ETT GOTT LIV VAR DAG. Samordnad individuell plan, SIP

Transkript

1 Vård och omsorgsprojektet ETT GOTT LIV VAR DAG Samordnad individuell plan, SIP Rutinen gäller för Äldreomsorgen, Socialpsykiatrin och Funktionshinderverksamheten i Borås Stad Samordnad individuell plan, SIP 1

2 Ur Borås Stads Styr- och ledningssystem Verksamhetsorganisationen fastställer också de rutiner som krävs. Dessa ska beskriva hur och när olika händelser ska uträttas eller inträffa. Det ska framgå när rutinen senast reviderades, vem som har utarbetat den och vem som godkänt den Dokumentet framtaget av: Utvecklingsenheten kommungemensam äldre- och funktionshinderverksamhet, Sociala omsorgsförvaltningen Fastställt av och datum: av områdeschefer inom kommungemensam äldre- och funktionshinderverksamhet För revidering ansvarar: Utvecklingsenheten kommungemensam äldre- och funktionshinderverksamhet, Dokumentet gäller till och med: tillsvidare Samordnad individuell plan, SIP 2

3 Innehållsförteckning Samordnad individuell plan, SIP Bedöm behov Få samtycke Förbered Bjud in till ett SIP-möte Upprätta SIP Följ upp Avsluta... 7 Brukar/patientinformation om SIP... 7 Information om SIP för verksamheterna... 7 Dokumentation SIP... 7 Verksamhetsuppföljning SIP... 8 Bilagor Bilaga 1 Regional riktlinje för samordnad individuell plan Bilaga 2 Samtycke till informationsutbyte för SIP Bilaga 3 Kallelse/inbjudan till planeringsmöte för SIP Bilaga 4 SIP-Samordnad individuell plan Bilaga 5 Konkreta tips för SIP-möte och mötesledarens funktion Samordnad individuell plan, SIP 3

4 SIP Samordnad Individuell Plan Sedan 2010 står det i Socialtjänstlagen och Hälso- och sjukvårdslagen att en individuell plan ska upprättas för personer som behöver insatser från både socialtjänst och hälso- och sjukvård. Specialisering av vård och omsorg och mångfalden av utförare ställer höga krav på effektiv samordning. För den enskilde kan det vara otydligt vilka insatser olika verksamheter gör eller planerar att göra. SIP utformas tillsammans med den enskilde och/eller dennes företrädare och förutsätter samtycke från den enskilde. Den enskildes behov och önskemål av samordnade insatser är utgångspunkten för planeringen. Planen (SIP) är ett gemensamt dokument för alla huvudmän och aktörer som ger insatser. Planen ska innehålla mål för planerade insatser och ange vem som ska göra vad. En huvudansvarig ska utses. Uppföljning av SIP görs gemensamt. Den här rutinen är ett komplement till Riktlinje för samordnad individuell plan, SIP Bilaga 1 Regional riktlinje för samordnad individuell plan, som är gemensam för kommunerna i Västra Götaland och Västragötalandsregionen. Rutinen gäller för kommunala verksamheter liksom för privata utförare i Borås Stad. Arbetet med SIP sker i sju steg, från bedömning av behov till uppföljning och avslut 1. Bedöm behov 2. Få samtycke 3. Förbered 4. Bjud in till SIP-möte 5. Upprätta SIP 6. Följ upp 7. Avsluta 1. Bedöm behov SIP kan initieras av den enskilde, närstående, baspersonal, handläggare, enhetschefer och legitimerad personal. Frågor för att bedöma om SIP behövs: 1. Har den enskilde, närstående påtalat behov av samordning? 2. Vilka behov har personen? 3. Vilka verksamheter är engagerade i dagsläget? 4. Behov av samordning av nuvarande verksamheter? 5. Behövs ytterligare stöd av andra verksamheter? Förutsättningar för att upprätta SIP: Informera och motivera så att den enskilde ser nyttan med samordning - några kan behöva längre tid för att lämna samtycke Var lyhörd för vad den enskilde kan uppleva som hinder - kan se vinster med samordning och lämnar samtycke, men är tveksamma till att vara med på planeringsmöte föreslå alternativa mötesformer. Samordnad individuell plan, SIP 4

5 - vill inte kännas vid stöd från en viss verksamhet förslå att SIP görs på den del som den enskilde samtycker till 2. Få samtycke Den som initierar SIP inhämtar samtycke. Samtycket bör vara skriftligt och undertecknad av den enskilde. Se Bilaga 2. Samtycke till informationsutbyte för SIP. Om den enskilde inte kan lämna sitt samtycke och det är uppenbart att hen inte motsätter sig samordning, kan samtycke inhämtas från företrädare eller närstående. När det gäller barn under 18 år ska barnet tillfrågas och informeras. Identifiera verksamheter som kan bli aktuella att bjuda in till SIP och omfattas av samtycket. Den som inhämtar samtycket (gäller även muntligt) dokumenterar detta i journalen. 3. Förbered Förberedelser sker tillsammans med den enskilde. Planeringsmöte för SIP innebär ingen avgift för patienten enligt regionens patientavgiftsenhet. Har personen några önskemål om plats för planeringsmötet? Tänk på att skapa goda förutsättningar för mötet. Den enskildes hem kan vara den lämpligaste platsen. Behövs tolk? Kommunikationshjälpmedel? Har personen några önskemål om stödperson för att få hjälp att framföra sina behov? Finns det aktuella kontaktpersoner i verksamheter som bör kallas till SIP? Vad heter personerna/verksamheterna? För personer som är tveksamma till att närvara på planeringsmöte för SIP krävs särskilda förberedelser och flexibla lösningar. Erbjud ett förberedande möte där man pratar igenom det som ska vara med på SIP. Föreslå att den enskilde kan välja att vara med på en del av SIP-mötet. Föreslå att den enskilde är med på SIP-mötet men att någon företrädare för dennes talan. Om den enskilde inte alls vill vara med på mötet, erbjud digital medverkan, via Skype/Lync etc. Om den enskilde inte är närvarande, kan dennes behov och önskemål presenteras skriftligt eller digitalt genom inspelning som spelas upp på mötet. 4. Bjud in till SIP-möte Kallelse/Inbjudan till planeringsmöte för SIP ska skickas skriftligt till verksamheterna. Se bilaga 3. I kallelsen/inbjudan bör de personer som den enskilde önskar ha med på mötet namnges. Målet är att ett SIP-möte ska hållas inom tre veckor. Samordnad individuell plan, SIP 5

6 De inbjudna ska meddela vem som kommer att delta på mötet. Om en person är kallad till möte och inte kan delta ska en ersättare utses och meddelas den sammankallande. Om någon kallad verksamhet uteblir är detta en avvikelse som ska rapporteras. Om kommunal verksamhet/utförare uteblir gäller Borås Stads rutin för avvikelsehantering. Om regionens verksamheter uteblir används Närvårdssamverkans Avvikelse i vårdsamverkan. 5. Genomföra planeringsmöte och upprätta SIP SIP-mötet samlar deltagare för att lösa en eller flera samverkans- och samordningsfrågor. Det ska finnas en tydlig mötesledare, antingen den sammankallande eller en särskilt vidtalad mötesledare. Den som ska dokumentera (ej mötesledaren) ska vara vidtalad i förväg. Mallen för Samordnad individuell plan är ifyllningsbar och dokumentationen ska göras under mötet. Bilaga 4. Mötet inleds med presentation, vilka är med och i vilken egenskap. Mötesledaren informerar om tid för mötet, sekretess samt syfte och innehåll för mötet. Mötesledaren ska se till att alla kommer till tals, förklara svåra begrepp, ge tid för paus och se till att frågorna ryms inom avsatt tid. Mötet ska följa mallen för SIP-plan. SIP-planen dokumenteras under mötet, mål ska formuleras tydligt vad ska uppnås. Var och en ska konkret beskriva vilken insats de ska utföra för att målen ska uppnås. Varje verksamhet kan endast besluta om insatser som den egna verksamheten ansvarar för. Mötesledaren sammanfattar vad man kommit överens om och ser till att huvudansvarig för SIPplanen utses (den enskildes önskemål ska vara vägledande). Det är vanligt att den verksamhet som den enskilde har mest kontakt med utses till huvudansvarig för SIP. SIP-planen undertecknas av den enskilde eller dennes företrädare. Originalet lämnas till den enskilde och verksamheternas representanter får kopia på planen. Tid för uppföljning av SIP-planen bokas, huvudansvarig ansvarar för kallelse till uppföljningsmötet För mer info; Bilaga 5 Konkreta tips för SIP-möte och mötesledarens funktion 6. Uppföljning Varje verksamhet svarar för att utföra de insatser som framgår av planen och under den tid som angivits. Huvudansvarig ska kontaktas om det inträffar stora avvikelser från den upprättade planen. I SIPen anges när uppföljning ska ske. Huvudansvarig kallar berörda verksamheter och eventuellt nya medverkande beroende på vad som kom fram vid det tidigare planeringsmötet. Man utgår från den upprättade SIPen som antingen revideras eller så görs en ny SIP. Dokumentation på samma sätt som vid upprättande av SIP. Vid uppföljningsmötet ska man också ta ställning till om det finns behov av fortsatt individuell planering. Samordnad individuell plan, SIP 6

7 7. Avsluta Samordnad individuell planering avslutas om målen är uppfyllda, om den enskilde inte har behov av samordning av insatser eller om samtycket dras tillbaka. Varje verksamhet svarar för att dokumentera avslutet av den samordnade individuella planeringen. 8. Brukar/patientinformation Borås Stads hemsida extern. Länk till information på flera språk, arabiska, finska, persiska, serbrokroatiska, somaliska, sorani. Mer information om SIP Information om SIP för verksamheterna Personal inom socialtjänst och hälso- och sjukvård ska starta arbetet med en SIP när de bedömer att den enskilde behöver samordnade insatser. Den enskilde och närstående kan också ta initiativ till en SIP. Borås Stads hemsida externa är förberedd på brukar/patientinformation. Länk: SIP Borås Stad Borås Stads interna hemsida kommer det att finnas information, powerpointmaterial, webbutbildning och rutiner till verksamheterna. Länk läggas till. På Närvårdssamverkan Södra Älvsborg, Borås, kommer information att finnas om SIP i samverkan med offentlig och privat primärvård, Vårdval Rehab och sjukhus. Dokumentation Mall för SIP- samordnad individuell plan finns att hämta via intranätet. LÄNK Dokumentation av SIP görs på dator. Originalet skrivs ut och undertecknas av den enskilde. Om planen görs där det saknas möjlighet att skriva ut originalet ska detta göras i nära anslutning till mötet. Originalet ska då skickas/lämnas till den enskilde för underskrift. Kopia på SIP lämnas eller skickas till medverkande som underlag för den dokumentation som varje verksamhet har skyldighet att göra. Dokumentation sker i eget journalsystem. Läggas till: hanteringen av SIP i VIVA. Frågor lämnas till VIVA arbetsgrupp. Verksamhetsuppföljning Läggas till: Statistikhanteringen av SIP i VIVA. Frågor lämnas till Statistikgrupp. Antal upprättade nya SIP/förvaltning/ enhet Samordnad individuell plan, SIP 7

8 Antal uppföljda SIP förvaltning/enhet Antal avslutade SIP/förvaltning/enhet Samordnad individuell plan, SIP 8