Funktionshinderområdet och äldreomsorgen

Transkript

1 Riktlinjer för social dokumentation Funktionshinderområdet och äldreomsorgen Ansvarig/upprättad av Kvalitetsenheten Christina Almqvist Beslut fattat av Upprättad Reviderad Socialnämnden och äldreomsorgsnämnden

2 1. Inledning Syfte och mål med riktlinjerna 3 2. Grundläggande bestämmelser Lagar och föreskrifter Genomförandet ska dokumenteras Handlingar Förvaring och tillgänglighet 5 3. Individuell planering Beställning Genomförandeplan 5 4. Arbetsanteckningar 7 5. Sociala journalen 7 6. Kontaktböcker hemma hos boende/brukare/kund 8 7. Uppföljning av dokumentation 8 8. Avsluta ärende 9 9. Ansvar för den sociala dokumentationen 9 Referenser 11 2

3 1. Inledning Huddinge kommuns riktlinjer för social dokumentation innehåller anvisningar kring planering, dokumentation och uppföljning av genomförandet av insatser enligt socialtjänstlagen (SoL) och lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Riktlinjerna gäller såväl verksamhet i egen regi som extern verksamhet som kommunen har avtal med. Riktlinjerna utgår från grundläggande principer i socialtjänstlagen om den enskildes självbestämmande och delaktighet samt att de sociala tjänsterna ska präglas av helhetssyn, kontinuitet och flexibilitet. Vidare följer riktlinjerna Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2006:5) och ingår i socialoch äldreomsorgsförvaltningens systematiska kvalitetsarbete. 1.1 Syfte och mål med riktlinjerna Syftet med riktlinjerna är att tydliggöra hur utförare inom funktionshinderområdet och äldreomsorgen i Huddinge kommun ska arbeta med social dokumentation. Målet med riktlinjerna är att säkerställa att: alla boende, brukare och kunder får vara delaktiga i planering och genomförande av insatser alla boende, brukare och kunder har en genomförandeplan som motsvarar de krav som ställs att händelser av vikt dokumenteras kontinuerligt för alla boende, brukare och kunder att genomförandet av insatserna följs upp kontinuerligt 2. Grundläggande bestämmelser 2.1 Lagar och föreskrifter Handläggnings- och genomförandeprocessen samt dokumentation och hantering av akter och personuppgifter styrs av bestämmelser i socialtjänstlagen (2001:453), förvaltningslagen (1986:223) och offentlighetoch sekretesslagen (2009:400). Socialstyrelsen ha kompletterat dessa bestämmelser med föreskrifter och allmänna råd om dokumentation vid handläggning av ärenden och genomförande av insatser enligt SoL, LVU, LVM och LSS (SOSFS 2006:5) samt en handbok, om handläggning och dokumentation inom socialtjänsten (Socialstyrelsen, 2006), för att underlätta tillämpningen av regelverket. 2.2 Genomförandet ska dokumenteras Enligt socialtjänstlagen ska genomförandet av beslutade biståndsinsatser dokumenteras. Dokumentationsskyldigheten gäller alla individuellt behovsprövade stöd-, vård- och behandlingsinsatser. Dokumentationsskyldighet av personlig assistans gäller inte om den enskilde själv är arbetsgivare för de personliga assistenterna. 3

4 Biståndshandläggaren ansvarar för att utreda behovet och fatta beslut om insatser samt för att utföraren får en beställning med tillräcklig information om den enskilde. Därefter ansvarar utföraren tillsammans med den enskilde för att planera hur beviljade insatser ska genomföras och att dokumentera detta. Genomförandet av en insats ska dokumenteras för att visa vad som faktiskt görs och hur situationen för den enskilde utvecklas. Dokumentationen ska utvisa åtgärder som vidtas för den enskilde samt faktiska omständigheter och händelser av betydelse för genomförandet av insatsen. Dokumentationen ska utformas med respekt för den enskilde, vara tydlig samt innehålla tillräcklig, väsentlig och korrekt information (SOSFS 2006:5). Att vara: Respektfull innebär att ta hänsyn till den enskildes integritet och inte innehålla ovidkommande omdömen, nedsättande eller kränkande uppgifter eller formuleringar. Korrekt innebär att uppgifterna ska bygga på ett korrekt underlag och det ska framgå vem som har lämnat uppgifterna. Det ska även framgå vad som är faktiska omständigheter och vad som är bedömningar samt vem som gjort en viss bedömning. Tillräcklig innebär att dokumentationen säkerställer den enskildes rättssäkerhet och ger möjlighet till insyn samt ger relevant information för att genomföra och följa upp insatser. Väsentlig innebär att dokumentationen endast ska innehålla uppgifter av betydelse för det fortsatta arbetet och som visar hur situationen för den enskilde utvecklar sig. Tydlig innebär att all dokumentation ska vara saklig, väl strukturerad, tydligt formulerad, föras löpande, vara daterad och signerad. 2.3 Handlingar De handlingar som upprättas eller inkommer kring den enskilde ska hållas samman i en personakt, vidare kallad genomförandeakt. Genomförandeakten ska innehålla följande handlingar: Beställning som innehåller uppgifter om den enskilde, vilka insatser den enskilde beviljats och vem som fattat beslutet. Genomförandeplan som anger hur den beslutade insatsen praktiskt ska genomföras. Social journal genomförandet av beslutad insats ska dokumenteras i den sociala journalen. Inkomna och upprättade handlingar exempelvis färdtjänst, beslut om god man och god mans uppdrag. 4

5 2.4 Förvaring Enligt lagstiftningen ska dokumentation inom hälso- och sjukvården och dokumentation av sociala tjänster föras och förvaras åtskilda. Anledningen till detta är att det är en skillnad mellan hälso- och sjukvårdsinsatser och omsorgsinsatser samt att deras dokumentation styrs av olika lagstiftningar. Lagstiftningarna skiljer sig åt gällande regler för arkivering samt vem som har skyldighet och rättighet att dokumentera. De enskildas genomförandeakter ska förvaras åtskilda. Genomförandeakten ska förvaras i låst skåp på enheten. Handlingar i original kan inte förvaras på annan plats än hos den som enligt lag är skyldig att dokumentera, det vill säga hos en nämnd eller en enskild verksamhet. Dokumentation i dator ska på motsvarande sätt säkras mot intrång och skadegörelse. 2.5 Behörighet för personal Dokumentationen ska finnas tillgänglig för den personal som har rätt eller skyldighet att dokumentera samt för dem som behöver ta del av informationen för att kunna utföra sitt arbete. För att praktikanter ska få ta del av information och dokumentera krävs beslut från ansvarig chef. 2.6 Tillgänglighet för boende, brukare eller kund Den enskilde har rätt att när som helst få ta del av sin dokumentation. Om den enskilde anser att någon uppgift är felaktig ska detta antecknas i journalanteckningarna. Den enskilde kan ge sitt samtycke till att närstående, företrädare eller annan får läsa dokumentationen. Detta samtycke ska dokumenteras i den sociala journalen. 3. Individuell planering 3.1 Beställning Biståndshandläggare skickar beställning via verksamhetssystem där det framgår: vem som är beviljad insatserna vilka insatser som är beviljade i vilken omfattning insatserna är beviljade varför insatserna beviljats mål med insatserna vem som fattat beslutet under vilken tid insatserna beviljats Verksamhetsansvarig tar emot beställningen i verksamhetssystem och bekräftar beställningen. I samband med att beställningen bekräftas öppnas en genomförandeakt. I den sociala journalen dokumenteras att beställning inkommit, när insatser påbörjas och det som är av vikt i samband med kontakter med den enskilde, närstående eller andra. 3.2 Genomförandeplan Hur insatserna utformas och genomförs ska planeras tillsammans med den enskilde. Är insatsen av tillfällig karaktär, det vill säga kortare än 14 dagar, 5

6 behöver inte en genomförandeplan upprättas. Om den enskilde inte själv kan delta i planeringen bör en företrädare, närstående eller god man företräda den enskildes intressen. Om den enskilde inte vill eller har någon företrädare, närstående eller god man som kan delta ska en genomförandeplan ändå upprättas, dock ska orsaken till varför den enskilde inte deltagit dokumenteras i sociala journalen. Vid ett välkomstsamtal hemma hos boende, brukare eller kund startar planeringen för hur beviljade insatser ska genomföras. Planeringen för hur insatserna praktiskt ska genomföras och följas upp dokumenteras i en genomförandeplan samt i den sociala journalen, där det ska dokumenteras att en genomförandeplan har upprättats. Genomförandeplanen ska upprättas senast tre veckor efter att beställning skickats. Genomförandeplanen är en överenskommelse med den enskilde och ett praktiskt redskap för personalen för att utföra sitt arbete. I genomförandeplanen förtydligas och planeras hur den enskildes beviljade insatser praktiskt ska genomföras, utifrån beställning. Kontaktansvarig skriver denna tillsammans med den enskilde, anhörig eller god man. Har brukaren eller kunden flera insatser hos en utförare räcker det med att genomförandeplan för samtliga insatser skrivs i en genomförandeplan. Det innebär att genomförandeplanen för flera insatser skrivs i till exempel genomförandeplanen för hemtjänst (eller den insats som är mest omfattande) och att hänvisning görs i de andra insatsernas genomförandeplaner. Till genomförandeplanen kan vid behov metodblad tas fram som mer detaljerat beskriver hur insatserna ska utformas. Genomförandeplanens innehåll En genomförandeplan ska minst innehålla följande: den enskildes personuppgifter vilka personer som har deltagit i den individuella planeringen (namn, titel eller relation) hur den enskilde varit delaktig i upprättandet av planen datum då planen upprättades kontaktansvarigs namn vem som upprättat genomförandeplanen vilken eller vilka insatser som är beviljade vilka mål som gäller för insatserna eller delar av dem när insatsen eller insatserna ska genomföras hur insatsen eller insatserna ska genomföras när genomförandeplanen ska följas upp underskrift av kontaktansvarig underskrift av den enskilde om möjligt Uppföljning av genomförandeplan Genomförandeplanen ska följas upp, minst en gång per år, eller oftare vid behov. Uppföljning av genomförandeplanen sker genom att ett särskilt uppföljningsmöte hålls tillsammans med den enskilde eller företrädare. Från verksamheten deltar företrädesvis samma personer som deltog i den 6

7 individuella planeringen. På mötet samtalar man kring hur den enskildes situation har utvecklats och om det skett förändringar i behov, förmågor eller önskemål kring insatsernas genomförande. Om det skett mindre förändringar kan ändringar göras i den aktuella planen. Vid flera eller större förändringar ska en ny plan upprättas. Om det skett förändringar som kräver en uppföljning av beslutet eller beslut om en ny insats ska biståndshandläggaren kontaktas. När en ny beställning inkommer ska alltid en ny genomförandeplan upprättas. Resultatet av uppföljningen ska dokumenteras i uppföljningsfliken i genomförandeplanen i verksamhetssystemet. Där ska framgå när uppföljningen genomfördes, vilka som deltog, vad resultatet blev, om och vilka förändringar som gjorts i aktuell plan, om ny plan upprättats eller om biståndshandläggare har kontaktats. 4. Arbetsanteckningar I samtliga fall där det är möjligt att direkt dokumentera i den sociala journalen ska dokumentationen alltid ske där. Arbetsanteckningar ska användas endast i undantagsfall. I de fall arbetsanteckningar har använts ska den som ansvarar för journalföring på arbetsplatsen, till exempel arbetsledaren, gå igenom anteckningarna och ta ställning till vilka uppgifter som ska föras in i journalen. Arbetsanteckningar är att anse som arbetsmaterial och ska förstöras när de inte längre är aktuella. Det är dock viktigt att anteckningarna granskas innan de förstörs eftersom de kan innehålla uppgifter som ska tillföras den sociala journalen. Eftersom alla uppgifter som kan vara av betydelse för genomförandet av insatsen bör föras till personakten utan oskäligt dröjsmål är det viktigt att det finns rutiner för hur man ska gå igenom arbetsanteckningarna. Arbetsanteckningar som inte förts in i den sociala journalen eller förstörts inom tre månader betraktas som journalanteckningar. 5. Den sociala journalen I den sociala journalen ska löpande dokumentation göras under genomförandet. Dokumentationen ska vara strukturerad på ett enkelt, tydligt och överskådligt sätt. Det ska vara lätt att hitta sökt information och tydligt var olika uppgifter ska antecknas. Vad som ska dokumenteras i den sociala journalen beror på vilken insats det gäller och omständigheter i det enskilda fallet. Nedan följer en uppräkning av sådan information som dock alltid ska antecknas i den sociala journalen: 7 När den individuella planeringen genomfördes, vilka som deltog samt planerat datum för uppföljning då en ny individuell planering genomförs. Om den enskilde av någon anledning inte har deltagit ska orsaken till det anges. När insatsen eller olika delar av insatsen har påbörjats. När genomförandeplanen har upprättats.

8 Om den enskilde nekat till upprättandet av en genomförandeplan och i så fall den enskildes behov av insatser och hur de ska genomföras. Om det inträffat omständigheter som medfört att insatsen inte har kunnat genomföras som planerat (brukar även benämnas som avsteg från genomförandeplanen). Vad som har kommit fram av betydelse vid kontakter med den enskilde eller andra som har lämnat uppgifter i samband med genomförandet. Om den enskildes situation eller behov har förändrats. Om biståndshandläggaren har kontaktats med anledning av att den enskildes behov har förändrats. När genomförandeplanen följts upp och reviderats. När insatsen avslutats eller ändrats och av vilka skäl. Händelser som är av betydelse för den enskilde. Om den enskilde anser att någon uppgift i dokumentationen är oriktig. Information i samband med hantering av handlingar, anmälningar, fel och brist eller klagomål. Rapportering av lex Sarah. Utöver ovan uppräknade händelser bör det dokumenteras med viss regelbundenhet att insatserna utförs enligt plan. Ett riktmärke här kan vara att skriva att insatserna utförs i enlighet med genomförandeplanen en gång per vecka för de boende, brukare eller kunder som har dagliga insatser och en gång per månad för de boende, brukare eller kunder som har insatser mer sällan. 6. Kontaktböcker hemma hos boende, brukare eller kund I vissa verksamheter förekommer det så kallade kontaktböcker. Syftet med dessa är att förmedla information mellan personal eller mellan personal och anhöriga, när den enskilde inte själv kan föra fram nödvändig information. En kontaktbok förutsätter att den enskilde eller dennes företrädare är införstådd med och har samtyckt till att detta informationsutbyte sker. Kontaktböcker är den enskildes egendom och förvaras därmed hos honom eller henne. Vad som ska förstöras och när så ska ske är upp till den enskilde men han eller hon kan behöva stöd i detta. Den personal som gör denna typ av anteckningar bör särskilt tänka på att material av denna typ är lättillgängligt och inte skyddat mot obehörigas insyn varför det är extra viktigt att anteckningarna görs så att de inte innehåller integritetskänsliga uppgifter. Anteckningar av detta slag kan aldrig ersätta dokumentation i den enskildes personakt. 7. Uppföljning av dokumentation Uppföljning är en viktig del i det systematiska kvalitetsarbetet. Den kan påvisa vad som uppnåtts i relation till satta mål och syftar till att kvalitetssäkra verksamheten. Uppföljning av dokumentation är en del av 8

9 verksamhetens egenkontroll som verksamhetsansvarig ansvarar för. Övergripande uppföljning görs av social- och äldreomsorgsförvaltningen. 8. Avsluta ärende När ett ärende avslutas ska en slutanteckning göras i den sociala journalen där även skälet till att ärendet avslutas ska anges. Utförare i egen regi hanterar genomförandeakten i enlighet med upprättad rutin. Utförare i extern regi skickar genomförandeakten till biståndshandläggare som ansvarar för att skicka vidare till arkiv för gallring och arkivering. 9. Ansvar för den sociala dokumentationen Ansvarsfördelning Biståndshandläggare: Biståndshandläggare ansvarar för att skicka beställning med tillräcklig information och ett tydligt övergripande mål med beviljade insatser. Verksamhetsansvarig eller enhetschef: Verksamhetsansvarig eller enhetschef har det övergripande ansvaret för social dokumentation. I ansvaret ingår att ge personalen de förutsättningar som behövs för god dokumentation, vilket innebär att: omsätta riktlinjerna i rutiner personalen har kunskap om och följer de anvisningar och rutiner som gäller tydliggöra att dokumentationen är en viktig del i arbetet avsätta tid för personalen att dokumentera och läsa dokumentation. Vidare ansvarar verksamhetsansvarig för att alla enskilda har en genomförandeplan och att genomförandeplanen skickas till biståndshandläggare via verksamhetssystemet. Verksamhetsansvarig ansvarar även för att journalanteckningar förs kontinuerligt enligt fastställda lagar och författningar samt fastställda riktlinjer. I verksamhetsansvarigs ansvar ingår att göra egenkontroll eller kvalitetsuppföljning av dokumentationen och att vidta förbättringsåtgärder vid brister i dokumentationen. Kontaktansvarig: Kontaktansvarig ansvarar för att insatserna planeras tillsammans med den enskilde eller dennes närstående. I ansvaret ingår att tillsammans med den enskilde, anhörig eller god man upprätta en genomförandeplan inom tre veckor. Kontaktansvarig ansvarar för att genomförandeplanen hålls aktuell och revideras vid förändringar och att följa upp och utvärdera de uppsatta målen i genomförandeplanen minst en gång per år. Syftet med uppföljningssamtalet är att höra om den enskilde är nöjd med den hjälp eller de insatser denne fått samt vad som uppnåtts i förhållande till satta mål. 9

10 All personal: All personal har en skyldighet att följa genomförandeplanen och arbeta för att de individuella målen uppfylls, genom att följa de rutiner och överenskommelser som finns och dokumentera i den sociala journalen. 10. Begreppsförklaring Arbetsanteckningar Arbetsmaterial som kan föras in i den sociala journalen. Arbetsanteckningar som inte har förts in i den sociala journalen eller förstörts inom tre månader betraktas som journalanteckningar. Beställning Genomförande Genomförandeakt skriftlig sammanställning av de uppgifter som bedöms ha betydelse för ett beslut verkställighet av en beslutad insats den del av personakten som finns hos den som utför insatser Genomförandeplan plan som beskriver hur en beslutad insats praktiskt ska genomföras Handling Handläggning Kontaktansvarige framställning i skrift eller bild samt upptagning som kan läsas, avlyssnas eller på annat sätt uppfattas endast med tekniskt hjälpmedel förfarande som börjar med att ett ärende väcks och efter utredning utmynnar i ett beslut kontaktansvarig ska i så stor utsträckning som möjligt utföra och planera den beviljade hjälpen, kommunicera och informera den enskilde samt fungera som en kontakt och länk till anhöriga. Kontaktmannaskap kontaktmannaskap är ett sätt att organisera arbetet för kontinuitet Social dokumentation Social journal dokumentation enligt socialtjänstlagen den del av en personakt där anteckningar av betydelse för handläggning av ett ärende och genomförande av insatser görs kontinuerligt och i kronologisk ordning 10

11 Referenser Förvaltningslagen (1986:223) Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (1993:387) Offentlighets- och sekretesslag (2009:400) Personuppgiftslag (1998:204) Socialförsäkringsbalken (2010:110) Socialtjänstlagen (2001:453) SOSFS 2006:5 Socialstyrelsen föreskrifter och allmänna råd. (2006). Dokumentation vid handläggning av ärenden och genomförande av insatser enligt SoL, LVU, LVM och LSS. Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (2006). Handläggning och dokumentation inom socialtjänsten. Stockholm: Socialstyrelsen. 11