Rutin RUTIN FÖR SOCIAL DOKUMENTATION OCH KOMMUNIKATION

Transkript

1 Rutin Dokumenttyp: Rutin Beslutat av: Förvaltningschef Fastställelsedatum: Ansvarig: Verksamhetschef Revideras: årligen Följas upp: årligen RUTIN FÖR SOCIAL DOKUMENTATION OCH KOMMUNIKATION Innehåll Allmänt... 1 Dokumentationsprocessen i Svenljunga Kommun... 1 Biståndsbedömningens dokumentation... 1 Verkställighetens dokumentation... 2 Dokumentation i verkställighet av hemtjänst eller boendestödspersonal i ordinärt boende. 3 Dokumentation i verkställighet på vård- och omsorgsboende och LSS-boende... 3 Dokumentation i verkställighet av sjuksköterska och rehabpersonal... 4 Kommunikation mellan yrkeskategorier... 4 Allmänt Enligt 11kap 5 SoL ska handläggning av ärenden som rör enskilda samt genomförande av beslut om stödinsatser, vård och behandling dokumenteras. Dokumentationen ska utvisa beslut och åtgärder som vidtas i ärenden samt faktiska omständigheter och händelser av betydelse. Social dokumentation är en del av äldre och handikappomsorgens kvalitetsarbete. Syftet med dokumentation är att: vara ett beslutsunderlag i samband med bedömning av den enskildes behov göra insatserna tydliga för den enskilde och för personalen ha ett underlag för att göra uppföljningar och omprövningar främja rättsäkerheten Dokumentationsprocessen i Svenljunga Kommun Dokumentationen enligt Socialtjänstlagen och LSS startar med en ansökan eller anmälan om behov av bistånd. Beslut tas om insatser eller avslag på ansökan. All dokumentation utförs i kommunens vård- och omsorgsprogram. I vård- och omsorgsprogrammet och i respektive brukares akt, dokumenteras även avvikelser på vårdplaner inom hälso- och sjukvård. BISTÅNDSBEDÖMNINGENS DOKUMENTATION 1. Ansökan/anmälan inkommer muntligt eller skriftligt. Ansökan/anmälan dokumenteras. Handläggaren kontrollerar om akt, tidigare beslut eller anteckningar i den sociala journalen finns. Ny akt läggs upp om det inte finns. Kontakt tas med den som ansöker och ev. möte med berörda bokas. Daganteckning skrivs om bokat möte. 1 (5)

2 2. Vid hembesök eller vårdplanering: Utredningen inleds med att inhämta information från enskild eller företrädare. Utredaren gör en förfrågan om samtycke från enskild att inhämta information av vikt för ärendet från andra myndigheter, hemsjukvård, primärvård samt vårdpersonal och anhöriga. 3. Utredning: Ärendeblad skrivs och bedömning av behov görs. Mål formuleras för insatser som kommer att beviljas. Förslag till beslut formuleras. Vid bifall skrivs beslut direkt. 4. Beslut och kommunicering Vid bifall får den enskilde muntlig information samt beslut hemskickat via avgiftshandläggaren som kontrollerar inkomstuppgifter. Vid avslag får den enskilde/företrädare muntlig information samt hemskickat förslag till beslut som kommuniceras med den enskilde/företrädare. Beslut om avslag skickas tillsammans med hela utredningen samt information om överklagan till den enskilde/ företrädare. Om en överklagan inkommer till kommunen handläggs denna enligt särskild rutin. 5. Uppdrag till enheten vid bifall: Uppdrag skapas i vård- och omsorgsprogrammet Meddelande om nytt uppdrag skickas till berörd enhetschef och vårdpersonalsgrupper. Vid akuta insatser tas personlig kontakt. Daganteckning görs med information att uppdraget är skickat, när och till vem. Insatser registreras samt tid för genomförandet av dessa. Tiden förs över i planeringssystemet, TES. Bevakningar läggs in på ett år eller kortare tid vid behov. Den enskilde/företrädare, vårdpersonal eller annan kan initiera uppföljning tidigare vid förändrat behov. Vid uppföljning deltar oftast personal som arbetar runt den enskilde som till exempel kontaktpersonal, sjuksköterska. VERKSTÄLLIGHETENS DOKUMENTATION Övergripande ansvar för vård- och omsorgspersonal: kunna skilja på inloggningen på Svenljunga kommuns datanät och inloggning i vårdoch omsorgsprogrammet och LSS-programmet, hålla ordning på identiteter och lösenord. förstå informationen i grundbilden kunna läsa under Samtycke och Överkänslighet i grundbilden i vård- och omsorgsprogrammet. kunna skriva och läsa under Närstående samt Besöksinformation i vård- och omsorgsprogrammet behärska att skicka och läsa meddelande kunna skriva ut kundkort byta lösenord vid behov kunna söka information via kommunens intranät 2 (5)

3 Verkställighetens dokumentation startar med ett uppdrag från omsorgsutredarna De daganteckningar som görs i den sociala journalen är gemensamma för alla personalkategorier inom Socialtjänstlagen/ vård och omsorgsavdelningen. Dokumentation i verkställighet av hemtjänst eller boendestödspersonal i ordinärt boende 1. Meddelande om nytt beslut inkommer från omsorgsutredarna. Enhetschef och vårdpersonal får meddelande om nytt beslut och uppdrag. En bekräftelse skickas tillbaka till omsorgsutredaren via meddelande om att uppdraget är mottaget. 2. Uppdraget läses Enhetschef och vårdpersonal tar del av uppdraget och tar kontakt med omsorgsutredare vid oklarheter. Kontaktpersonal utses bland vårdpersonalen inom en vecka. Daganteckning görs om vem som utsetts. 3. Insatsen planeras in Vårdpersonal kontaktar brukaren för att planera insatsen Enhetschef besöker brukaren för riskanalys enligt arbetsmiljölagen Kontaktpersonal drar ut kundkort från datasystemet och sätter in i pärm 4. Genomförandeplan skrivs Kontaktpersonalen besöker brukaren för att tillsammans gå igenom genomförandet, ev. tillsammans med god man eller anhörig Kontaktpersonal skriver genomförandeplan i datorn och tar utskrift som brukaren får. I vissa fall är en underskrift av brukaren lämplig. Observera att underskriven genomförandeplan är en journalhandling och skall arkiveras. Enhetschef handleder i speciella ärenden Kontaktpersonalen förmedlar genomförandeplanen till brukaren och sina arbetskamrater. 5. Utförande med daganteckningar Vårdpersonal, enhetschef och omsorgsutredare skriver daganteckningar löpande i datorn och vård- och omsorgsprogrammet. Anteckningarna skall gälla avvikelser eller händelser av vikt. Brukaren/företrädare, vårdpersonal, kontaktpersonal, enhetschef eller omsorgsutredare initierar uppföljning och utvärdering. Ny genomförandeplan vid oförändrad insats Nytt beslut och nytt uppdrag vid förändrad insats Dokumentation i verkställighet på vård- och omsorgsboende och LSS-boende 1. Meddelande om nytt beslut och uppdrag inkommer. Enhetschef och vårdpersonal får meddelande om nytt beslut och uppdrag. Enhetschef visar lägenhet, meddelar assistent på Tekniska förvaltningen för hyreskontrakt samt bestämmer dag för inflyttning. Enhetschef meddelar omsorgsutredaren datum för inflyttning via meddelande. Omsorgsutredare byter distrikt i kundbilden 2. Uppdraget läses 3 (5)

4 Enhetschef och vårdpersonal tar del av uppdraget och tar kontakt med omsorgsutredare vid oklarheter. Kontaktpersonal utses bland vårdpersonalen inom en vecka. Daganteckning görs om vem som utsetts. 3. Insatsen planeras in Vårdpersonal besöker brukaren för att planera insatsen Enhetschef besöker brukaren i sitt nya boende för ankomstsamtal och riskanalys enligt arbetsmiljölagen. Anhörig eller god man skriver och lämnar in en levnadsberättelse. 4. Genomförandeplan skrivs Kontaktpersonal besöker brukaren för att tillsammans gå igenom genomförandet, ev. tillsammans med god man eller anhörig Kontaktpersonal skriver genomförandeplan i datorn och tar utskrift som brukaren får. I vissa fall är en underskrift av brukaren lämplig. Observera att underskriven genomförandeplan är en journalhandling och skall arkiveras. Enhetschef handleder i speciella ärenden Kontaktpersonalen förmedlar genomförandeplanen till brukaren och sina arbetskamrater 5. Utförande med daganteckningar Vårdpersonal, enhetschef och omsorgsutredare skriver daganteckningar löpande i datorn och vård och omsorgssystemet. Anteckningarna skall gälla avvikelser eller händelser av vikt. Brukaren/företrädare, vårdpersonal, kontaktpersonal, enhetschef eller omsorgsutredare initierar uppföljning och utvärdering. Ny genomförandeplan vid oförändrad insats om delmålen behöver förändras Om genomförandeplan och bistånd är oförändrat görs endast en daganteckning. Nytt beslut, nytt uppdrag och ny genomförandeplan vid förändrad insats Dokumentation i verkställighet av sjuksköterska och rehabpersonal 1. Vårdplaner sjuksköterskor Sjuksköterskor upprättar vårdplaner på hälso och sjukvårdsuppgifter som delegeras till vårdpersonal samt lägger med insatser och tid för genomförande Vårdpersonal skriver löpande uppföljningsanteckningar i vårdplanen på det som avviker från planen Tiden för insatserna kommer över i planeringssystemet, TES 2. Insatser hemrehab Sjukgymnaster och arbetsterapeuter lägger in insatser och tid för genomförandet av delegerade rehabiliteringsinsatser Tiden för insatserna kommer över i planeringssystemet, TES KOMMUNIKATION MELLAN YRKESKATEGORIER Vårdpersonal Sjuksköterska Vårdpersonal: Meddelandefunktionen i vård- och omsorgsprogrammet används för att rapportera om en patient till sjuksköterska. Meddelandet skickas till samtliga sjuksköterskor i området för att säkerställa att meddelandet läses inom några dagar. Vid akuta ärenden måste sjuksköterskan kontaktas per telefon. 4 (5)

5 Vårdpersonal läser vårdplaner upprättade i HSL av sjuksköterska, arbetsterapeut eller sjukgymnast samt skriva uppföljningsanteckning vid behov. Kontaktpersonal skriver ut vårdplanen och ansvarar för att informationen sprids till arbetsgruppen och att vårdplanen placeras i avsedd mapp hemma hos vårdtagaren. Sjuksköterska skriver daganteckning under HSL sökord. Vårdpersonal Vårdpersonal: Vid varje arbetspass har man ansvar att skriva och läsa aktuella daganteckningar i VO och LSS programmen. Upprätta och vara uppdaterade på gällande arbetsplaner och genomförandeplaner samt personbeskrivningar Vårdpersonal Omsorgsutredare Vårdpersonal: Vårdpersonal läser och tar emot uppdrag från omsorgsutredare via meddelandefunktionen Vårdpersonal meddelar omsorgsutredare när uppdrag eller tid för insats behöver förändras Vårdpersonal Enhetschef Vårdpersonal Vårdpersonal meddelar enhetschef om uppgifter inte stämmer i kundbilden. Vårdpersonal Hemrehabpersonal Vårdpersonal: Meddelande om behov av insatser eller kontakt förmedlas från vårdpersonal via telefon till hemrehabpersonalen. Även vanlig e-post (gäller ej sekretessbelagda uppgifter). Observera att meddelande INTE lämnas via vård- och omsorgsprogrammet. Hemrehabpersonalen skriver daganteckningar. 5 (5)