Sekretess Journal och dokumenterade personuppgifter skall hanteras och förvaras så att obehöriga inte får tillgång till dem.

Transkript

1 Antaget i socialnämnden Sn 46 Charlotte Carlsson leg. sjuksköterska med särskilt medcinskt ansvar Riktlinje för dokumentation inom Socialförvaltningens hälso- och sjukvård i Klippans kommun. Denna riktlinje är framtagen tillsammans med flertalet av medicinskt ansvariga sjuksköterskor i nordvästra Skåne. Riktlinjen grundas på SFS 1980:100 Sekretesslagen FYHS 1998:1513 Förordning om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. LYHS 1998:531 Lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område SOSFS 2008:14 SoS föreskrifter om informationshantering och journalföring i hälso-och sjukvården SOSFS 2008:355 Patientdatalagen Sekretess Journal och dokumenterade personuppgifter skall hanteras och förvaras så att obehöriga inte får tillgång till dem. Vårdtagarens samtycke. Vårdtagarens samtycke måste inhämtas innan journalkopia får lämnas till annan vårdgivare. De olika vårdgivarnas datajournalsystem möjliggör i dagsläget inte direktåtkomst till journal hos annan vårdgivare enl. patientdatalagens intention. Vårdtagare skall då detta blir möjligt kunna spärra sin journal för åtkomst. Dokumentationens syfte Syftet med dokumentation i journal är att säkerställa en god och säker vård. Journalen skall vara en informationskälla för patienten/vårdtagaren, utgöra en grund för uppföljning och utveckling av verksamheten samt tillgodose tillsyn och rättsliga krav. Den skall också tillgodose uppgiftsskyldighet enligt lag och vara stöd för forskning. Spårbarheten är viktig. Hela processen i behandling och vårdkedja skall kunna följas av vårdtagaren. Allmänt Vid vård av vårdtagare inom kommunal hälso- och sjukvård skall hälso- och sjukvårdsjournal (HSL-journal) föras i en därför avsedd individuell journal. Journalen skall vara skriven på svenska språket, vara tydligt utformad och lätt att förstå för vårdtagaren. I HSL-journalen ingår omvårdnadsjournal som förs av sjuksköterska och övrig personal som utför hälso-och sjukvårdsuppgifter samt rehabjournal som förs av arbetsterapeut och sjukgymnast. Journalen innehåller allmän/specifik omvårdnad och rehabiliterande/habiliterande insatser Journaldokumentation skall vara lika oavsett boendeform. Den kommunala hälso- och sjukvårdsjournalen följer vårdtagaren mellan olika boendeformer i kommunen, oavsett om vården bedrivs inom särskilt boende, korttidsvård eller i det ordinära boendet. Journalhandlingar ska hållas samlade och tillgängliga för all behörig personal. Behörig personal är de som är direkt involverade i vården. Vårdpersonal som på uppmaning av leg. personal, dokumenterar eller lämnar uppgifter ur journalen, biträder journalskyldig personal och är då hälso- och sjukvårdspersonal. 1

2 2

3 Sekretess sid. 1 Innehållsförteckning Vårdtagarens samtycke sid. 1. Dokumentationens syfte sid.1 Allmänt sid.1 Innehåll sid Journalföring enligt patientjournallagen sid :1 Allmänt 1:2 Syfte 1:3 Dokumentationsskyldighet 1:4 Journalens innehåll 1:5 Tillvägagångssätt 2. Vårdtagarens rätt att ta del av sin journal sid Utlämnande av Omvårdnads/Rehabjournal sid Telefonrådgivning sid Förvaring, hantering och arkivering av journal på papper sid.6-7 5:1 Förvaring 5:2 Hantering och förvaring 5:3 Arkivering 3

4 1. Journalföring enligt patientjournallagen 1:1 Allmänt Dokumentationen ska vara utformad så att det utan risk för missförstånd klart och tydligt framgår vilken bedömning, analys, planering, genomförande och utvärdering som leg. personal utfört och annan för vården relevant information. Om en vårdtagare anser att en uppgift i patienjournalen är oriktig eller missvisande ska detta antecknas i journalen. 1:2 Syfte Journalen ska vara ett stöd för den eller de personer som svarar för vårdtagarens behandling så att hon/han kan få en god och säker vård. Den skall utgöra underlag för bedömning av åtgärder som ska vidtas av dem som inte tidigare träffat vårdtagaren t ex sjuksköterska eller jourhavande läkare Journalen skall vara ett stöd i uppföljning och utvärdering av vården och utgöra ett underlagsmaterial vid tillsyn och kontroll. Ge vårdtagaren insyn i den vård och behandling som hon/han erhållit. 1:3 Dokumentationsskyldighet Den som har legitimation för sitt yrke enligt lagen om yrkesverksamhet inom hälso-och sjukvårdens område (LYHS) har skyldighet att föra journal. Journal skall föras under pågående vårdtillfälle. Övrig vårdpersonal som utför hälso- och sjukvårdsuppgift ska dokumentera i journalen. När vårdtillfället avslutas dokumenteras detta i journalen. 1:4 Dokumentationsskyldighet vid konsultuppdrag, handledning och uppsökande verksamhet för legitimerad personal Utgångspunkten enligt Hälso-och sjukvårdslagen (HSL) är att legitimerad personal alltid är dokumentationsskyldig. Undantag gäller när legitimerad personal ger generella råd till vårdtagare t. ex vid uppsökande verksamhet eller fungerar som rådgivande konsult till personal, utan att gå in i individuella patientärenden. I dessa fall krävs ingen dokumentation. Dokumentationsskyldigheten träder in när legitimerad personal har som uppdrag att ge generella råd men i mötet med vårdtagaren ger individuella råd, hänvisar till fortsatt vård, eller till annan vårdgivare. Den legitimerade personalen avgör när dessa råd eller hänvisningar kan vara av sådan betydelse för vårdtagaren att spårbarheten kan vara viktig vid senare tillfälle under vårdprocessen. Vid dessa tillfällen skall råden eller hänvisningen dokumenteras i patientjournalen. 1:5 Journalens innehåll Journalen skall innehålla följande uppgifter: Vårdtagarens namn och personnummer I pappersform; Ordinationshandling för läkemedel Signeringslistor Annan för vården relevant information ev. röntgensvar, epikris, information från annan vårdgivare, kopia från läkarjournal I Viva (även i pappersform i äldre journaler); Åtagandebladet; Hälsoproblem med diagnos Enhetens namn ev. Hälso-och sjukvårdsinsatser ev. rehabinsatser ansvarig; enhetschef, 4

5 medansvarig; rehabpersonal ansvarig läkare omvårdnadsansvarig sjuksköterska (OAS) kontaktperson, insatser; HSL, rehab, särskilt boende ev. restriktioner (Här dokumenteras observandum t. ex. frihetsbegränsande åtgärder, insulinbehandlad, Waranbehandlad. Förväntat dödsfall, Speciellt förhållningssätt, Information om att vårdtagaren har motsatt sig att journaluppgifter lämnas ut.) Överkänslighet, känd eller inte känd, ev. smitta, ev. pacemaker Vårdtagarkort med kontaktuppgifter till närstående även natt ev god man/förvaltare färdtjänst tandvårdsintyg Sjuksköterskans omvårdnadsjournal; Omvårdnadsanamnes (bakgrund till vården anges i kontaktorsak och med vårdtagaren egna ord i hälsohistoria, pågående vård hos specialist, tandvård etc överkänslighet, social bakgrund, livsstil) Omvårdnadsstatus (sammanfattning av nuvarande hälsotillstånd ) Vårdplan ( vårdtagarens synpunkter/önskemål och delaktighet, vårdtagarens problem/behov, riskbedömning, åtgärder, mål och uppföljning) Rehabjournal; rehabinsatser Förskrivna eller utlämnade medicinsktekniska produkter Vårdplan Daganteckningar dokumenteras löpande i Journal/åtgärder av baspersonal, sjusköterska och rehabpersonal 1:6 Tillvägagångssätt Journalen förs med sökord enligt VIPS modell i Viva datajournalsystem för hälso- och sjukvården samt socialtjänst. Journal i pappersform används för läkemedelsordinationer och för att dokumentera att hälso- och sjukvårdsuppgifter utförts på signeringslistor. Pappersjournal används också för information från annan vårdgivare. Handikappomsorgens personal dokumenterar hälso-och sjukvårdsinsatser i pappersjournal men sjuksköterska dokumenterar sina hälso- och sjukvårdsinsatser i Viva datajournal Patientjournalen ska vidare innehålla uppgift om vem som har gjort en viss anteckning i journalen och när anteckningen är gjord 2. Vårdtagarens rätt att ta del av sin journal Vårdtagaren har rätt att ta del av sin journal efter samråd med ansvarig legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Journal som avses är sjuksköterskas omvårdnadsjournal samt arbetsterapeuts och sjukgymnasts rehabjournal Vid tveksamma fall kontaktas MAS. För att ta del av den medicinska journalen hänvisas till ansvarig läkare. 5

6 3. Utlämnande av omvårdnads- och rehabjournal Till vårdtagaren; Vid utlämnande av journalkopia till vårdtagaren skall alltid en menprövning göras av ansvarig legitimerad personal. Vid tveksamma fall kontakta MAS. Om man lämnar ut kopia på journalen till vårdtagaren ska det antecknas i originaljournalen att kopia är utlämnad, vilka handlingar, när, av vem och till vem. Utlämnande av journal följer sekretesslagen och tryckfrihetsförordningen. Till annan vårdgivare; Vårdtagarens samtycke måste inhämtas innan journalkopia får lämnas ut. ( Detta gäller fram till dess direktåtkomst blivit möjlig mellan Viva journalsystem och vårdgrannars journalsystem, då vårtagarens möjlighet att spärra åtkomst till journal skall ha utvecklats) När kopia på journalen lämnas till annan vårdgivare eller myndighet skall det antecknas i originaljournalen att kopia är utlämnad, vilka handlingar, när, av vem och till vem. Vid begäran om utlämnande av journal av annan person ex. anhörig/god man sker detta efter prövning av därför avsedd person enligt delegationsordning. 4. Telefonrådgivning Då berörd befattningsinnehavare bedömt att samtalet inte gäller vård och behandling inom det kommunala Hälso- och Sjukvårdsansvaret skall detta antecknas på papper och sparas i för ändamålet avsedd pärm. Namn, personnummer, adress och telefonnummer på den som samtalet gäller skall framgå. Anteckningarna sorteras efter datum för kontakten. Om ärendet inte har lett till insatser enl. hälsooch sjukvård gallras ärendet efter tre månader (enl. dokumenthanteringsplan). Vid telefonrådgivning då berörd befattningsinnehavare bedömt att samtalet gäller vård och behandling inom det kommunala Hälso- och sjukvårdsansvaret skall journalanteckning göras i journal. Följande skall framgå; Datum, klockslag och vem som kontaktar/kontaktats Anledning till kontakten Åtgärder som ordineras/ordinerats Datum/klockslag när åtgärden ska följas upp Vem som är ansvarig för uppföljningen 5. Förvaring, hantering och arkivering av journal på papper 5:1 Förvaring Journalhandlingen skall förvaras enligt kommunens antagna arkivregler (se dokumenthanteringsplan). 5:2 Hantering och förvaring Då patienten har flyttat förvaras journalen lokalt hos respektive befattningsinnehavare i sex månader. Därefter arkiveras denna journal. Då vårdinsats hos vårdtagare för tillfället är avslutad förvaras journalen vilande hos respektive befattningsinnehavare i ett år efter sista anteckning. Journalen arkiveras därefter. Avslutad journal vid dödsfall skall förvaras sex månader hos respektive befattningsinnehavare. 5:3 Arkivering; När vårdepisod avslutats skall pappersjournalen sorteras på följande sätt för att sedan lämnas på socialförvaltningen för arkivering enl. dokumenthanteringsplan. Omvårdnadsanamnes 6

7 Omvårdnadsstatus Vårdplan Rapportblad Jourrapport (om den inte är inskriven i journalen) Läkemedelslista Signeringslista Sårvårdsjournal Diabeteslista Lablistor Ev. annan lista Formulär förväntat dödsfall Extern epikris, omvårdnad & medicinsk Narkotikajournal Kontrollera att epikris är gjord och information från olika kontrollistor är införda i journalen. Var vänlig rensa från ev. icke journalhandlingar, lösa lappar, plast, gem, häftklamrar, patientbrickor och annat som inte skall finnas med. Om inte så skall dessa sparas i journalen. Ansvarig befattningsinnehavare lägger journalhandlingarna i ett A 4 kuvert märkt rad 1 personnummer rad 2 efternamn, förnamn rad 3 avflyttad, vilande eller avliden (ett kors) samt datum Märkningen sker överst i vänster hörn. Journalen överlämnas till arkivansvarig för Hälso-och sjukvård på Socialförvaltningen. Arkivansvarig märker en arkivmapp enligt rutin och sorterar in journalen i kommunens journalarkiv. Journaler i Viva (dokumentationssystemet för datajournaler) arkiveras i Socialförvaltningens servrar. I tjänsten Charlotte Carlsson MAS 7