Handbok för Social Dokumentation inom Sektor Vård och Omsorg. Valdemarsviks kommun

Transkript

1 Handbok för Social Dokumentation inom Sektor Vård och Omsorg Valdemarsviks kommun

2 Marita Pettersson 2 (11) Inledning Inom vård och omsorg i Valdemarsviks kommun dokumenterar vi idag i personakter och sociala journaler. Vi upprättar genomförandeplaner, arbetsplaner, avvikelser, levnadsberättelser och individuella planer. Handläggare, enhetschefer och omvårdnadspersonal dokumenterar på olika sätt det stöd som ges till våra brukare. Social dokumentation är ett gemensamt namn för all denna dokumentation och man kan enkelt säga att den beskriver hur brukaren får del av beslutade insatser. Varför ska vi dokumentera? Enligt lag finns det en skyldighet att dokumentera insatser inom vård och omsorg. Både Socialtjänstlagen (SoL) och Lagen om stöd och service för vissa funktionshindrade (LSS) kräver att social dokumentation utförs. Handläggning av ärenden som rör enskilda samt genomförande av beslut om stödinsatser, vård och behandling skall dokumenteras. Dokumentation skall utvisa beslut, åtgärder som vidtas i ärendet samt faktiska omständigheter och händelser av betydelse. Handlingar som rör enskildas personliga förhållanden skall förvaras så att obehöriga inte får tillgång till dem (SoL 11 kap 5 samt LSS 21a ) Skyldigheten att dokumentera gäller alla individuellt behovsprövade stöd- vård och behandlingsinsatser, oavsett var brukaren bor eller vem som ger insatsen.

3 Marita Pettersson 3 (11) Social dokumentation ett verktyg för att höja kvaliteten inom vård och omsorg. Den sociala dokumentationen i Valdemarsviks kommun är, utöver vad lagen säger, även ett verktyg för att säkerställa kvaliteten inom vård och omsorg. En gemensam handbok med gemensamma regler, rutiner och etiska värderingar leder till att det som dokumenteras om brukaren blir likartat och håller en hög kvalitet. Oavsett vem som är i tjänst finns allt dokumenterat på samma sätt. Det blir en röd tråd som ger trygghet, garanti och kvalitet både för brukare och för personal inom hela vård och omsorg. All personal inom vård och omsorg ska veta hur, när och varför man utför social dokumentation. Så fort brukaren har en insats beviljad ska vi alltså dokumentera denna insats. SoL och LSS innehåller inga detaljer om hur själva dokumentationen ska gå till. Därför har Socialstyrelsen gett ut föreskrifter, allmänna råd och handböcker som mer detaljerat beskriver hur man ska arbeta med den sociala dokumentationen i verkligheten. Hur, när, vem och vad ska man dokumentera? Den som ansvarar för genomförandet av en beslutad insats ska även dokumentera insatsen. Det är alltså viktigt att de som arbetar inom vård och omsorgen, och som står nära brukaren, dokumenterar vilka insatser den äldre eller handikappade behöver. Hur insatsen praktiskt genomförs i verkligheten, och hur man sedan följer upp att insatsen fungerade som den skulle.

4 Marita Pettersson 4 (11) Dokumentation i Valdemarsviks kommun I Valdemarsviks kommun dokumenterar biståndshandläggare, enhetschefer, områdeschefer, MAS, sjuksköterskor och omvårdnadspersonal inom vård och omsorg i systemet ProCapita. Social dokumentation sker i alla led i ett ärende, från ansökan, utredning och beslut till verkställande, ändringar eller avslut av insatser. Samt sedan de dagliga händelser och avvikelser som sker hos brukaren. Detta gäller alla brukare som har en beslutad insats. Biståndshandläggare Biståndshandläggare startar upp en dokumentation i ProCapita vid anmälan av ett ärende och fortsätter sedan dokumentera i ansökan, utredning och beslut. Alla handlingar som ligger till grund för ett beslut eller ett avslag ska finnas med i personakten. Biståndshandläggare har kontrollansvar att insatser är verkställda och att en insats börjar genomföras. Denna kontroll kan genomföras med hjälp av enhetschefens samt omvårdnadspersonalens dokumentation i ProCapita i Social journal. Vid avslut av ett ärende så ska all skriftlig dokumentation vara samlad i personakten. Detta är biståndshandläggarens ansvar. När en insats är påbörjad dokumenterar biståndshandläggare vid behov i Social Journal.

5 Marita Pettersson 5 (11) Enhetschefer / Områdeschefer o Dokumenterar i Social journal när och på vilket sätt man har verkställt ett beslut om insats. o Dokumenterar i Social journal om brukare avstår från en beslutad insats. o Dokumenterar i Social journal alla ändringar av en insats. o Dokumenterar i Social journal när en verkställd insats avslutas. o Dokumenterar i Social journal när en brukare flyttar från/till en annan enhet. o Dokumenterar löpande händelser vid behov i Social journal. Omvårdnadspersonal o Dokumenterar i Social journal första gången man utför en insats hos brukaren. o Dokumenterar i Social journal löpande händelser och avvikande händelser om brukare. o Kontaktman dokumenterar i Social journal när genomförandeplan upprättas samt uppdateras. o Kontaktman dokumenterar om broschyr för levnadsberättelse delas ut samt om levnadsberättelse upprättas. o Kontaktman dokumenterar när broschyr om social dokumentation delas ut till brukare/anhörig.

6 Marita Pettersson 6 (11) Några grundläggande principer för social dokumentation enligt Socialstyrelsen (4 kap 1-4 < ) Uppgifter ska vara tillräckliga, så att brukaren kan följa hur beslut har fattats och på vilka grunder. Uppgifterna ska vara väsentliga och ändamålsensliga. Det ska bara finnas med uppgifter som har av betydelse för arbetet med brukaren. Uppgifterna ska vara tydliga och ska presenteras tydligt och strukturerat. Uppgifterna ska vara respektfulla. Formuleringar får inte innehålla värdeomdömen som inte har med saken att göra eller vara allmänt nedsättande och kränkande för brukaren.

7 Marita Pettersson 7 (11) Några riktlinjer för social dokumentation i Valdemarsviks kommun o Så långt det går ska inte brukarens namn skrivas ut alls. o Skriv inte ut namn på personal eller kommunens sjuksköterskor. o Externa namn som läkare och kontaktpersoner ska stå utskrivet. o Det ska framgå vem som skrivit dokumentationen och när. o Dokumentera kortfattat, inga långa uppsatser om brukaren. o Skriv om en händelse i taget. o Skriv som du talar. Det ska vara ett rakt tydligt och enkelt språk o Håll dig till fakta och observationer o Skriv bara sådant som du kan stå för. o Använd inte kränkande och nedsättande ord. Undvik ord som är värdeladdade o Skriv på ett sådant sätt som skulle kännas bra om det gällde dig eller någon som står dig nära.

8 Marita Pettersson 8 (11) Genomförandeplan Syftet med en genomförandeplan är att skapa en tydlig struktur för det praktiska genomförandet och uppföljningen av en beslutad insats. Den beskriver i detalj hur de insatser som är beslutade ska genomföras i verkligheten. I genomförandeplanen ska det tydligt och klart stå vad brukaren ska få hjälp med samt hur och när det ska ske. En tydlig och strukturerad genomförandeplan gör att all personal vet vad som ska göras samtidigt som brukaren samt närstående vet vilka insatser man kan förvänta sig. Alla känner sig trygga och det blir lättare att följa upp om något inte har fungerat. Genomförandeplan ska: o Upprättas inom den verksamhet som svarar för det praktiska utförandet o Upprättas mellan kontaktman och brukare (och eventuell närstående) o Alltid vara aktuell och revideras vid ändring av insatser. o Vid ändring ska det alltid framgå namn och befattning på den person som har gjort en ändring, samt datum när ändringen gjordes o Beskriva hur insatsen praktiskt ska genomföras vem, vad, hur, när? o Skrivas under av inblandade intressenter, samt sparas i personakt

9 Marita Pettersson 9 (11) Det ska i genomförandeplanen framgå: o När planen är upprättad och fastställd o Vilka personer som har deltagit i planeringen o På vilket sätt den enskilde har utövat inflytande över planeringen o Vilka mål som gäller för insatsen eller delar av den. Målen ska vara individuella och kunna följas upp. De ska vara kopplade till brukarens vardag och vara realistiska att uppnå. o När och hur planen ska följas upp. När planen upprättas sätts ett uppföljningsdatum tre månader framåt. I en uppföljning av genomförandeplan ska det: o Framgå när planen följts upp och reviderats. o Framgå vad som kommit fram vid uppföljning av genomförandeplanen o Framgå om det har inträffat omständigheter som medfört att insatsen inte har kunnat genomföras o Följas upp vad som uppnåtts i förhållande till uppsatta målen o Framgå om den enskildes behov har förändrats o Framgå om systematiska bedömningsinstrument använts och i så fall vilka o Framgå om den enskilde anser att någon del i dokumentationen är oriktig o Framgå om klagomål har framfört mot genomförandet av beslutad insats och eventuella åtgärder

10 Marita Pettersson 10 (11) Sekretess och säkerhet All personal inom vård och omsorg har tystnadsplikt när det gäller personliga uppgifter om en brukare. Den sociala dokumentationen omfattas alltså av sekretess. För att kunna utföra sitt arbete på ett bra sätt har varje personal behörighet att läsa och dokumentera i ProCapita om de brukare som man arbetar med. Dokumentationen i ProCapita blir säkrare om alla personal: o Ser till att man alltid skriver i rätt verkställighet på brukaren i ProCapita o Alltid signerar direkt när man har skrivit klart sin dokumentation o Alltid loggar ut direkt när man har skrivit klart din dokumentation, så att inte någon annan kan läsa och skriva på din behörighet o Om möjligt lägger upp en lista på Mina Personer, d.v.s. de brukare man arbetar med, och sedan söka fram dokumentation genom att använda kriteriet Texter för mina personer. Förvara pappersdokumentation Enligt lag måste handlingar förvaras på ett sådant sätt att obehöriga inte får tillgång till dem. o Det är viktigt att all pappersdokumentation om brukare, exempelvis underskrivna genomförandeplaner eller avvikelserapporter, förvaras i låsbara utrymmen. o Tänk på att anteckningar om brukare som kan vara integritetskänsliga inte sätts upp på anslagstavlor i personalens lokaler eller andra utrymmen.

11 Marita Pettersson 11 (11) Loggning Varje månad tar Systemansvarig för ProCapita ut loggfiler på slumpvist utvalda brukare som har en insats i ProCapita. Varje enhetschef kontrollerar att de som varit inne och läst eller dokumenterat på person har haft orsak till att göra detta. Behörighet att läsa Brukaren har rätt att läsa den sociala dokumentation som skriv om honom/henne. Om brukare eller en anhörig begär att få läsa den sociala dokumentation så är det ALLTID Enhetschefen som beslutar om handlingar ska lämnas ut eller inte. Ibland vill andra läsa det som står skrivet om en brukare. Till exempel kan personal inom sjukvården behöva veta vilka sociala insatser brukaren får av kommunen. Ingen social dokumentation får lämnas ut till annan utan att brukaren har gett muntligt eller skriftligt godkännande för detta. Det är ALLTID enhetschefen som beslutar om handlingar ska lämnas ut eller inte.

12