Riktlinje för dokumentation vid genomförandet av insatser enligt SoL och LSS för personal inom äldre- och handikappomsorgen

Transkript

1 Riktlinje för dokumentation vid genomförandet av insatser enligt SoL och LSS för personal inom äldre- och handikappomsorgen Antagen i socialnämnden 129

2 Genomförande Varför är det viktigt med dokumentation vid genomförande av insats Dokumentationen ska vara utformad så att det utan risk för missförstånd klart och tydligt framgår vilken bedömning, analys, planering, genomförande och utvärdering som dokumentationsskyldig personal utfört. Dokumentationen skall tillförsäkra den enskilde rättsäkerhet och behov av god och säker vård vara ett underlag för den individuella planeringen av bedömda och beviljade insatser säkra kontinuitet i genomförandet av insatser vara en grund för personalen vid genomförandet av bistånd och insatser säkra uppföljning, utvärdering och verksamhetsstatistik bidra till personalens kompetensutveckling tillförsäkra de anställda en rättssäkerhet utgöra underlag för nämndens, revisorernas, Länsstyrelsens, Socialstyrelsens, JO s tillsyn och forskning inom verksamhetsområdet Vilka verksamheter är det som berörs Skyldighet att dokumentera enligt SoL och LSS (se förklaring nedan) gäller för handläggning av ärenden som rör enskilda men också för genomförandet av beviljade insatser enligt dessa lagar. Genomförandet av beslut om service- och stödinsatser, vård och behandling, vilka åtgärder som vidtagits och andra faktiska omständigheter och händelser som har betydelse ska dokumenteras enligt SOL 11 kap.5 och LSS 21 a. Skyldighet att föra patientjournal enligt Patientdatalagen 3 kap.3 punkt 2 gäller för personal som utför arbetsuppgifter som är delegerade från legitimerade yrkesutövare. Se riktlinje för dokumentation inom hälsooch sjukvård i Klippans kommun. Förklaring: SoL socialtjänstslagen LSS - lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade Riktlinje för dokumentation vid genomförande av insatser enligt SoL och LSS Sid 2 av 8

3 Vem är dokumentationsansvarig Ansvaret för dokumentationen har den som genomför insatsen. Det vill säga att när insatsen genomförs inom ramen för den beslutande nämndens verksamhet ansvarar den nämnden för att genomförandet av insatsen dokumenteras. När en beslutad insats genomförs av annan (på nämndens uppdrag) ansvarar huvudmannen för den enskilt bedrivna verksamheten för att genomförandet av insatsen dokumenteras. Ansvarig för dokumentationen är enhetschefen, som kan delegera ansvaret till lämplig person med behörighet att dokumentera. Enligt Patientdatalagen är legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal, med ett personligt ansvar, skyldig att föra patientjournal. Hur ser avgränsningen ut mellan SoL/LSS och HSL Det kan ibland vara svårt att avgöra när dokumentationen skall ske i SoL/LSS och när den skall ske i HSL. En tumregel kan vara att dokumentationen sker i HSL när: det handlar om medicinsk omvårdnad kontakt tas med personal som lyder under HSL t ex sjuksköterska, sjukgymnast eller arbetsterapeut arbetsuppgifter som är delegerade/instruerade av sjuksköterska, arbetsterapeut eller sjukgymnast och som utförs av omvårdnadspersonal I övrigt sker den sociala dokumentationen enligt SoL/LSS. Hur ges den enskilde möjligheten till insyn i dokumentationen Inom socialtjänsten bör den enskilde hållas underrättad om de journalanteckningarna och andra anteckningar som förs om honom/henne (11 kap 6 SoL och 21 a LSS). Det är enhetschefen eller motsvarande chef som beslutar om omsorgstagaren eller annan får ta del av de uppgifter som står i journalanteckningarna enligt SoL/LSS. För journalanteckningarna enligt HSL är det sjuksköterskan, sjukgymnasten och/eller arbetsterapeuten som efter menprövning beslutar om utlämnande. Riktlinje för dokumentation vid genomförande av insatser enligt SoL och LSS Sid 3 av 8

4 Vilken sekretess gäller vid dokumentation Sekretess gäller inom socialtjänsten för uppgifter om enskilds personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående lider men. Det är endast den person som uppgifterna rör som får läsa de uppgifter som fi nns om honom/henne. Undantag gäller: Om samtycke lämnats av den som uppgifterna rör. Samtycket skall vara skriftligt ochn undertecknat av den enskilde Vårdnadshavare till barn under 18 år Sekretessen gäller även gentemot närstående t.ex. maka/make, sambo och andra anhöriga. Sekretessen gäller även mellan personal om inte uppgifterna är nödvändiga för att kunna fullfölja verksamheten. Uppdrag Vad gäller vid genomförande av beslutad insats Handläggare (beslutsfattare) skickar uppdrag och beslut som utgör själva beställningen av uppdraget till enhetschefen. I uppdraget skall finnas uppgifter om bakgrund till beslutet, innehållet i beslutet, mål för insatsen, eventuella överenskommelser med den enskilde och när ärendet skall omprövas. Utföraren ska dokumentera när beslutet/uppdraget har verkställts. Om ett gynnande beslut/uppdrag inte har verkställts eller inte verkställts fullt ut ska det framgå av dokumentationen vilka skälen är till att det inte har verkställts. Handläggaren skall informeras. Med dokumentation enligt SoL/LSS menas utredningar och anteckningar (journalanteckningar, genomförandeplan mm) som är knutna till den enskilde. Dokumentationen skall innehålla följande: Uppdrag, beslutsunderlag och beställning från beslutsfattande handläggare Grunduppgifter Genomförandeplan Journalanteckningar Signeringslistor Endast händelser av betydelse ska dokumenteras i journalanteckningarna. Hur en beslutad insats praktiskt ska genomföras dokumenteras i en genomförandeplan. Dokumentation enligt SoL, LSS och HSL ska hållas åtskilda från varandra. Riktlinje för dokumentation vid genomförande av insatser enligt SoL och LSS Sid 4 av 8

5 Vad gäller vid delegering Sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast delegerar arbetsuppgifter till personal på speciell delegeringsblankett, där uppgifterna anges. Med den delegerade arbetsuppgiften skall signeringslista medfölja. Delegerade arbetsuppgifter skickas till enhetschefen för godkännande. Dokumentationen sker enligt riktlinjer för HSL dokumentation i HSL journal. Vilka grunduppgifter skall finnas i journalen Grunduppgifter i journalen skall innehålla följande: Namn och personnummer Beviljad insats Ansvarig enhetschef/område Omvårdnadsansvarig sjuksköterska och patientansvarig läkare Kontaktman Närstående, godman/förvaltare Vad gäller vid upprättandet av en genomförandeplan Utifrån uppdraget ansvarar enhetschefen som delegerar till kontaktman/personal för att en genomförandeplan upprättas, med datum för uppföljning, tillsammans med omsorgstagaren/ legal företrädare. Genomförandeplanen utgår från beslutet/uppdraget och beskriver mer i detalj hur insatsen ska genomföras och den enskilde/legal företrädare skall vara delaktig i planeringen. Syftet med en genomförandeplan är att skapa en tydlig struktur för det praktiska genomförandet, vem som ska göra vad, när och hur. Av genomförandeplanen bör framgå: Faktadel Personuppgifter Beviljad insats Mål-, metod- och uppföljnings del Individuella målsättningar Arbetsmetoder för att uppnå målen Uppföljning av mål och metod Beskrivning av insatserna Vad som ska göras hur, av vem och när Deltagarna vid planeringen undertecknar planen Riktlinje för dokumentation vid genomförande av insatser enligt SoL och LSS Sid 5 av 8

6 Genomförandeplan upprättas i två exemplar varav en förvaras i verksamheten och den enskilde får ett exemplar. Genomförandeplanen följs med jämna mellanrum upp av kontaktman/personal tillsammans med den enskilde. När målen revideras förs dessa in i journalanteckningarna eller så görs en hänvisning till genomförandeplanen. Kvalitetskrav Vad gäller för löpande journalanteckningar Alla uppgifter som kan vara av betydelse för genomförandet av insatsen ska föras in i journal utan oskäligt dröjsmål. Dokumentationen ska också visa hur situationen utvecklas för den enskilde. Exempel på vad som ska dokumenteras kan vara i en beviljad insats som inte utförs skall dokumenteras. I dokumentationen ska det framgå om en insats är avböjd och även varför den avböjdes. Om extra insatser utförts ska även de dokumenteras och anledningen till det utökade insatsbehovet. Journalanteckningarna skall vara kortfattade men innehålla tillräckliga, väsentliga och ändamålsenliga uppgifter, vara väl strukturerade och tydligt utformade, innehålla källa så det framgår var uppgifterna kommer ifrån, vara objektiva och sakligt grundade på ett korrekt underlag med respekt för den enskildes integritet, inte innehålla nedsättande värdeomdömen, inte innehålla uppgifter om tredje person om det inte är nödvändigt för ärendet. Riktlinje för dokumentation vid genomförande av insatser enligt SoL och LSS Sid 6 av 8

7 Det ska framgå vem som gjort anteckningen och när (år, månad och dag). Anteckningen ska signeras och det ska framgå vem signaturen tillhör. Uppgifter i journalanteckningar får inte utplånas eller göras oläslig. Vid rättelse av felaktig uppgift skall anges när rättelse har skett och vem som utfört den. Genomförandet av ett beslut om en insats ska dokumenteras fortlöpande. Den dokumentation som förs av personalen är inte löpande arbetsanteckningar utan är att anse som dokumentation direkt i journalen. Enhetschef eller motsvarande ska således inte ta ställning till vad som ska föras in i journalen eller göra en sammanfattning av den gjorda dokumentationen. Kvalitetskrav Vad gäller vid förvaring av dokumentation Handlingar som upprättas eller kommer in till verksamheten måste förvaras på ett sådant sätt att obehöriga inte får tillgång till dem (11 kap 5 SoL och 21 a LSS). Anteckningar som innehåller integritetskänsliga uppgifter får inte ligga framme i personallokaler eller i andra utrymmen. Genomförandeplan i original förvaras tillsammans med den enskildes dokumentation. Genomförandeplanen kan förvaras i hemmet om den enskilde så önskar. Riktlinje för dokumentation vid genomförande av insatser enligt SoL och LSS Sid 7 av 8

8 Kvalitetskrav Vad gäller vid avslut av insats När insatserna avslutats dvs. insatserna upphör, omsorgstagaren flyttar till annat boende eller avlider ska genomgång av dokumentationen ske enligt dokumenthanteringsplanen. Vilka handlingar som skall förvaras och sparas i akten beslutas av Socialnämnden i särskild dokumenthanteringsplan. Dokumentationen skall t.ex. vara rensad från kladdlappar. Därefter skickas dokumentationen utöver den elektroniska akten enligt SoL/LSS till ansvarig enhetschef som vidarebefordrar journalanteckningarna till biståndshandläggaren. Dokumentationen arkiveras därefter i SoL/LSS-akten och lämnas till arkivet. För verksamhet som drivs av annan sker förvaring av handlingar efter avslutad insats enligt överenskommelse. Riktlinje för dokumentation vid genomförande av insatser enligt SoL och LSS Sid 8 av 8