Dokumentation och informationsöverföring inom hälso- och sjukvård i Borås Stad

Transkript

1 Vård och äldreförvaltningen Sociala omsorgsförvaltningen Arbetslivsförvaltningen och informationsöverföring inom hälso- och sjukvård i Borås Stad Rutinen gäller inom Äldreomsorgen, Individ-och familjeomsorgen, Socialpsykiatrin och Funktionshinderverksamheten i Borås Stad. 1

2 Fastställt av: MAS/MAR Dokumentet framtaget av: MAS/MAR För revidering ansvarar: MAS/MAR Reviderat: Dokumentet gäller tillsvidare 2

3 Vad är en hälso- och sjukvårdsjournal (HSL- journal) Hälso- och sjukvårdsjournalen omfattar omvårdnadsjournal, arbetsterapijournal, fysioterapi journal samt omvårdnadspersonal/motsvarande HSL-anteckningar. I journalen ingår också upprättade och tillförda handlingar i form av till exempel original/kopia från läkarjournal, signeringslistor, dosexpedition, vårdplaneringsdokument och behandlingslistor. Journalen ska innehålla uppgifter om överkänslighet för läkemedel eller vissa ämnen. Dessutom ingår specifika behandlingsinstruktioner, hjälpmedelsinstruktioner, anvisning för specialanpassning, upprättade eller inkomna intyg, träningsprogram, bilder och filmer i hälso- och sjukvårdsjournalen. Enligt Patientdatalagen (2008:355) och Socialstyrelsens föreskrifter om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården (HSLF-FS 2016:40) har sjuksköterska, fysioterapeut och arbetsterapeut dokumentationsskyldighet och övriga yrkeskategorier har detta då uppgiften delegerats. Yrkeskategorierna omvårdnadspersonal, habiliteringspersonal, rehabiliterings och personlig assistent omnämns i detta dokument som "omvårdnadspersonal/ motsvarande". Utskrift av hälso-och sjukvårdsjournal Det är endast legitimerad personal som arbetar med hälso-och sjukvård som har rätt att skriva ut från HSL-journalen. Utskrift skall dokumentaras under administration under sökordet utlämnande av journalhandling. Sjuksköterska Sjuksköterskan ansvarar för bedömning av hälso- och sjukvårdsbehov och utförande av läkarordinationer. Sjuksköterskan har även ansvar för bedömning och utförande av specifik omvårdnad och ett visst samordningsansvar för övriga HSL- och omvårdnadsinsatser. Samtliga insatser och ställningstaganden skall dokumenteras. Se HSLF-FS Utifrån vårdplanen skall sjuksköterskan följa upp och samråda med patient och övriga yrkeskategorier till exempel fysioterapeut, arbetsterapeut, biståndshandläggare eller enhetschef. En patient kan ha flera planer. Planeringen innehåller uppgifter om specifik omvårdnad eller rehabilitering. Planen skall innehålla vilka mål som gäller för olika hälso- och sjukvårdsåtgärder, när och hur dessa skall följas upp. En plan är aktuell högst sex månader och skall därefter följas upp. Beställning av hälso- och sjukvårdsinsats som skall utföras av delegerad omvårdnadspersonal/ motsvarande görs i Viva enligt övergripande och lokal rutin. Enhetschef har ansvaret för att delegerade och instruerade/ordinerade hälso- och sjukvårdsinsatser blir utförda. Den allmänna omvårdnaden ges som regel som bistånd enligt SoL/LSS. et för verkställighet av vård och omsorg som ges enligt SoL/LSS ligger på enhetschef/ motsvarande. Då sjuksköterska upptäcker behov av insats enligt SoL/LSS kontaktar hon biståndshandläggare för bedömning. I vissa fall krävs bedömning av sjuksköterska då den allmänna omvårdnaden övergår till specifik omvårdnad och därmed blir en HSL insats. av hälso- och sjukvårdsinsatser förs i elektroniskjournal. Sökord efter ICF/KVÅ används och sjuksköterskan ansvarar för att omvårdnadsdokumentation förs enligt Patientdatalag och gällande författningar fram för allt HSLF-FS 2016:40. Anamnes, status, vårdplan, åtgärdsregistrering skall finnas i samtliga journaler och epikris skall alltid skrivas vid avslutad vårdinsats. Journalen ska innehålla uppgifter om överkänslighet för läkemedel eller vissa ämnen. Vid växelvård ändras vistelse under kompletterande information på åtagandebilden, epikris behöver ej skrivas. All rådgivning från sjuksköterska till omvårdnadspersonal/ motsvarande och till patient/närstående som gäller hälso- och sjukvårdsbehov skall dokumenteras i omvårdnadsjournalen som en åtgärdsregistrering. 3

4 Till patienter som inte är inskrivna i kommunal hälso- och sjukvård skall ingen rådgivning ges utan hänvisas till annan vårdgivare ex primärvård, sjukvårdsrådgivningen Sjuksköterska skall ta ställning till all muntlig och skriftlig rapportering från omvårdnadspersonal/motsvarande rörande hälso- och sjukvårdsbehov och dokumentera detta. för dokumentation av laboratoriesvar ordinerade av läkare vilar på respektive vårdcentral. Blodsocker, blodtryck och andra mätvärden dokumenteras som mätvärde i elektroniska journalen. Arbetsterapeut Arbetsterapeut ansvarar för specifika rehabiliteringsinsatser och bedömning behov av arbetsterapi. Samtliga ställningstaganden och insatser skall dokumenteras. Utifrån den analys/bedömning som arbetsterapeut kommer fram till är det viktigt att följa upp/ samråda med sjuksköterska, fysioterapeut, biståndshandläggare eller enhetschef. Utifrån rehabplanen skall arbetsterapeuten följa upp och samråda med patient och övriga yrkeskategorier till exempel fysioterapeut, sjuksköterska, biståndshandläggare eller enhetschef. En patient kan ha flera planer. Planeringen innehåller uppgifter om specifik omvårdnad eller rehabilitering. Planen skall innehålla vilka mål som gäller för olika hälso och sjukvårdsåtgärder, när och hur dessa skall följas upp. En plan är aktuell högst sex månader och skall därefter följas upp. Beställning av hälso- och sjukvårdsinsats som skall utföras av omvårdnadspersonal/ motsvarande görs i Viva enligt skriftlig övergripande och lokal rutin. Enhetschef har ansvaret för att delegerade och instruerade/ordinerade hälso- och sjukvårdsinsatser blir utförda. Vardagsrehabilitering ges som regel som bistånd enligt SoL/LSS. et för verkställighet av vård och omsorg som ges enligt SoL/ LSS ligger på enhetschef/ motsvarande. Arbetsterapeutens bedömning kan dock ligga som grund för SoL/LSS-insatserna. av hälso- och sjukvårdsinsatser förs i elektronisk journal. Sökord efter ICF/KVÅ används och arbetsterapeuten ansvarar för att dokumentation förs enligt Patientdatalag och gällande författningar fram för allt HSLF-FS 2016:40. Anamnes, status, rehabplan, åtgärdsregistrering skall finnas i samtliga journaler och epikris skall alltid skrivas vid avslutad vårdinsats. Journalen ska innehålla uppgifter om överkänslighet för läkemedel eller vissa ämnen. Vid växelvård ändras vistelse under kompletterande information på åtagandebilden, epikris behöver ej skrivas. All rådgivning från arbetsterapeut till omvårdnadspersonal/motsvarande och till patient/ närstående som gäller hälso- och sjukvårdsbehov skall dokumenteras i journalen som en åtgärdsregistrering. Till patienter som inte är inskrivna i kommunal hälso- och sjukvård skall ingen rådgivning ges utan hänvisas till annan vårdgivare ex primärvård, sjukvårdsrådgivningen Fysioterapeut Fysioterapeut ansvarar för specifika rehabiliteringsinsatser och för bedömning behov av fysioterapi. Samtliga ställningstaganden och insatser skall dokumenteras. Utifrån den analys/bedömning som fysioterapeut kommer fram till är det viktigt att följa upp/ samråda med sjuksköterska, arbetsterapeut, biståndshandläggare eller enhetschef. Utifrån rehabplanen skall fysioterapeuten följa upp och samråda med patient och övriga yrkeskategorier till exempel arbetsterapeut, sjuksköterska, biståndshandläggare eller enhetschef. En patient kan ha flera planer. Planeringen innehåller uppgifter om specifik omvårdnad eller rehabilitering. Planen skall innehålla vilka mål som gäller för olika hälso och sjukvårdsåtgärder, när och hur dessa skall följas upp. En plan är aktuell högst sex månader och skall därefter följas upp. 4

5 Beställning av hälso- och sjukvårdsinsats som skall utföras av omvårdnadspersonal/ motsvarande görs i Viva enligt skriftlig övergripande och lokal rutin. Enhetschef har ansvaret för att delegerade och instruerade/ordinerade hälso- och sjukvårdsinsatser blir utförda. Vardagsrehabilitering ges som regel som bistånd enligt SoL/LSS. et för verkställighet av vård och omsorg som ges enligt SoL/LSS ligger på enhetschef/ motsvarande. Fysioterapeutens bedömning kan dock ligga som grund för SoL/LSS-insatserna. av hälso- och sjukvårdsinsatser förs i elektroniskjournal. Sökord efter ICF/KVÅ används och fysioterapeuten ansvarar för att dokumentation förs enligt Patientdatalag och gällande författningar fram för allt HSLF-FS 2016:40. Anamnes, status, rehabplan, åtgärdsregistrering skall finnas i samtliga journaler och epikris skall alltid skrivas vid avslutad vårdinsats. Journalen ska innehålla uppgifter om överkänslighet för läkemedel eller vissa ämnen. Vid växelvård ändras vistelse under kompletterande information på åtagandebilden, epikris behöver ej skrivas. All rådgivning från fysioterapeut till omvårdnadspersonal/motsvarande och till patient/ närstående som gäller hälso- och sjukvårdsbehov skall dokumenteras i journalen som en åtgärdsregistrering. Till patienter som inte är inskrivna i kommunal hälso- och sjukvård skall ingen rådgivning ges utan hänvisas till annan vårdgivare ex primärvård, sjukvårdsrådgivningen Omvårdnadspersonal/motsvarande Dessa personalgrupper ansvarar för utförande och dokumentation av instruerade, ordinerade och delegerade hälso- och sjukvårdsuppgifter samt rapportering och dokumentation av akuta händelser och avvikelser gentemot vårdplan. Omvårdnadspersonal/motsvarande dokumenterar/signerar på olika typer av kontroll- och signeringslistor som tillförs respektive journal. Avvikelser, akuta händelser och kommentarer rörande HSL insatser dokumenteras av omvårdnadspersonal/motsvarande i Viva. Privata utförare inom äldreomsorgen dokumenterar i VIVA. Privata utförare inom funktionshinderverksamheten dokumenterar på bladet "HSL-anteckning, omvårdnadspersonal/motsvarande" som tillhör journalen (HSL)och ska finnas i patient/brukarpärm. en skall ske enligt Patientdatalagen och gällande författningar fram för allt HSLF-FS 2016:40. Den dokumentation som omvårdnadspersonal/motsvarande behöver för att utföra sitt arbete skall finnas tillgänglig i form av HSL-insats, ordinationshandling, signeringslistor behandlingsinstruktioner/ordinationer, vårdplaner och rehabplaner. Rättelse Rättelse av felaktig journaltext sker i anslutning till felaktig anteckning i hälso- och sjukvårdsjournalen. Enligt socialstyrelsen får inga journalanteckningar tas bort. då patient inte är/blir inskriven i hemsjukvården i VIVA. In- och utskrivning i hemsjukvården Informationsöverföring Patientens samtycke inhämtas skriftligt på blankett Medgivande kommunal hälso- och sjukvård Borås stad finns i Viva. Patientens medgivande om brytande av sekretess för informationsöverföring till annan vårdgivare och/eller andra yrkeskategorier fylls i på HSL åtagandebilden i Viva. Detta medgivande öppnar då journalen även för andra yrkeskategorier, med eller utan begränsningar. 5

6 In- och utskrivningsmeddelande Inskrivning i hemsjukvård görs av Vårdplaneringsteamet VÄF (Vård- och äldre förvaltningen)/sof. Undantaget är korttidsenheter och på vård- och omsorgsboenden. Utskrivning från hemsjukvård görs av legitimerad personal i verksamheterna. Vid inskrivning och utskrivning från hemsjukvården används IT -tjänsten SAMSA. Informationsöverföring till annan vårdgivare I de fall vården övertas av annan vårdgivare och hälso- och sjukvårdsbehov kvarstår skall epikris skickas till nästa vårdgivare t.ex. primärvård/sjukhus/annan förvaltning. Meddelande till mottagande hälso- och sjukvårdspersonal skall alltid lämnas. Vid flytt till annan kommunal vårdgivare finns epikriserna tillgängliga i Viva och behöver ej skickas. Detta kan vara aktuellt till exempel vid överflyttning inom förvaltningen och vid utskrivning från hemsjukvården (epikris). Vid växelvård noteras var vården ges men epikris krävs inte. Vid överrapportering inom kommunen till och från korttid används epikris. Meddelande till mottagande hälso- och sjukvårdspersonal skall alltid lämnas. Vid flytt till annan förvaltning finns epikriserna tillgängliga i Viva och behöver inte skickas. 6