för samverkan vid utskrivning från somatisk slutenvård. MAJ

8 5. Ska fast vårdkontakt utses? Ja, fast vårdkontakt ska utses inom 24 timmar på vardagar från det att inskrivningsmeddelande har skickats då Barbro har behov av insatser från öppenvården vid utskrivning. ÖV Öppenvården: Öppenvården svarar på inskrivningsmeddelandet inom 24 timmar på vardagar med kontaktuppgifter till fast vårdkontakt. Se metodstöd för instruktioner om att utse fast vårdkontakt. Mer information om att utse fast vårdkontakt finns i den gemensamma rutinen för samverkan vid utskrivning från somatisk slutenvård. MAJ

9 6. Ska SIP erbjudas och i så fall när? Ja, då Barbro har behov av insatser från både kommun och landsting efter utskrivning ska en SIP erbjudas. Då Barbro inte har komplexa och/eller omfattande behov av insatser som behöver samordnas innan utskrivning bedömer slutenvården att hennes SIP kan genomföras efter utskrivning i hemmet eller på annan lämplig plats som Barbro och den fasta vårdkontakten kommer överens om. Öppenvården ansvarar för att kalla till SIP senast tre kalenderdagar efter att slutenvården meddelat berörda enheter om att den enskilde är utskrivningsklar. Kallelse till SIP kan skickas innan Barbro har bedömts som utskrivningsklar. Kallelse till SIP förusätter att slutenvården inhämtat samtycke för kallelse till SIP från den enskilde. Mer information om att kalla till SIP finns i den gemensamma rutinen för samverkan vid utskrivning från somatisk slutenvård. MAJ

10 7. Gäller det kommunala betalningsansvaret? Ja, då Barbro har behov av insatser från kommunen efter utskrivning gäller det kommunala betalningsansvaret ifall: Slutenvården har skickat inskrivningsmeddelande och meddelande om att Barbro är utskrivningsklar Öppenvården har utsett en fast vårdkontakt och kallat till SIP senast tre kalenderdagar efter att meddelande om att Barbro är utskrivningsklar mottagits. Mer information om det kommunala betalningsansvaret finns i den gemensamma rutinen för samverkan vid utskrivning från somatisk slutenvård. MAJ

11 Fallbeskrivning: Olle 45 år Olle är 45 år och gillar att köra motorcykel. En varm vårdag kraschar Olle i en kurva och tas akut in till sjukhuset medvetslös med komplicerade bäckenfrakturer. Olle opereras akut och hålls sövd i tre dagar. Efter två månader på sjukhuset och tre veckor på slutenvårdsrehabilitering kan Olle få komma hem. Han har ännu inte tillräckligt med styrka i benen för att kunna gå utan hjälp. I slutenvården bedömer man att Olle kommer att behöva fortsatt rehabiliteringsstöd i öppenvården, bostadsanpassning och stödinsatser i hemmet. MAJ

12 Diskussionsfrågor Diskutera hur de nya arbetssätten ska användas i Olles fall med utgångspunkt i frågorna nedan 1. Behöver Olle insatser och i så fall från vem? 2. Omfattas Olle av lagen om samverkan? 3. Ska samtycke inhämtas och i så fall hur? 4. Ska inskrivningsmeddelande skickas och i så fall till vem? 5. Ska fast vårdkontakt utses? 6. Ska SIP erbjudas och i så fall när? 7. Gäller det kommunala betalningsansvaret? MAJ

13 1. Behöver Olle insatser och i så fall från vem? Ja, vid inskrivning bedöms Olle behöva stöd från både kommunen och öppenvården efter utskrivning. Slutenvården: SV Under vårdtiden kommer vårdteamet i slutenvården gemensamt bedöma Olles behov. En sammanfattning av genomförda bedömningar kommer att delges öppenvården och kommunen genom WebCare. ÖV/K Öppenvården och kommunen: Öppenvården och kommunen beskriver vilka insatser som planeras att sättas in för Olle vid utskrivning, informationen fylls i under fliken Utskrivningsplanering i WebCare. För mer information se den gemensamma rutinen för samverkan vid utskrivning från somatisk slutenvård som finns tillgänglig på Vårdgivarguiden och Storsthlm.se. MAJ

14 2. Omfattas Olle av lagen om samverkan? Ja, då Olle har behov av insatser efter utskrivning så omfattas han av lagen om samverkan. Mer information om vilka som omfattas av lagen om samverkan finns i den gemensamma riktlinjen och rutinen. Olles behov markeras i riktlinje och rutiner med en röd färg för att han har komplexa behov av insatser från båda huvudmännen som behöver samordnas innan utskrivning. Efter utskrivning: Inget behov eller endast behov av enklare/enstaka vårdbesök hos huvudman landstinget Ej behov av kommunala insatser. Kan ha behov av enklare/enstaka vårdbesök, t.ex. borttagning av stygn Behov av insatser från en huvudman (kommun eller landsting) Oförändrade, nyinsatta eller förändrade insatser från en huvudman, t.ex. hemtjänst (kommun) eller hemsjukvård (landsting) Behov av insatser från båda huvudmännen (kommunen och landsting) GRÅ BLÅ GRÖN GUL RÖD Oförändrade insatser eller nyinsatta basala insatser från båda huvudmännen samt individer som bor på boende med särskild service Nyinsatta eller förändrade insatser från båda huvudmännen Komplexa/ omfattande behov av insatser från båda huvudmännen som behöver samordnas före utskrivning OMFATTAS INTE AV LAGEN OM SAMVERKAN SIP BEHÖVER INTE ERBJUDAS SIP SKA ERBJUDAS MAJ

15 3. Ska samtycke inhämtas och i så fall hur? Då Olle inte är vid medvetandet när han anländer till sjukhuset och inte själv kan ge samtycke görs en menprövning på grundval av hans vård- och omsorgsbehov och synpunkter från hans närstående. När Olle är vid medvetandet igen ger han samtycke till kallelse till SIP. Vid upprättandet av SIP ska samtycke inhämtas från Olle. Slutenvården Öppenvården Kommunen Sammanhållen journalföring* Informationsutbyte mellan berörda enheter** Kallelse till SIP* Informationsdelning med närstående Upprättande av SIP (vid mötet) * Samtycket inhämtas av slutenvården men gäller även för öppenvården. ** Samtycket inhämtas av slutenvården men gäller även för kommunen och öppenvården. Kommunen inhämtar därefter vid behov nya samtycken till informationsutbyte när kontakt med den enskilde tas. Slutenvården gör menprövning ifall samtycke inte kan inhämtas för sammanhållen journalföring, informationsutbyte mellan berörda enheter och/eller kallelse till SIP. Dokumentation: Samtycke ska dokumenteras i journalen. Slutenvården meddelar övriga aktörer om menprövning/samtycke. Mer information om inhämtning av samtycke finns i den gemensamma rutinen för samverkan vid utskrivning från somatisk slutenvård. MAJ

16 4. Ska inskrivningsmeddelande skickas och i så fall till vem? Ja, då Olle har behov av insatser efter utskrivning och därmed omfattas av lagen ska inskrivningsmeddelande skickas till berörda enheter i kommun och öppenvård. Inskrivningsmeddelande ska skickas inom 24 timmar från inskrivning eller inom 24 timmar från att bedömning har gjorts att den enskilde har behov av insatser efter utskrivning. SV Slutenvården: Se metodstöd för information om vad som inskrivningsmeddelandet ska innehålla. ÖV Öppenvården: Svara på inskrivningsmeddelandet inom 24 timmar på vardagar och ge uppgifter om eventuella pågående insatser (om samtycke finns) samt kontaktuppgifter till fast vårdkontakt. K Kommunen: Svara på inskrivningsmeddelandet inom 24 timmar på vardagar och ge uppgifter om eventuella pågående insatser om samtycke finns. Mer information om att skicka inskrivningsmeddelande finns i den gemensamma rutinen för samverkan vid utskrivning från somatisk slutenvård. MAJ

17 5. Ska fast vårdkontakt utses? Ja, fast vårdkontakt ska utses i öppenvården inom 24 timmar från det att ett inskrivningsmeddelande har skickats på vardagar eftersom Olle har behov av insatser från öppenvården efter utskrivning. ÖV Öppenvården: Öppenvården svarar på inskrivningsmeddelandet inom 24 timmar på vardagar med kontaktuppgifter till fast vårdkontakt. Se metodstöd för instruktioner om att utse fast vårdkontakt. Mer information om att utse fast vårdkontakt finns i den gemensamma rutinen för samverkan vid utskrivning från somatisk slutenvård. MAJ

18 6. Ska SIP erbjudas och i så fall när? Ja, då Olle har behov av insatser från både kommun och landsting efter utskrivning ska en SIP erbjudas. Eftersom Olle har komplexa behov av insatser som behöver samordnas innan utskrivning ska han erbjudas en inledande SIP på sjukhus innan utskrivning. Öppenvården ansvarar för att, efter att slutenvården inhämtat samtycke, kalla till SIP innan den enskilde har gjorts utskrivningsklar. Slutenvården kan ge uppgifter till den fasta vårdkontakten om när det är lämpligt att upprätta en inledande SIP på sjukhus. Mer information om att kalla till SIP finns i den gemensamma rutinen för samverkan vid utskrivning från somatisk slutenvård. MAJ

19 7. Gäller det kommunala betalningsansvaret? Ja, då Olle har behov av insatser från kommunen efter utskrivning gäller det kommunala betalningsansvaret ifall: Slutenvården har skickat inskrivningsmeddelande och meddelande om att Olle är utskrivningsklar Öppenvården har utsett en fast vårdkontakt och kallat till SIP Mer information om det kommunala betalningsansvaret finns i den gemensamma rutinen för samverkan vid utskrivning från somatisk slutenvård. MAJ

20 Fallbeskrivning: Ali 75 år Ali är 75 år och bor ensam. Han har hemtjänst som hjälper honom med inköp och städning samt hemsjukvård som hjälper honom med insulinadministrering dagligen och dosettdelning en gång i veckan. Förra gången Ali vårdades på sjukhus utsågs en fast vårdkontakt och en SIP upprättades. Ali insjuknar i lunginflammation och måste vårdas på sjukhus. När Ali fått intravenös antibiotika och vätskebehandling mår han bättre och kan skrivas hem. Hans behandling fortsätter efter utskrivning i form av antibiotikatabletter. Han kan vid utskrivning återgå till samma insatser som tidigare från hemtjänsten och hemsjukvården. MAJ

21 Diskussionsfrågor Diskutera hur de nya arbetssätten ska användas i Alis fall med utgångspunkt i frågorna nedan 1. Behöver Ali insatser och i så fall från vem? 2. Omfattas Ali av lagen om samverkan? 3. Ska samtycke inhämtas och i så fall hur? 4. Ska inskrivningsmeddelande skickas och i så fall till vem? 5. Ska fast vårdkontakt utses? 6. Ska SIP erbjudas och i så fall när? 7. Gäller det kommunala betalningsansvaret? MAJ

22 1. Behöver Ali insatser och i så fall från vem? Ja, vid inskrivning framkommer det att Ali sannolikt kommer att behöva samma insatser efter utskrivning som innan inskrivning. Slutenvården: SV Under vårdtiden kommer vårdteamet i slutenvården gemensamt bedöma Alis behov. En sammanfattning av genomförda bedömningar kommer att delges öppenvården och kommunen genom WebCare under fliken Utskrivningsplanering. ÖV/K Öppenvården och kommunen: Öppenvården och kommunen beskriver vilka insatser som kommer att sättas in för Ali vid utskrivning, informationen fylls i under fliken Utskrivningsplanering i WebCare. För mer information se den gemensamma rutinen för samverkan vid utskrivning från somatisk slutenvård som finns tillgänglig på Vårdgivarguiden och Storsthlm.se. MAJ

23 2. Omfattas Ali av lagen om samverkan? Ja, då Ali har behov av insatser efter utskrivning så omfattas han av lagen om samverkan. Mer information om vilka som omfattas av lagen om samverkan finns i den gemensamma riktlinjen och rutinen. Alis behov markeras i riktlinje och rutiner med en grön färg för att han har oförändrade insatser från båda huvudmännen. Efter utskrivning: Inget behov eller endast behov av enklare/enstaka vårdbesök hos huvudman landstinget Ej behov av kommunala insatser. Kan ha behov av enklare/enstaka vårdbesök, t.ex. borttagning av stygn Behov av insatser från en huvudman (kommun eller landsting) Oförändrade, nyinsatta eller förändrade insatser från en huvudman, t.ex. hemtjänst (kommun) eller hemsjukvård (landsting) Behov av insatser från båda huvudmännen (kommunen och landsting) GRÅ BLÅ GRÖN GUL RÖD Oförändrade insatser eller nyinsatta basala insatser från båda huvudmännen samt individer som bor på boende med särskild service Nyinsatta eller förändrade insatser från båda huvudmännen Komplexa/ omfattande behov av insatser från båda huvudmännen som behöver samordnas före utskrivning OMFATTAS INTE AV LAGEN OM SAMVERKAN SIP BEHÖVER INTE ERBJUDAS Förkortat ärende kan användas om den enskilde kan återgå till samma insatser som tidigare och det inte finns behov av att uppdatera befintlig SIP. SIP SKA ERBJUDAS MAJ

24 3. Ska samtycke inhämtas och i så fall hur? Ja, samtycke för sammanhållen journalföring och informationsdelning mellan berörda enheter ska inhämtas från Ali. Notera att inskrivningsmeddelande skickas oberoende om samtycke givits eller ej. Om inget samtycke givits får inskrivningsorsak inte meddelas. Öppenvård och kommun får heller inte svara på meddelandet i WebCare med uppgifter om eventuella pågående insatser om inget samtycke givits. Tabell: Olika typer av samtycke ska inhämtas av enheter markerade med en Slutenvården Öppenvården Kommunen Sammanhållen journalföring* Informationsutbyte mellan berörda enheter** Informationsdelning med närstående * Samtycket inhämtas av slutenvården men gäller även för öppenvården. ** Samtycket inhämtas av slutenvården men gäller även för kommunen och öppenvården. Kommunen inhämtar därefter vid behov nya samtycken till informationsutbyte när kontakt med den enskilde tas. Dokumentation: Samtycke ska dokumenteras i journalen. Slutenvården meddelar övriga aktörer om samtycke. Mer information om inhämtning av samtycke finns i den gemensamma rutinen för samverkan vid utskrivning från somatisk slutenvård. MAJ

25 4. Ska inskrivningsmeddelande skickas och i så fall till vem? Ja, då Ali har behov av insatser efter utskrivning och därmed omfattas av lagen ska inskrivningsmeddelande skickas till berörda enheter i kommun och öppenvård. Inskrivningsmeddelande ska skickas inom 24 timmar från inskrivning eller inom 24 timmar från att bedömning har gjorts att den enskilde har behov av insatser efter utskrivning. SV Slutenvården: Se metodstöd för information om vad som inskrivningsmeddelandet ska innehålla. ÖV Öppenvården: Svara på inskrivningsmeddelandet inom 24 timmar på vardagar och ge uppgifter om eventuella pågående insatser (om samtycke finns) samt kontaktuppgifter till fast vårdkontakt. K Kommunen: Svara på inskrivningsmeddelandet inom 24 timmar på vardagar och ge uppgifter om eventuella pågående insatser om samtycke finns. Mer information om att skicka inskrivningsmeddelande finns i den gemensamma rutinen för samverkan vid utskrivning från somatisk slutenvård. MAJ

26 5. Ska fast vårdkontakt utses? Ali har från tidigare en utsedd fast vårdkontakt. Ingen ny fast vårdkontakt behöver utses utan den tidigare utsedda fasta vårdkontaktens kontaktuppgifter meddelas slutenvården inom 24 timmar på vardagar efter mottaget inskrivningsmeddelande. ÖV Öppenvården: Öppenvården svarar på inskrivningsmeddelandet inom 24 timmar på vardagar med kontaktuppgifter till fast vårdkontakt. Mer information om att utse fast vårdkontakt finns i den gemensamma rutinen för samverkan vid utskrivning från somatisk slutenvård. MAJ

27 6. Ska SIP erbjudas och i så fall när? Ali har en välfungerande SIP och behöver därmed inte en uppdaterad SIP. Om den enskilde redan har en upprättad SIP ska den fasta vårdkontakten undersöka om det finns ett behov att uppdatera den befintliga SIP. Alis vårdtillfälle kan registreras som förkortat ärende i WebCare i och med att inget behov av nya insatser eller en uppdaterad SIP finns. Mer information om att kalla till SIP finns i den gemensamma rutinen för samverkan vid utskrivning från somatisk slutenvård. MAJ

28 7. Gäller det kommunala betalningsansvaret? Ja, då Ali har behov av insatser från kommunen efter utskrivning gäller det kommunala betalningsansvaret ifall: Slutenvården har skickat inskrivningsmeddelande och meddelande om att Ali är utskrivningsklar Öppenvården har utsett en fast vårdkontakt (samma fasta vårdkontakt som Ali har sedan tidigare)och bedömt att ingen uppdatering av SIP behövs. Mer information om det kommunala betalningsansvaret finns i den gemensamma rutinen för samverkan vid utskrivning från somatisk slutenvård. MAJ

29 Fallbeskrivning: Paula 27 år Paula är 27 år och tidigare frisk. Då hon får svåra buksmärtor söker hon vård på akutmottagningen. Efter undersökning framgår att hon har en blindtarmsinflammation och därför opereras hon nästa dag. Efter en natt på avdelningen åker Paula hem. Paula har inget behov av kommunala insatser. Hon behöver endast enklare vårdinsatser efter utskrivning i form av borttagning av stygn. MAJ

30 Diskussionsfrågor Diskutera hur de nya arbetssätten ska användas i Paulas fall med utgångspunkt i frågorna nedan 1. Behöver Paula insatser och i så fall från vem? 2. Omfattas Paula av lagen om samverkan? 3. Ska samtycke inhämtas och i så fall hur? 4. Ska inskrivningsmeddelande skickas och i så fall till vem? 5. Ska fast vårdkontakt utses? 6. Ska SIP erbjudas och i så fall när? 7. Gäller det kommunala betalningsansvaret? MAJ

31 1. Behöver Paula insatser och i så fall från vem? Nej, vid inskrivning framkommer det att Paula sannolikt inte kommer att behöva kommunala insatser efter utskrivning. Hon kommer behöva enklare vårdinsatser i form av borttagning av stygn, men ingen regelbunden kontakt med öppenvården. SV Slutenvården: Under vårdtiden kommer vårdteamet i slutenvården gemensamt bedöma Paulas behov. För mer information se den gemensamma rutinen för samverkan vid utskrivning från somatisk slutenvård som finns tillgänglig på Vårdgivarguiden och Storsthlm.se. MAJ

32 2. Omfattas Paula av lagen om samverkan? Nej, då Paula inte har behov av insatser efter utskrivning så omfattas hon inte av lagen om samverkan. Mer information om vilka som omfattas av lagen om samverkan finns i den gemensamma riktlinjen och rutinen. Paula behov markeras i riktlinje och rutiner med en grå färg då hon ej har behov av kommunala insatser och endast behov av enstaka vårdbesök i öppenvården. Efter utskrivning: Inget behov eller endast behov av enklare/enstaka vårdbesök hos huvudman landstinget Ej behov av kommunala insatser. Kan ha behov av enklare/enstaka vårdbesök, t.ex. borttagning av stygn Behov av insatser från en huvudman (kommun eller landsting) Oförändrade, nyinsatta eller förändrade insatser från en huvudman, t.ex. hemtjänst (kommun) eller hemsjukvård (landsting) Behov av insatser från båda huvudmännen (kommunen och landsting) GRÅ BLÅ GRÖN GUL RÖD Oförändrade insatser eller nyinsatta basala insatser från båda huvudmännen samt individer som bor på boende med särskild service Nyinsatta eller förändrade insatser från båda huvudmännen Komplexa/ omfattande behov av insatser från båda huvudmännen som behöver samordnas före utskrivning OMFATTAS INTE AV LAGEN OM SAMVERKAN SIP BEHÖVER INTE ERBJUDAS SIP SKA ERBJUDAS MAJ

33 3. Ska samtycke inhämtas och i så fall hur? Då igen informationsdelning behöver ske mellan slutenvård och kommun/öppenvård behöver inget samtycke inhämtas för sammanhållen journalföring eller informationsutbyte mellan berörda enheter. Paula ska dock, om relevant, ge samtycke för informationsdelning med närstående. Tabell: Olika typer av samtycke ska inhämtas av enheter markerade med en Slutenvården Öppenvården Kommunen Informationsdelning med närstående Dokumentation: Samtycke ska dokumenteras i journalen. Mer information om inhämtning av samtycke finns i den gemensamma rutinen för samverkan vid utskrivning från somatisk slutenvård. MAJ

34 4. Ska inskrivningsmeddelande skickas och i så fall till vem? Nej ett inskrivningsmeddelande ska inte skickas då Paula inte har behov av insatser från kommun eller öppenvård efter utskrivning. Mer information om att skicka inskrivningsmeddelande finns i den gemensamma rutinen för samverkan vid utskrivning från somatisk slutenvård. MAJ

35 5. Ska fast vårdkontakt utses? Nej, ingen fast vårdkontakt behöver utses i och med att Paula inte har behov av insatser från öppenvården efter utskrivning. Mer information om att utse fast vårdkontakt finns i den gemensamma rutinen för samverkan vid utskrivning från somatisk slutenvård. MAJ

36 6. Ska SIP erbjudas och i så fall när? Nej, då Paula inte har behov av insatser från kommun och landsting efter utskrivning ska en SIP inte erbjudas. Mer information om när SIP ska erbjudas finns i den gemensamma rutinen för samverkan vid utskrivning från somatisk slutenvård. MAJ

37 7. Gäller det kommunala betalningsansvaret? Nej, då Paula inte har behov av insatser från kommunen efter utskrivning gäller inte det kommunala betalningsansvaret. Mer information om det kommunala betalningsansvaret finns i den gemensamma rutinen för samverkan vid utskrivning från somatisk slutenvård. MAJ

38 Fallbeskrivning: Carl 71 år Carl är 71 år och har typ I diabetes. Han har under hela sitt liv tagit insulin själv men har under det senaste året haft svårt att komma ihåg att mäta sitt blodsocker och ta insulinet i tid. Han bor ensam och tar inte emot några kommunala insatser i hemmet. Carl har mått dåligt under en tid och en dag finner hans dotter honom avsvimmad på golvet. Hon ringer ambulansen och Carl läggs in på sjukhus. Under vårdtiden bedömer behandlande läkare att Carl har behov av hjälp från hemsjukvården med att administrera insulin. Däremot har Carl inga svårigheter att fortsätta sköta saker som inhandling och städning själv. MAJ

39 Diskussionsfrågor Diskutera hur de nya arbetssätten ska användas i Carls fall med utgångspunkt i frågorna nedan 1. Behöver Carl insatser och i så fall från vem? 2. Omfattas Carl av lagen om samverkan? 3. Ska samtycke inhämtas och i så fall hur? 4. Ska inskrivningsmeddelande skickas och i så fall till vem? 5. Ska fast vårdkontakt utses? 6. Ska SIP erbjudas och i så fall när? 7. Gäller det kommunala betalningsansvaret? MAJ

40 1. Behöver Carl insatser och i så fall från vem? Ja, vid inskrivning framkommer det att Carl sannolikt kommer att behöva hjälp av hemsjukvården med insulinadministrering. Slutenvården: SV Under vårdtiden kommer vårdteamet i slutenvården gemensamt bedöma Carls behov. En sammanfattning av genomförda bedömningar kommer att delges öppenvården genom WebCare. ÖV/K Öppenvården: Öppenvården beskriver vilka insatser som kommer att sättas in för Carl vid utskrivning, informationen fylls i under fliken Utskrivningsplanering i WebCare. För mer information se den gemensamma rutinen för samverkan vid utskrivning från somatisk slutenvård som finns tillgänglig på Vårdgivarguiden och Storsthlm.se. MAJ

41 2. Omfattas Carl av lagen om samverkan? Ja, då Carl har behov av insatser efter utskrivning så omfattas han av lagen om samverkan. Mer information om vilka som omfattas av lagen om samverkan finns i den gemensamma riktlinjen och rutinen. Carls behov markeras i riktlinje och rutiner med en blå färg då han har nyinsatta insatser från en huvudman. Efter utskrivning: Inget behov eller endast behov av enklare/enstaka vårdbesök hos huvudman landstinget Ej behov av kommunala insatser. Kan ha behov av enklare/enstaka vårdbesök, t.ex. borttagning av stygn Behov av insatser från en huvudman (kommun eller landsting) Oförändrade, nyinsatta eller förändrade insatser från en huvudman, t.ex. hemtjänst (kommun) eller hemsjukvård (landsting) Behov av insatser från båda huvudmännen (kommunen och landsting) GRÅ BLÅ GRÖN GUL RÖD Oförändrade insatser eller nyinsatta basala insatser från båda huvudmännen samt individer som bor på boende med särskild service Nyinsatta eller förändrade insatser från båda huvudmännen Komplexa/ omfattande behov av insatser från båda huvudmännen som behöver samordnas före utskrivning OMFATTAS INTE AV LAGEN OM SAMVERKAN SIP BEHÖVER INTE ERBJUDAS Förkortat ärende kan användas om den enskilde kan återgå till samma insatser som tidigare och det inte finns behov av att uppdatera befintlig SIP. SIP SKA ERBJUDAS MAJ

42 3. Ska samtycke inhämtas och i så fall hur? Ja, samtycke för sammanhållen journalföring och informationsdelning mellan berörda enheter ska inhämtas från Carl. Notera att inskrivningsmeddelande skickas oberoende om samtycke givits eller ej. Om inget samtycke givits får inskrivningsorsak inte meddelas. Öppenvård och kommun får heller inte svara på meddelandet i WebCare med uppgifter om eventuella pågående insatser om inget samtycke givits. Tabell: Olika typer av samtycke ska inhämtas av enheter markerade med en Slutenvården Öppenvården Kommunen Sammanhållen journalföring* Informationsutbyte mellan berörda enheter* Informationsdelning med närstående * Samtycket inhämtas av slutenvården men gäller även för öppenvården. Dokumentation: Samtycke ska dokumenteras i journalen. Slutenvården meddelar övriga aktörer om samtycke. Mer information om inhämtning av samtycke finns i den gemensamma rutinen för samverkan vid utskrivning från somatisk slutenvård. MAJ

43 4. Ska inskrivningsmeddelande skickas och i så fall till vem? Ja, då Carl har behov av insatser efter utskrivning och därmed omfattas av lagen ska inskrivningsmeddelande skickas till berörda enheter i kommun och öppenvård, i Carls fall endast till öppenvården. Inskrivningsmeddelande ska skickas inom 24 timmar från inskrivning eller inom 24 timmar från att bedömning har gjorts att den enskilde har behov av insatser efter utskrivning. SV Slutenvården: Se metodstöd för information om vad som inskrivningsmeddelandet ska innehålla. ÖV Öppenvården: Svara på inskrivningsmeddelandet inom 24 timmar på vardagar och ge uppgifter om eventuella pågående insatser (om samtycke finns) samt kontaktuppgifter till fast vårdkontakt. Mer information om att skicka inskrivningsmeddelande finns i den gemensamma rutinen för samverkan vid utskrivning från somatisk slutenvård. MAJ

44 5. Ska fast vårdkontakt utses? Ja, fast vårdkontakt ska utses inom 24 timmar på vardagar eftersom Carl har behov av insatser från öppenvården vid utskrivning. ÖV Öppenvården: Öppenvården svarar på inskrivningsmeddelandet inom 24 timmar på vardagar med kontaktuppgifter till fast vårdkontakt. Se metodstöd för instruktioner om att utse fast vårdkontakt. Mer information om att utse fast vårdkontakt finns i den gemensamma rutinen för samverkan vid utskrivning från somatisk slutenvård. MAJ

45 6. Ska SIP erbjudas och i så fall när? Nej, då Carl endast har behov av insatser från landstinget men inte kommunen efter utskrivning ska en SIP inte erbjudas. Mer information om när SIP ska erbjudas finns i den gemensamma rutinen för samverkan vid utskrivning från somatisk slutenvård. MAJ

46 7. Gäller det kommunala betalningsansvaret? Nej, då Carl inte har behov av insatser från kommunen efter utskrivning gäller inte det kommunala betalningsansvaret. Mer information om det kommunala betalningsansvaret finns i den gemensamma rutinen för samverkan vid utskrivning från somatisk slutenvård. MAJ

47