1. Riktlinjernas bakgrund och syfte

Transkript

1 SAS Sida: 1 (5) 1. Riktlinjernas bakgrund och syfte Det finns en skyldighet att dokumentera genomförandet om individuellt behovsprövade insatser enligt socialtjänstlagen (SoL) och lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Mer specifikt handlar det om dokumentation av insatser i verksamheter som omfattas av: kap. 5 eller 7 kap. 3 första stycket socialtjänstlagen (2001:453), SoL, eller a eller 23 a första stycket lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS. I detta dokument redovisas riktlinjer för hur Socialstyrelsens föreskrifter om social dokumentation ska tillämpas av utförare inom vård och när en person beviljats insatser enligt SoL eller LSS. Riktlinjerna baseras på föreskrifterna i SOSFS 2014:5, 6 kap (om särskilda bestämmelser om dokumentation hos utföraren ) samt Socialstyrelsens handbok "Handläggning och dokumentation inom socialtjänsten (artikelnummer ). Riktlinjerna är anvisningar som ska ge stöd och vägledning utifrån tillhörande rutiner för social dokumentation inom vård- och snämndens ansvarsområde samt verksamheternas egna lokala rutiner för social dokumentation. 2. Vem/vilka ska använda riktlinjerna? Dessa riktlinjer gäller för samtliga utförare inom vård och vid dokumentation av beviljade insatser enligt socialtjänstlagen (SoL) och lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). 3. Beskrivning av riktlinjerna Dokumentationsskyldigheten enligt SoL och LSS gäller alla individuellt behovsprövade stöd-, vård- och behandlingsinsatser. Utföraren har ansvar för att planera hur de beviljade insatserna ska genomföras, genomföra insatserna enligt plan samt följa upp och dokumentera detsamma. Utförarnas sociala dokumentation är relaterad till följande aktiviteter: 1. Ta emot uppdrag 2. Genomföra insatser 3. Följa upp insatser

2 SAS Sida: 2 (5) 4. Avsluta insatser Nedan redovisas de riktlinjer för dokumentation som är kopplade till respektive aktivitet. 3.1 Ta emot uppdrag Utföraren tar emot det skriftliga uppdraget från biståndshandläggaren (SOSFS 2014:5 6 kap. 1 ) där det ska anges: vem uppdraget gäller vilken nämnd som har beslutat om insatsen vad som ingår i uppdraget enligt nämndens beslut vilket eller vilka mål som enligt nämndens beslut gäller för insatsen vilken bedömning nämnden har gjort av den enskildes behov former för uppföljning i det enskilda fallet vilken information som efter en prövning enligt bestämmelserna i offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) 15 kap. 1 SoL eller 29 LSS ska återföras till nämnden i samband med att insatsen avslutas, och namn och kontaktuppgifter till ansvarig handläggare hos nämnden. Handlingarna tillförs då den enskildes personakt samtidigt som uppgifter om tidpunkt för den inkomna handlingen antecknas i personaktens journal. 3.2 Genomföra insatser Dokumentation i genomförandeplan Hur insatserna praktiskt ska genomföras dokumenteras i en genomförandeplan som upprättas hos utföraren, se rutin vid upprättande av genomförandeplan. Genomförandeplanen upprättas med utgångspunkt från den beslutande nämndens uppdrag till utföraren. Av dokumentationen ska det framgå när insatsen påbörjas hos utföraren (SOSFS 2014:5 6 kap 2 ). Insatserna ska vara individuellt anpassade efter den enskildes behov, situation och önskemål och ta hänsyn till den enskildes självbestämmanderätt och integritet (SoL 1 kap. 1 tredje stycket, SoL 5 kap 5 respektive 6 första stycket i LSS). Den enskilde ska ges möjlighet att påverka hur insatsen ska genomföras hos utföraren. Utföraren ska skapa goda förutsättningar för den enskildes medverkan i planeringen och vara lyhörd för synpunkter och önskemål som förs fram av den enskilde själv eller någon annan som har till uppgift att företräda honom eller henne. Av genomförandeplanen ska det bl.a. framgå: vilket eller vilka mål som gäller för insatsen enligt nämndens beslut om insatsen innehåller en eller flera aktiviteter hos utföraren

3 SAS Sida: 3 (5) vilket eller vilka mål som gäller för varje aktivitet vem hos utföraren som ansvarar för genomförande av varje aktivitet när och hur olika aktiviteter ska genomföras hur utföraren ska samverka med nämnden, andra utförare eller andra huvudmän, t.ex. hälso- och sjukvården, skolan eller Arbetsförmedlingen när och hur insatsen som helhet eller olika aktiviteter som ingår i insatsen ska följas upp om den enskilde har deltagit i planeringen och i så fall vilken hänsyn som har tagits till hans eller hennes synpunkter och önskemål vilka andra personer som har deltagit i arbetet med att upprätta genomförandeplanen när planen har fastställts när och hur planen ska följas upp Genomförandeplanen ska tillföras den enskildes personakt så snart planen är upprättad och en kopia på den upprättade genomförandeplanen överlämnas till den enskilde personen eller dennes företrädare. Genomförandeplanen ska även användas som utgångspunkt för fortlöpande anteckningar i journalen och som underlag för uppföljning av insatsen. Genomförandeplanen ska vid behov revideras Journalföring i den enskildes personakt Genomförande och uppföljning av ett beslut om en insats ska dokumenteras fortlöpande i form av journalanteckningar i den enskildes personakt (SOSFS 2014:5, 4 kap. 9 ). Detsamma gäller faktiska omständigheter och händelser av betydelse för genomförandet eller uppföljningen av en insats. Hur ofta uppgifter ska dokumenteras i journalen går inte att säga generellt utan beror både på vilken typ av insats det gäller och på omständigheterna i det enskilda fallet. Av journalen ska det framgå när: 1. åtgärder enligt första stycket har vidtagits och av vem, 2. faktiska omständigheter eller händelser av betydelse har inträffat och 3. en handling av betydelse för genomförandet eller uppföljningen av en insats har kommit in till eller upprättats av den som bedriver verksamhet. I övrigt rekommenderar Socialstyrelsen att journalanteckningar bör vara kortfattade och innehålla tydliga hänvisningar till andra handlingar i personakten. Journalanteckningar som görs i samband med ett möte med den enskilde bör begränsas till uppgifter om vilka som deltagit, vilka frågor som i huvudsak har behandlats och vad mötet har resulterat i. På motsvarande sätt bör journalanteckningar som görs i samband med telefonsamtal och e-meddelanden begränsas till vem som har tagit kontakt, i vilket syfte och vad som i huvudsak har kommit fram.

4 SAS Sida: 4 (5) Skillnad mellan löpande arbetsanteckningar och journalanteckningar Det är viktigt att förstå skillnaden mellan löpande arbetsanteckningar och journalanteckningar. Kravet som ställs i SOSFS 2014:5, 4 kap. 9 understryker betydelsen av att det finns fastställda rutiner för hur man ska handskas med arbetsanteckningar i verksamheter som bedrivs i kommunal regi som omfattas av offentlighetsprincipen. Löpande anteckningar sker regelbundet som ett stöd i det vardagliga arbetet. Anteckningarna sker i syfte att få information om den enskilde för att personalen ska kunna följa upp de åtgärder som vidtas. För att underlätta för personal och ledning kan anteckningar göras direkt i personakten (journalen) genom utarbetade standardiserade mallar till stöd för att dokumentera. Dessa anteckningar är då att jämföra med händelser av betydelse som fortlöpande ska dokumenteras av personalen. 3.3 Följa upp insatser De insatser som planerats i genomförandeplaner ska löpande följas upp och dessa uppföljningar ska dokumenteras (SOSFS 2014:5, 6 kap. 4 ). Det omfattar: 1) Åtgärder som vidtas av utföraren för att följa upp att den enskilde får den beviljade insatsen utförd enligt nämndens beslut och gällande lagstiftningar. 2) Åtgärder som vidtas av utföraren för att följa upp insatsen mot fastställda mål och den planering som har gjorts tillsammans med den enskilde. Av dokumentationen ska även framgå om den enskilde framfört några klagomål till utföraren på genomförandet av insatsen liksom vilka åtgärder som denne i så fall har vidtagit. Dokumentationen av uppföljningar bör omfatta: när och på vilket sätt utföraren har följt upp insatsen om utföraren har använt standardiserade bedömningsmetoder som en del i uppföljningen och iså fall vilken eller vilka hur den enskilde uppfattar genomförandet av insatsen i förhållande till sina behov och önskemål utförarens bedömning av den enskildes situation om några behov av åtgärder har identifierats genom uppföljningen vilka uppgifter som efter prövning enligt bestämmelserna i offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), 15 kap 1 SoL eller 29 LSS har återförts till den beslutande nämnden vid uppföljningen. På vilket sätt och hur ofta insatsen ska följas upp beror på vilken insats det gäller med hänsyn tagen till den enskildes synpunkter och önskemål. Det är därför viktigt att komma överens med den enskilde om när uppföljning ska ske och dokumentera detta i genomförandeplanen. Om utföraren bedömer att insatsen behöver förändras inom ramen för den beslutande nämndens uppdrag kan det innebära en revidering av genomförandeplanen.

5 SAS Sida: 5 (5) Utföraren måste vara lyhörd för hur den enskilde uppfattar genomförandet av insatsen i förhållande till sina behov och önskemål och dokumentera vad som kommer fram vid samtal med den enskilde. Om den enskildes behov av stöd och hjälp förändras under pågående insats är det viktigt att utföraren dokumenterar sina iakttagelser och bedömning av den enskildes aktuella situation. I de fall utföraren bedömer att insatsen behöver utökas eller förändras på så sätt att den beslutande nämnden ska kontaktas ska den enskilde informeras om detta. Vilka åtgärder som vidtagits av utföraren med anledning av gjorda iakttagelser och bedömningar ska dokumenteras och framgå av journalanteckningar. 3.4 Avsluta insatser När en insats avslutas ska det skrivas en slutanteckning i personakten (sociala journalen). Av slutanteckningen ska framgå när och av vilka skäl insatsen har avslutats. 4. Uppföljning av riktlinjerna Dessa riktlinjer ska ses över en gång per år. Socialt ansvarig samordnare (SAS) är ansvarig för översynen och eventuell revidering av dokumentet.