Poliklinisk anteckning

Transkript

1 Polikliniska anteckningar skrivs på icke inneliggande patienter som kommer på besök till läkare, barnmorska på förlossningen, kurator, sjukgymnast eller psykolog. Barnmorksekontroll på MVC registreras via MHV 2, se kapitel M 2. Öppna pol-anteckning Sök fram patienten i journalarkivet, markera och öppna Journal/Dagant. Välj Pol-ant uppe till vänster i bilden. Snabbkommando: ctrl 6. Sekreterare som skriver diktat loggar in som sig själv och ändrar sedan undersökare i inmatningsbilden. Besökstyp Du tillfrågas om Akut eller Planerad undersökning. Klicka på adekvat knapp. ID-kontroll Obligatorisk uppgift som visas i journaltext. Sidan 1

2 Graviditetsdiagnoser De eventuella diagnoser som satts tidigare under graviditeten visas här. Gör som det står i fönstret; kryssa för dem som fortfarande är aktuella. Besöksorsak Bilden ovan visas på alla ställen i journalen där du ska ange besöksorsak, indikation, åtgärd eller diagnos. Den består av rubriker med listor under. Klicka på lämplig/trolig rubrik och leta i listan som visas i fältet längst ner. Lång lista får rullist. Klicka för lämpligt alternativ. Diagnoslistan finns beskriven i kapitel D 2. Sidan 2

3 Inmatningsbild Överst personuppgifter. Datum och tid för besöket kan vb ändras. I journaltexten står sedan dokumentationsdatum och utskriftsdatum. Sekreterare som skriver åt doktor klickar i fältet Undersökare och anger där läkarnamn. Av den sparade texten framgår vem som skrivit åt vem. Det går att skapa olika typer av text beroende på vad som ska dokumenteras. Kurator och sjukgymnast skriver lämpligen fri text direkt i det från början tomma textfältet. För att få in rubriker och statusuppgifter följer du instruktionerna nedan. Sidan 3

4 Anamnes För att få rubriken anamnes klickar du på den knappen och skriver sedan i fri text. Status mor För att statusuppgifter ska sparas på rätt sätt i journalens register måste du bokföra dem i respektive fält. Då du fyllt i en uppgift och tabbar vidare skapas en textrad under rubriken Status mor. Fyll i de uppgifter som är relevanta för besöket. Eventuella ändringar i statusfälten medför också ändringar i texten. Det går bra att skriva fri text efter varje statusrad. Observera dock att du INTE får använda returtangenten ("byt rad-tangenten") bland statusuppgifterna. Det spolierar journalens möjligheter att hålla reda på allt som bokförs. Det går däremot bra att låta programmet själv byta rad då kompletterande text skrivs. Som vanligt finns det flervalslistor att välja ur i många av statusfälten, för beskrivning se kapitel M2. Sidan 4

5 Utökat status Om du är doktor och skriver själv eller då sekreterare skriver diktat och vill ha med andra statusrubriker än de som finns förvalda måste de läggas sist i texten. Skriv ÖVRiGT som rubrik och skriv sedan underrubriker. Övrigt-rubriken flyttas nedåt efterhand du fyller på med andra statusuppgifter. Det här gör att möjligheten att ändra inte störs. Sidan 5

6 Status barn Fosterstatus med möjlighet att bokföra fosterläge, flj, ffd och fosterrörelser. Paperad fostervikt och viktdeviation kommer från SF-måttet under Status mor och fylls inte i här, se kapitel M 2 Barnmorskekontroll. Status mor & barn färdigt OBS! För att kunna fortsätta med fri text måste du få programmet att förstå att statusuppgifterna är färdigbokförda genom att sätta en ny rubrik innan du skriver. Om du inte gör det kommer texten att försvinna om du väljer att enbart spara stusuppgifterna på MHV 2. Välj Åtgärder eller Bm-ktrl-VIPS om du är barnmorska som skriver pol-anteckning, se kapitel M 2. Sidan 6

7 Åtgärder Fliken Åtgärder ger denna rubrik, fyll på med fri text. Det går också att skriva: Sjukintyg Kapitel M 6 Konsultremiss Kapitel M 5 Amniocentesremiss Sjukgymnastremiss Recept Kapitel M7 Samtliga knappar leder direkt in till respektive journalfunktion och det skapas automatiskt journaltext om vad som är gjort. Varje remiss innehåller en liten sammanfattande journaltext som vb kompletteras. Avsluta pol-anteckning Då pol-anteckningen är färdig måste du återgå till sidan 1 genom knappen längst ner. Sidan 7

8 Diagnoser Den besöksorsak du angivit står som diagnos. Komplettera vb med ytterligare diagnoser: Klicka i den vita diagnosrutan och välj i den översikt som visas på samma sätt som vid Indikation till besök. Eller; skriv diagnosnumret direkt i nummerfältet och tabba så kommer texten på plats. För att ta bort en felaktig diagnos markerar du diagnosnumret och tar bort det. När du sedan tabbar eller går vidare försvinner även texten. Färdig? Klicka OK längst ner i bilden. Välj om du vill ha med registrerade statusuppgifter i den slutliga journaltexten eller enbart på MVH 2. Sidan 8

9 Redigera journaltext Slutgiltiga texten för redigering. Komplettera eller ändra vb. Spara sedan i journal. Rätta uppgifter i sparad pol-anteckning Om du i efterhand upptäcker felaktigheter och vill rätta dessa har du som vanligt möjlighet att göra det i 12 timmer med egen kod. Observera att du både måste rätta i texten och i statusraden på MHV 2 om uppgifterna finns på båda ställena. Text rättar du via Ändra-knappen i den löpande journaltexten, se kapitlet F 3, Daganteckning. Statusuppgifter ändras via MHV 2, se M 2, barnmorkekontroll. Sidan 9