Lathund för dokumentation i Treserva

Transkript

1 RUTIN 1(12) VON 2015/12, nr Socialförvaltningen Socialförvaltningens stab Iréne Eklöf, Medicinskt ansvarig sjuksköterska Lathund för dokumentation i Treserva Det här dokumentet ersätter tidigare lathundar om dokumentation i patientjournalen (vårdåtagande, vårdplaner, delegering, avvikelser, kontaktuppgifter och elrullstolar). Dokumentet ersätter också lathund om sekretess/samtycke i Treserva SN 2014/25, Patientjournalen 1.1 Vårdåtagande, ordinärt och särskilt boende 1.2 Vårdplaner 1.3 Samtycke/sekretess 1.4 Överkänslighet 1.5 Kontaktuppgifter närstående 1.6 Dokumentera i journal, sök journal och avsluta journal 1.7 Avgift elrullstol och dubbel manuell rullstol 1.8 Ändra ansvarig HSL-personal och organisation 1.9 Skriva och hitta intyg 2. Avvikelsehantering 2.1 Registrera avvikelse 2.2 Analysera avvikelse 2.3 Avsluta avvikelse 3. Delegering 3.1 Ny delegering 3.2 Förlänga/ompröva delegering 4. Ytterligare hjälp och vägledning 4.1 Hälso-och sjukvårdens riktlinjer och rutiner 4.2 Hjälpfunktionen i programmet. 4.3 Treservas handböcker

2 RUTIN 2(12) 1. Patientjournalen 1.1 Vårdåtagande, ny patient i ordinärt boende och särskilt boende Välj fliken arkiv Välj nytt Välj ärende/vårdåtagande Steg 1, Skapa nytt vårdåtagande, grunduppgifter Välj ärendetyp Välj organisation Välj ansvarig Lägg till patient Klicka nästa Steg 2, Övriga uppgifter Klicka nästa Steg 3, Beslut: välj HSL sjuksköterska, arbetsterapeut eller sjukgymnast. Välj ansvarig Klicka på slutför Spara Stäng Patienter i ordinärt boende debiteras för hemsjukvården, vad gäller sjuksköterskeinsatser, förutom patienter med insatser från socialpsykiatrin. För att det ska fungera måste åtgärden HSL-insats väljas och fördelas. Välj åtgärden HSL-insats Börja på skrivbordet och sök rätt på patienten genom kikaren i menyraden. Klicka på plus framför namnet Klicka på plus, mapp beslut Markera klubba beslut HSL SSK Dubbelklicka på klubba Tryck på ny åtgärd Välj åtgärden HSL-insats Spara Stäng

3 RUTIN 3(12) Fördela åtgärden HSL-insats Öppna upp journalen Klicka på ikonen fördela åtgärd längst upp Välj vårdåtagande HSL sjuksköterska Beslut kommer automatiskt Markera åtgärden HSL-insats Välj utförare Fyll i gäller från och med datum Spara Skicka meddelande till ansvarig för fakturor äldreomsorgen, när patienten avslutas. Stäng 1.2 Vårdplaner Sjuksköterskan, arbetsterapeuten och sjukgymnasten dokumenterar relevant information om patientens bakgrund (anamnes, allmänna uppgifter) och status. Utifrån de problem som dokumenteras i status görs vårdplaner, i samråd med patienten, där så är möjligt. En vårdplan kan omfatta både åtgärder som sjuksköterskan, arbetsterapeuten eller sjukgymnasten utför själv och åtgärder som skickas till omsorgspersonalen att utföra. Gör så här: Beskriv problemet i status ex) nutrition kan inte få i sig tillräckligt med mat och dryck. Högerklicka på sökordet nutrition, välj vårdplan (ny). En ny bild visar sig, vårdplan. Fyll i plantitel ex) Otillräckligt intag av mat och dryck, klicka på skapa plan. Gå ner till rullisten under plan, sökord, och välj problem, markera det och beskriv problemet i rutan nedanför i fri text. Klicka på lägg till. Välj nu mål i rullisten, markera, skriv i rutan nedanför och klicka på lägg till.

4 RUTIN 4(12) Nu kommer alla åtgärderna upp i rullisten. Välj en åtgärd, markera, skriv i rutan nedanför och klicka på lägg till. Flera sökord kan väljas. När du är klar så klicka på spara. Skicka till vårdplanen och åtgärden till utföraren (omsorgspersonalen inkl. enhetschefen/motsvarande) Markera den åtgärd du vill skicka. Fyll i utförare och utförarenhet. Ange från vilket datum åtgärden ska gälla. Klicka på spara. Nu kommer en ruta upp som frågar om du vill skicka ett meddelande till berörda personer, svara ja eller nej. Skicka meddelande till berörda personer Välj ja och skicka meddelande till berörda personer efter överenskommelse med enhetschef. Välj personer utifrån lista i meddelandefunktionen och/eller skapa grupp. Beskriv vid behov mer i meddelandet och hänvisa till vårdplanen Åtgärder som sjuksköterskan, arbetsterapeuten eller sjukgymnasten utför själv Markera åtgärden Fyll i utförare (HSL/SSK, HSL/AT, HSL/SG eller HSL SSK Grannvård). Ange från vilket datum åtgärden gäller. Klicka på spara. Uppföljning och utvärdering av åtgärder som sjuksköterskan, arbetsterapeuten eller sjukgymnasten utför själv Vid utförda åtgärder med oförändrat innehåll, exempel dosettdelning, så kan det dokumenteras som utförd åtgärd - markera åtgärden i planen, högerklicka och välj utförd åtgärd. För uppföljning av åtgärder, exempel förebyggande av trycksår, så väljs åtgärden utvärdering och en beskrivning görs. För att lägga till en åtgärd i befintlig vårdplan Markera mål i planen (stora avlånga rutan mitt på).

5 RUTIN 5(12) Välj en eller flera åtgärder och gör som ovan om du vill skicka dem. För att återkalla en fördelad åtgärd Markera åtgärden Sätt kryss i rutan för att återkalla; välj dagens datum eller annat senare. Klicka på spara. För att avsluta en fördelad åtgärd Åtgärden måste först vara återkallad. Markera åtgärden. Sätt kryss i rutan för att avsluta åtgärd; välj dagens datum eller annat senare. Avsluta en vårdplan För att avsluta en vårdplan måste först åtgärderna vara återkallade och avslutade. Klicka på planen i sökordsträdet. Bilden vårdplan visas. Klicka på avsluta plan. Flytta vårdplaner mellan olika utförare Det kan bli aktuellt exempelvis då en patient i ordinärt boende med pågående vårdplan om läkemedelshantering får beslut om avlastning på en kortidsplats. Ändra organisationen genom att gå in på vårdåtagandet och klicka på rutan ändra. Ange organisation och ansvarig där patienten befinner sig. Gå sedan till vårdplanen. Markera åtgärden, högerklicka och välj utförare, utförarenhet och verksamhet. Utförare är alltid HSL-enheten. Spara sedan och stäng. 1.3 Sekretess/samtycke I den nuvarande versionen av Treserva finns en förändring som gäller registrering av samtycke. Tidigare gjordes registreringen under sökordet samtycke i trädet. De samtycken som är registrerade där finns kvar, men det går inte att lägga till nya. Det enda som går att göra är att avsluta samtycket.

6 RUTIN 6(12) Ny funktion för sekretess/samtycke Till den nya funktionen för samtycke har man lagt till sekretess. Orsaken är att det främst är sekretesslagstiftningen som styr samtycke till att andra tar del av information som är skyddad av sekretesslagstiftiningen. Med samtycke menas här att samtycke till vård och behandling. Vi använder funktionen sekretess här. Gör så här I menyraden finns en ikon med två händer klicka där. Klicka på knappen sekretess Välj uppgift i rullisten, exempel information om mitt hälsotillstånd får ges till alla närstående. Välj bestämmelse, välj där samtycke Det finns möjlighet att ange begränsningar Det finns också möjlighet att ange beslutsunderlag. Under övrigt kan anges att patienten har nedsatt beslutsförmåga, men att professionen bedömer att patienten skulle ha delat med sig av information om han/hon kunnat fatta beslut själv. Enligt rutinen för inhämtande av samtycke vid direktåtkomst vid sammanhållen journalföring så är samtycket tidsbegränsat och kan gälla högst ett år. Avsluta det samtycke som finns registrerat under sökordet samtycke i trädet och för in det under den nya ikonen vid tillfälle, senast inom 1 år. 1.4 Överkänslighet Välj sökordet överkänslighet i trädet, under anamnes. Börja med att klicka på rutan töm längst ner på sidan. Dokumentera sedan överkänslighet, komplettera eventuellt med utförligare notering. 1.5 Kontaktuppgifter; patient, närstående och referenspersoner (ansvarig sjuksköterska, läkare med flera) Kontaktuppgifter patient Sök rätt på patienten på skrivbordet med hjälp avkikaren. Markera vald yrkeskategori. Till höger syns nu olika personuppgifter. Klicka på rubriken ingående person i menyraden. Markera en uppgift och klicka i rutan välj. Personuppgifterna kommer nu fram, markera och välj ändra.

7 RUTIN 7(12) Kontaktuppgifter närstående och referenspersoner Sök rätt på patienten på skrivbordet med hjälp avkikaren. Markera vald yrkeskategori. Till höger syns nu olika personuppgifter. Klicka på rubriken referenspersoner i menyraden. Markera en uppgift och klicka på välj. Nu visas en bild men olika flikar i menyraden. Lägg till/ändra uppgifter om närstående och referenspersoner, exempel ansvarig sjuksköterska, arbetsterapeut. Dessa kontaktuppgifter om patient, närstående och referenspersoner syns också från webben för utförarpersonalen. De kan också lägga till och ändra kontaktuppgifterna. Uppgifterna finns också med på personkortet. 1.6 Dokumentera, sök i journalen samt avsluta journal Öppna befintlig journal Klicka på kikaren på skrivbordet och fyll i namn eller personnummer, sök. Namnet på patienten kommer upp under sökresultat till vänster. Dubbelklicka på den yrkeskategori du tillhör. Klicka sedan på rutan patientjournal i den bild som kommer fram. Alternativt; markera den yrkeskategori du tillhör och välj hjärtsymbolen i menyraden som kommer du också till patientjournalen. För att få en helhetsbild innan man börjar skriva kan man klicka på ikonerna i menyraden. Den sjunde från vänster visa aktuell journal och den åttonde från vänster öppna/stäng träd. För att hitta vårdplaner i journalen, klicka på kikaren i menyraden. Söka journalanteckningar för viss tid Gå till rubriken Genvägar i menyraden. Välj där patientjournal och klicka på sök. I den bilden som kommer upp anger du mellan vilka datum du vill läsa. Ange också vilken verksamhetsroll du har, exempel sjuksköterska, och vilken organisatorisk enhet du vill läsa på. Observera att du måste välja sjuksköterska och exempelvis HSL Dalängen, inte Dalängen blå eller grön. För sjukgymnaster och arbetsterapeuter

8 RUTIN 8(12) måste förkortningen HSL SG/AT finnas med före namn på organisatorisk enhet. Avsluta journal Avsluta vårdplaner och åtgärder, se lathund för det. Om det finns utfärdade intyg, skrivskydda dem.?? Avsluta eventuella avgifter, elrullstol med flera. Gå till vårdåtagandet, dubbelklicka på vald yrkeskategori då du sökt fram patienten på skrivbordet. Klicka på avsluta vårdåtagande. Klicka på avslutningsorsak, välj i rullisten och avsluta vårdåtagandet. 1.7 Avgift elrullstol och dubbel manuell rullstol Sök rätt på patienten via kikaren. Dubbelklicka på Beslut svart text under gula mappen och välj ny åtgärd. I rullisten åtgärdstyp markera uthyrning elrullstol/dubbel manuell rullstol Spara/Spara/Stäng Gå in i patientjournalen Klicka på fjärde ikonen från höger Fördela åtgärder. Vårdåtagande arbetsterapeut eller sjukgymnast Markera åtgärden och välj utförare. Markera och fyll i datum, gäller från och med. Spara/Stäng Avsluta avgift för elrullstol/dubbel manuell rullstol Gå in i beslut och dubbelklicka på uthyrning av elrullstol/dubbel manuell rullstol. Avslutsuppgifter.

9 RUTIN 9(12) Tidsbegränsning/Avslutsdatum samt spara. 1.8 Ändra ansvarig HSL-personal och organisation Sök rätt på patienten med hjälp av kikaren på skrivbordet. Klicka på + framför namnet. Dubbelklicka på vald yrkeskategori. Bild Vårdåtagande kommer upp. Klicka i rutan ändra till höger. Bild Ändra i vårdåtagande kommer upp. Klicka i rutan ändra. Ange ändringsdatum, ändrad organisation och ändrad ansvarig HSL-personal. Klicka spara/stäng 1.9 Skriva och hitta intyg Sök rätt på personen med kikaren, markera vald yrkeskategori, dubbelklicka och välj sedan patientjournal. Klicka på ikonen documenta i menyraden (sjätte från höger). Välj det intyg du vill skriva, klicka på okej. Det tar en stund. Tryck bort lilla rutan fraser på krysset. Klicka på word-dokumentet i nedre ikonfältet och fyll i mallen. Intyg kan sedan hittas under ikonen dokumentsammanställning intill ikonen documenta. 2 Avvikelser 2.1 Registrera avvikelse Den personal som upptäcker en avvikelse ska registrera den i Treserva. Sök rätt på patienten med hjälp av kikaren på skrivbordet. Markera vald yrkeskategori. Gå till rubriken genvägar i menyraden och välj avvikelser, registrera med person eller registrera utan person.

10 RUTIN 10(12) Beskriv händelsen så noggrant som möjligt. Föreslå gärna åtgärder för att förhindra att det händer igen. 2.2 Analysera avvikelse Gå till rubriken genvägar i menyraden och välj avvikelser, analysera. Sök avvikelser under viss tid för aktuellt område. Registrerade avvikelser kommer då upp på nedre delen. Dubbelklicka på en avvikelse, en ny bild kommer fram som heter avvikelsehantering. Det finns fem flikar mitt på bilden; bedömning, åtgärder, skada, läkemedel, anmälan/delgivning. Först görs en bedömning under relevant flik, sedan går man tillbaka till denna bild. Fliken åtgärder Gå in och välj åtgärd. Fyll i datum för åtgärden och för uppföljning. Välj verkställighet. Spara. För att närmare beskriva åtgärden, markera den och klicka på ny. Fönstret åtgärdsanteckning öppnas där du kan skriva i fri text. Fliken skada Fyll i om avvikelsen orsakat skada och vilken kroppsdel. Fliken läkemedel Fyll i vilket läkemedel och dos vid avvikelser som rör insulin, waran och narkotikaklassade läkemedel. Fliken anmälan/delgivning För medicinskt ansvarig sjuksköterska att notera anmälan till inspektionen för vård och omsorg samt andra myndigheter. 2.3 Avsluta avvikelsen Alla avvikelser behandlas på avvikelsemöten som ansvarig enhetschef leder. Händelsen diskuteras och eventuella ytterligare åtgärder registreras. Följande ska bedömas och fyllas i innan avvikelsen kan avslutas: Lagrum Aktivitet Vårdkedjebrist Allvarlighetsgrad Konsekvens Avvikelseorsak

11 RUTIN 11(12) Sannolikhet Om information getts till vårdtagare eller närstående Enhetschefen ansvarar för att ovan fylls i, efter diskussion med övriga yrkeskategorier i gruppen. När det är gjort avslutas avvikelsen. 3 Delegering 3.1 Ny delegering Gå in under rubriken genvägar i menyraden på skrivbordet och välj delegering. Sök personal utan delegering, markera i ringen. Ange utförarenhet och namn eller personnummer på den du vill delegera. Markera den person du vill delegera och klicka på ny. Kolla att ditt namn som ansvarig sjuksköterska står i rutan delegeras av. Klicka på ny arbetsuppgift. Markera den hälso- och sjukvårdsuppgift du vill delegera. För vissa uppgifter syns en förklaringstext i rutan till höger. Där anges också om uppgiften är patientbunden. Klicka på pilen så förs uppgiften över till mittenrutan. Välj de icke patientbundna uppgifterna först, klicka på lägg till. Ta sedan de patientbundna och för över. Ange utförarenhet. Ange personnummer fördelegering av patientbunden uppgift. Klicka på lägg till och sedan spara. Nu kommer det upp en ruta som säger att ett meddelande har skickats till uppgiftsmottagaren och en fråga om du vill skicka meddelande till fler personer. Mottagaren får meddeandet i genomförandewebben, kan öppna och signera delegeringen elektroniskt. Status för delegeringen ändras då automatiskt till Accepterad = J (ja). Du som delegerat får också ett meddelande om att personen har signerat delegeringen. 3.2 Förlänga/ändra delegering Gå in under rubriken genvägar i menyraden på skrivbordet och välj delegering.

12 RUTIN 12(12) Sök personal med delegering, markera i ringen. Ange utförarenhet och namn eller personnummer på den du vill delegera. Eller sök på gällande delegeringar i rutan till höger och ange utförarenhet. Markera den person du vill förlänga eller ändra delegering på och klicka på ny. Kolla att ditt namn som ansvarig sjuksköterska står i rutan delegeras av. Klicka på kopiera, fönstret kopiera delegering visas. Markera en uppgift i listan och klicka på kopiera. Följande meddelande visas Tidigare delegering kopierad. Du kan nu redigera uppgifterna innan du sparar. Klicka på okej och du kan nu redigera uppgifterna i delegeringen. Ange delegatör och klicka på spara. 4. Ytterligare hjälp och vägledning 4.1 Hälso- och sjukvårdens riktlinjer De lathundar som beskrivits i dokumentet innehåller grundläggande uppgifter om hur man klickar (navigerar) sig fram i Treserva. För mer information om kunskap om vad som ska utföras och dokumenteras hänvisas till hälsooch sjukvårdens riktlinjer i kommunen som finns går att läsa på följande länk M:\Hälso och Sjukvård. 4.2 Hjälpfunktionen i Treserva På skrivbordet i Treserva så finns ordet hjälp med i menyraden högst upp. Gå in där och välj Treserva hjälp. Du kan då söka på olika delar i Treserva och få vägledning. Under ordet hjälp i menyraden går det också att välja ugglan. Där finns en del tips och råd samt länkar och riktlinjer för alla verksamheter samlade. Den är inte helt uppdaterad i dagsläget, information om hälso- och sjukvårdens riktlinjer och rutiner hittas säkrast på länken i stycket ovan. 4.3 Treservas handböcker Företaget som äger Treserva, CGI, ger ut handböcker för de olika områdena. De uppdateras då det sker förändringar i Treserva. Systemförvaltaren lägger ut handböckerna, klicka på följande länk för att läsa M:\Soc\Treserva Handböcker.