Riktlinjer för social dokumentation inom äldreomsorgsavdelningen

Transkript

1 Omvårdnadsförvaltningen Datum Reviderad Reviderad Riktlinjer för social dokumentation inom äldreomsorgsavdelningen Genomförandeplan Syfte Syftet med en genomförandeplan är att skapa en tydlig struktur för det praktiska genomförandet och uppföljningen av en beslutad insats. Genom planen tydliggörs både för den enskilde och för personalen vad som ska göras, vem som ska göra vad, när och hur. Var ska insatsen dokumenteras/var ska planen upprättas Insatsens genomförande skall av praktiska skäl dokumenteras så nära den enskilde som möjligt. Arbetet med att upprätta en genomförandeplan som gäller insatser enligt Socialtjänstlagen (SoL) förutsätter alltid den enskildes samtycke och medverkan. Avvikelser, dvs om en person inte vill medverka till en genomförandeplan, skall dokumenteras i social journal. Planen upprättas i den verksamhet som genomför insatsen. Genomförandeplan Genomförandeplanen ska färdigställas och justeras snarast när en insats påbörjats. Kontaktpersonen ska tillsammans med den enskilde och eventuellt anhörig/annan person utsedd att företräda den enskilde färdigställa genomförandeplanen. Genomförandeplanens omfattning får avgöras från fall till fall beroende på insatsens karaktär och innehåll. Planens innehåll måste vara relevant i förhållandet till insatserna. Genomförandeplanen är en viktig plattform för genomförandet av den insats som har beslutats. När genomförandeplanen färdigställs handlar det inte om att på nytt ta ställning till vilka behov som ska tillgodoses hos den enskilde utan att konkret beskriva hur beslutet ska genomföras och omsättas i praktisk handling. En väl genomarbetad genomförandeplan är grunden för den sociala dokumentationen. I genomförandeplanen skall alla insatser över dygnet framgå. Genomförandeplanen skall vara väl förankrad med den enskilde och frågan "hur skulle Du vilja ha hjälpen" utifrån biståndsbeslutet skall genomsyra genomförandet. Genomförandeplanen skall vara så utformad att en "ny" personal ska kunna genomföra insatsen med hjälp av planen. Originalet av genomförandeplanen förvaras i dokumentationspärm i personallokalen. Om insatserna avslutas skall originalet av genomförandeplanen till personakten. Kopia av genomförandeplanen ska förvaras i mapp i den enskildes bostad. Undantaget om den enskilde inte vill eller om kontaktperson/omvårdnadspersonal bedömer att det av annan anledning inte är lämpligt. Avvikelse ska dokumenteras.

2 2 (5) Kopia på Genomförandeplanen ska medfölja den enskilde vid flyttning från enheten. Uppföljning, utvärdering, måluppfyllelse av genomförandeplanen görs på avstämningsmötet tillsammans med övriga yrkesprofessioner. Förändringar i genomförandeplanen signeras av kontaktperson/omvårdnadspersonal. Vid förändringar av exempelvis den enskildes hälsostillstånd, skall pågående insatser utvärderas och eventuellt justeras. I vissa situationer, särskilt för svårt sjuka personer, erfordras att justeringar av gällande insatser görs omgående. Vid förändringar ges information muntligt, ny underskrift krävs inte av den enskilde, vilket informeras om vid upprättandet av planen. Innehåll i genomförandeplanen Genomförandeplanen bör med utgångspunkt i ett beslut om en insats och mål för insatsen beskriva hur den praktiskt ska genomföras. Av planen bör det bl.a. framgå: om det ingår flera delar i insatsen och i så fall vilka, vilka mål som gäller för insatsen eller delar av den, när och hur insatsen eller delar av den ska genomföras, på vilket sätt den enskilde har utövat inflytande över planeringen, genom underskrift vilka personer som har deltagit i planeringen, när planen har fastställts, och när och hur planen ska följas upp Målformulering i genomförandeplanen När det gäller mål för hela eller delar av beslutad insats är det viktigt att målen är individuellt utformade och bygger vidare på de mål som redan har fastställts för insatsen under handläggningen av ärendet. (Se insatsplanen från biståndebedömare.) Det är ofta lämpligt att målen i en genomförandeplan har en tydlig koppling till den enskildes vardagssituation och ger uttryck för vad som är önskvärt och realistiskt att uppnå i fråga om den enskildes förmåga att t.ex. klara ett självständigt boende, skapa och upprätthålla sociala kontakter. För att uppnå målen är det viktigt att tillsammans med den enskilde välja metoder som syftar till att lära, träna, stödja eller uppmuntra vissa aktiviteter eller funktioner hos honom eller henne. Oavsett vilka mål det gäller är det viktigt att de är konkreta och formuleras på ett sätt som gör att de kan följas upp. Som exempel på konkreta målformuleringar kan nämnas: Att upprätthålla förmågan att Att delta i Att åter kunna Det är viktigt att planen hålls aktuell och vid behov revideras i samråd med den enskilde. Tillägg och ändringar inom ramen för beslutad insats kan göras direkt i planen förutsatt att det ändå tydligt framgår vad som gäller. Av planen ska det framgå namn och befattning på den person som har gjort en ändring samt när (år, månad, dag) den gjordes. Är det fråga om stora förändringar är det ofta lämpligt att upprätta en ny plan. (Då tillförs den gamla planen till personakten)

3 3 (5) Individuella mål Delar av nedanstående text är hämtad ur boken dokumentera mera med författarnas godkännande. Målen är en viktig del för att planera hur hjälpen ska utformas. De planerade målen talar om vad som ska uppnås med den hjälp som ges. Målen kan vara: Utvecklande (kan en insats göra att den enskilde åter kan göra något som han/hon kunde förut, men inte kunnat en tid) Bevarande (kan insatsen bevara en förmåga) Accepterade (den enskilde måste vara med på målet) Guldkant (vad kan vi göra för den enskilde som ger en guldkant inom ramen för beviljad insats) Målen ska vara: Personliga (individuella, inga standardfraser) Rimliga (vad är möjligt) Tidsbegränsade (sätt ett datum när målet ska följas upp) Uppnåbara (för höga mål skapar omöjligheter) Tydliga (enkla och lättförståeliga) Utgå från de beviljade insatserna (vilket mål har biståndesbedömaren formulerat) Vilka mål som formuleras beror på den enskildes livssituation och de aktuella hjälpbehoven. Hjälpbehoven kan vara: Fysiska Psykiska Existentiella Sociala Det ska tydligt framgå hur målen ska uppnås. Kontaktpersonen ansvarar för att målen följs upp och utvärderas. Utvärderingen av målen ska göras kontinuerligt på avstämningsmötet. Social journal/löpande arbetsanteckningar Genomförandet av ett beslut om en insats ska dokumenteras fortlöpande. Detta görs i en journal (i verksamhetssystem Magna Cura). Journalen förs i den verksamhet som praktiskt genomför insatsen. Vilka uppgifter bör antecknas i journalen? Vilka uppgifter som bör antecknas i journalen beror bl.a. på vilken insats det gäller och omständigheterna i det enskilda fallet. Nedan angivna uppgifter kan dock anses utgöra en minsta gemensam nämnare oavsett vilken typ av insats det gäller. Av journalen bör det bland annat framgå; när insatsen eller olika delar av insatsen har påbörjats,

4 4 (5) när genomförandeplanen har upprättats, på vilket sätt den enskilde har utövat inflytande över det praktiska genomförandet av insatsen, om det har inträffat omständigheter som medfört att insatsen inte har kunnat genomföras som planerat, när genomförandeplanen har följts upp och reviderats, vad som har kommit fram av betydelse vid kontakter med den enskilde eller andra som har lämnat uppgifter i samband med genomförandet, när insatsen har avslutats och av vilka skäl. När det gäller skyldigheten att dokumentera själva genomförandet av en insats är det viktigt att dokumentationen inte bara visar vad som faktiskt görs utan också hur situationen utvecklas för den enskilde. Genomförandeplanen är en viktig utgångspunkt för vad som dokumenteras i journalen. Det är därför viktigt att omständigheter som har medfört att insatsen inte har kunnat genomföras som planerat antecknas i journalen. Orsaken kan tex vara att den enskilde har avböjt hjälp, att han eller hon har vårdats på sjukhus eller varit bortrest under en period. Vad som har kommit fram av betydelse vid samtal med den enskilde och andra vid t.ex. uppföljning av genomförandeplanen bör därför antecknas i journalen. Det gäller både faktiska förändringar och bedömningar av den enskildes funktionsförmåga. Det bör av journalen framgå; vad som har uppnåtts i förhållande till de uppsatta målen för insatsen, om den enskildes behov har förändrats, om klagomål har förts fram mot genomförandet av en beslutad insats och i så fall vilka eventuella åtgärder som vidtagits, Om den enskildes behov förändras är det viktigt att detta dokumenteras. Dokumentationen bör även utvisa om biståndsbedömaren har kontaktats med anledning av att den enskildes behov har förändrats. Löpande arbetsanteckningar Omvårdnadspersonal som deltar i genomförandet av insatser ansvarar för att löpande arbetsanteckningar förs och signeras. Löpande arbetsanteckningar innebär kortfattade och tydliga anteckningar. Anteckningarna ger information kring den enskilde och är till för att berörda parter ska kunna följa upp beslutade insatser, mål och metoder. Anteckningarna skall vara betydelsefulla och kunna sättas i ett sammanhang i den sociala journalen. Enhetschefen går igenom anteckningarna och signerar de uppgifter som ska föras in i journalen. Arbetsanteckningar är att anse som arbetsmaterial och ska förstöras när de inte längre är aktuella. (Anteckningarna förstörs när de blivit införda i den sociala journalen av enhetschefen) Sammanfattning görs 1 gång per månad av enhetschef.

5 5 (5) Exempel på vad som kan antecknas är: När genomförandeplanen färdigställs När insatsernna startas Skillnader från det normala/vanliga Viktiga händelser Minnesanteckningar från samtal med uppgifter som är av betydelse för berörda parters fortsatta arbete Vad man erbjuder den enskilde men som denne för tillfället inte vill vara vara med på eller om den enskilde avböjer insatsen och av vilken orsak insatsen avböjs. Att man ger hjälpen på ett annat sätt än vanligt, tex matar någon som brukar äta själv Besök hos läkare och sjukhusvistelse Ändring av beslutade rutiner Samtal med anhörig, närstående eller god man som gett viktig information för berörda parter Kontakt med sjuksköterksa, tandläkare, hab/rehabiliteringspersonal, enhetschef, biståndshandläggare med flera. Utöver löpande arbetsanteckningar förekommer det också att personalen gör noteringar i s.k. rapportböcker för att informera varandra om dagliga händelser. Det kan t.ex. gälla signaler att någonting som är viktigt att känna till har antecknats i den enskildes journal eller i de löpande arbetsanteckningarna, påminnelser om ett inbokat läkarbesök eller en födelsedagsuppvaktning. Förvaring av dokumentation För en säker, likvärdig och tydlig förvaring av dokumentationen kring den enskilde ska vi använda samma system på alla arbetsplatser i form av: Röda pärmar (dokumentationspärm) Register, en flik med namn för varje person Plastficka med rött papper som skiljer de båda lagrummen SoL och HsL åt under respektive flik. Pärmarna innehåller insatsplan, genomförandeplan, löpande arbetsanteckningar. (Lagrum Sol) Omvårdnadsplaner, rapportblad mm (Lagrum Hsl) Checklista för arbetsmiljö. Pärmarna förvaras inlåsta på arbetsplatsen. OMVÅRDNADSFÖRVALTNINGEN Ann-Sofie Söderberg Isidor Escanellas