Instruktion gällande sjuksköterskans dokumentation i patientjournal

Transkript

1 Sid 1(8) VÅRD- OCH OMSORGSFÖRVALTNINGEN Biståndskontor, Tillsynsenheten Karlstad Medicinskt ansvarig sjuksköterska Instruktion gällande sjuksköterskans dokumentation i patientjournal Språket Språket ska vara vårdat och sakligt. Dokumentationen ska utformas så att patientens integritet respekteras. Ofullständigt person nummer Om en person har ett reservnummer hos en annan vårdgivare så ska det dokumenteras under sökordet: Parallella vårdgivare. Skyddad identitet Registrera eller dokumentera inte adressuppgifter vare sig i patientjournal eller något register. Anamnes Kontaktorsak: Här dokumenteras alltid en inledande anteckning i samband med den första kontakten. Ange vem som tagit kontakt och varför. Patientens/ patientens talesmans uppfattning och beskrivning av anledningen till kontakt, förväntningar, symptom och påverkan på daglig livsföring. Dokumentera kortfattat och utan omtolkning. Dokumentera även planerad och ev. påbörjad åtgärd. Hälsohistoria: Övergripande beskrivning av hälsosituationen före aktuell vårdkontakt. Tidigare problem och handikapp. Tidigare aktivitets- och funktionsförmåga, behov av hjälpmedel, egenvård/omvårdnadsbehov. Tidigare vård- och vårdkontakter. Ange alltid uppgiftskälla (t.ex. patienten själv, tidigare journaluppgifter, annan vårdgivare) Vid större förändringar som påverkar vårt vårdåtagande ska uppgifterna under Hälsohistoria uppdateras även under ett pågående ärende. Karlstads kommun Webbplats karlstad.se E-post karlstadskommun@karlstad.se Organisationsnr Postadress Karlstads kommun Karlstad Besöksadress Kontaktcenter Västra Torggatan 26 Telefon Fax Bankgiro

2 Sid 2(8) Livsstil Vardagsliv, vanor och intressen. Värderingar, kultur, religion, livsåskådning. Motions- och kostvanor. Stress. Social bakgrund Social situation, sociala förhållanden, civilstånd och hemsituation. Socialt kontaktnät. Boende. Uppgifter om god man/förvaltare skrivs under fliken Referenspersoner. Mottagna epikriser Epikriser från andra vårdgivare. Dokumentera när epikris anlänt och från vem, samt vårdperioden. Gör en kort sammanfattning och hänvisa sedan till papperskopian. Alternativt skanna in epikris och gör en kort sammanfattning av aktuell vårdperiod som har betydelse för vården, med hänvisning till inskannat dokument. För in nya uppgifter under adekvata sökord t.ex. nytillkomna medicinska diagnoser. Uppdatera Hälsohistoria. Meddelanden/ordinationer Mottagen skriftlig eller muntlig information från annan vårdgivare. Läkemedelsordinationer dokumenteras under sökordet: Läkemedelsordination. Vårdplanering Vårdplaneringar. Samordnad individuell vårdplanering (SIP). Allmänna uppgifter Samtycke Samtycke dokumenteras i modulen Sekretess/Samtycke. Patientansvarig Patientansvarig ska skrivas in under fliken Referensperson, under Person. Skriv profession och officiella telefonnummer. Kom ihåg att ändra när patienten flyttar eller om ärendet avslutas. Skriv in telefon och faxnummer till aktuell vårdcentral, samt namn på behandlingsansvarig läkare. Parallella vårdgivare Andra vårdgivare, utöver vård- och omsorgsförvaltningen t.ex. vård inom landstinget eller hos privata vårdgivare, tider för läkarbesök på vårdcentral, sjukhus och i hemmet. Dokumentera när patient läggs in på sjukhus under pågående ärende, samt när patient kommit hem igen. Dokumentera om patienten har växelvård, dagverksamhet/dagträff eller anhörigvårdare.

3 Sid 3(8) Medicinska uppgifter Medicinsk diagnos Dokumentera alla kända medicinska diagnoser, årtal då diagnosen ställdes om detta är känt. Ange medicinsk källa (t.ex. medicinsk epikris). Medicinska vårdplaner Planer för medicinsk vård ska initieras av patientansvarig sjuksköterska i kommunen Planerna utformas i samverkan mellan patientansvarig sjuksköterska i kommunen och behandlingsansvarig läkare på vårdcentralen. Planerna förvaras i patientens journal i kommunen. Detta för att även underlätta tillgången till informationen under jourtid. Planer för medicinsk vård utformas för individer med: Diabetes (insulinordinationer) Smärta (smärtbehandling vid behov) Hjärtsvikt (diuretikabehandling vid behov) Oro/ångest Vid risk för självmord God vård i livets slutskede (Palliativ vård) Ställningstagande till att inte inleda eller inte fortsätta livsuppehållande behandling samt planering för brytpunktsamtal och efterföljande anhörigsamtal Smärtskattning Munhälsa Ordination av injektionsläkemedel vid ångest Livsuppehållande åtgärder (dropp, nutrition, vård i hemmet) Väntat dödsfall (vem konstaterar) Läkarkontakter Dokumentera när du varit i kontakt med patientens läkare, läkarens bedömning samt givna instruktioner/ordinationer. OBS! det finns ett särskilt sökord för läkemedelsordinationer. Läkemedelsordination Vid dosdispensering från apotek, hänvisa till dosrecept. Dosreceptet ska skrivas ut och bifogas pappersjournalen. Inaktuella dosrecept ska strykas över med ett diagonalt rött streck. Om sjuksköterska delar läkemedel i dosett, ska ordinationen föras in i journalen. Ordinationen ska skrivas med bläck, av ansvarig ssk, på baksidan av dosetten. Läkemedlen dispenseras i dosett utifrån ordinationshandlingen. Läkemedel, förskrivna av distriktssköterska, dokumenteras här Tillfälliga ordinationer, av läkare eller distriktssköterska: dokumentera ordinationen, tidpunkt och vem som ordinerat. Trygghetslåda. Ange om trygghetslådan kommer från palliativa/onkologiska konsultteamet eller om det är kommunens.

4 Sid 4(8) Läkemedelshantering Dokumentera vem som har ansvaret för läkemedelshanteringen (patienten själv, anhörig eller sjuksköterska). Om sjuksköterskan har övertagit ansvaret ska en vårdplan upprättas. Dokumentera ändring av adress för dosleverans. Dokumentera när en patient har ökad känslighet för eller biverkning av ett läkemedel. Läkemedelsplan (vårdplan för läkemedelshantering) Bedömning Identifierade behov, problem eller risker, samt orsaker och konsekvenser för dagligt liv. Om förutsättningarna förändras ska vårdplanen avslutas och en ny påbörjas. Mål En säker läkemedelshantering, dokumentera patientens delaktighet. Målet ska vara mätbart och realistiskt. Om förutsättningarna förändras ska vårdplanen avslutas och en ny påbörjas. Läkemedelshantering ssk Dokumentera vilka kontakter som tagits, samt överenskommelsen. Dokumentera vad som är delegerat och ansvarsfördelningen. Dokumentera om patienten har dosdispenserat läkemedel från apotek eller dosdispenserat av sjuksköterska. Dokumentera var läkemedlen förvaras, t.ex. i hemmet eller i grupplokalen. Som undersökord till Läkemedelshantering ssk ligger sökordet Uppföljning, här beskrivs om läkemedelsövertagandet fungerat bra eller om några problem uppstått. Läkemedelsdispensering Dosdispensering av läkemedel i dosett eller påse. Dokumentera dispenseringsdatum, vad som delats samt för hur lång tid. Läkemedelsgenomgång Läkemedelsgenomgång enligt PHASE- 20/ PHASE-Proxy. Insatsen Läkemedelsgenomgång fördelas med aktuellt datum (fr.o.m. - t.o.m.) Läkemedel överlämnande Dokumentera vad som är delegerat, hänvisa till ordinationshandlingen, beskriv hur läkemedlen ska ges, var läkemedlen förvaras, leveransdag/var de hämtas Avsluta med: Vid avvikelse eller problem kontakta tjänstgörande sjuksköterska.

5 Sid 5(8) Läkemedelsavvikelser hanteras i avvikelsemodulen, den som upptäcker avvikelsen dokumenterar den. Resultat Resultatet är en uppföljning av målet. Resultat dokumenteras när vårdplanen avslutas. Läkemedelstillförsel Vid-behovsläkemedel, enligt ordinationshandling, som tillförts patienten enligt signeringslista, dokumenteras efter månadens slut. När omvårdnadspersonalen ger vid-behovsläkemedel, efter kontakt med sjuksköterska, dokumenterar ssk status och åtgärd under adekvat statussökord. Exempel: Smärta: Smärta i höger axel Åtgärd: Rek omvårdnadspersonal att ge smärtstillande enligt vid behovs ordination. Injektioner givna av sjuksköterska dokumenteras snarast Injektioner givna av omvårdnadspersonal, enligt ordinationshandling, signeras på signeringslista Läkemedel som tillförts patienten enligt generella direktiv dokumenteras snarast. Tillfälligt givna läkemedel, ordinerade av läkare eller distriktsköterska dokumenteras snarast. Vaccinationer dokumenteras här samt i Svevac Blodtransfusioner dokumenteras snarast Läkemedelsavvikelser Felaktig eller utebliven läkemedelstillförsel dokumenteras här. Avvikelsen ska registreras i Avvikelsemodulen. Provtagning/svar Dokumentera planerade och utförda provtagningar. Ange tydligt vem som utfört provtagningen och när den utfördes. För in provsvar och andra undersökningar. Längd och vikt. Överkänslighet Uppgifter om överkänslighet för läkemedel eller vissa ämnen (SOSFS 2008:14). Dokumentera vad patienten är överkänslig mot, reaktion, tidpunkt och hänvisa om möjligt till medicinsk källa. Observera Här dokumenteras ett fåtal viktiga upplysningar: - Behandling med T.Waran och T.Leponex/Clozapine

6 Sid 6(8) - Pacemaker - Centrala intravenösa infarter som CVK och subcutan venport - AV-fistel för dialys - Blodsmitta (efter patientens godkännande eller efter anvisning av läkare) - Barriärvård - Instabila frakturer och höftplastik med ökad luxationsrisk - Ortoser, t.ex. kragar och korsetter, som måste sättas på före förflyttning - Om parallellgång krävs p.g.a. hot mot personal - Att patienten ingår i en läkemedelsstudie. - Om patienten avlidit dokumenteras detta samt datum. Skriv helt kort. Ytterligare information finns under adekvata statussökord. Status Starta med att göra en bedömning av patientens tillstånd = en statusanteckning. Det är statusanteckningen som påvisar att det finns ett problem/behov/risk eller resurs som behöver analyseras och att en vårdplan behövs. Under Statussökorden dokumenteras iakttagelser och bedömningar av patientens tillstånd. Även åtgärder och uppföljning dokumenteras här om det inte är aktuellt att upprätta någon vårdplan. Ange alltid källa om det inte är dina egna iakttagelser eller åtgärder, t.ex. personal från boendet eller personlig assistent, anhörig etc. Om vårdplan upprättats ska förändringar av hälsotillståndet, samt utförda åtgärder dokumenteras direkt under statussökorden. Det ska tydligt framgå av dokumentationen vem som gjort bedömningen och om bedömningen är gjord vid ett hembesök eller per telefon. Vårdplaner Skapa en vårdplan som namnges om det är: ett återkommande problem ett behov som behöver tillgodoses en risk som behöver uppmärksammas en resurs att ta vara på delegerad omvårdnadspersonal som ska utföra insatsen Vårdplan som går genom genomförandewebben i Treserva till omvårdnadspersonal När en ny vårdplan upprättas, eller om en vårdplan ändras, och om insatserna ska påbörjas/utföras inom innevarande dygn ska ansvarig sjuksköterska alltid ta kontakt med omvårdnadspersonalen som ska utföra insatsen, innan sjuksköterskan avslutat sitt arbetspass. Detta för att säkerställa att arbetslaget uppfattat den nya/ändringen i vårdplanen.

7 Sid 7(8) Samordning Begränsningsåtgärder Här anges vidtagna skyddsåtgärder som medför att patientens rörelsefrihet begränsas. Dokumentation om problemet/åtgärderna sker i vårdplan. Samordnad planering Samordnad planering av SoL och HSL insatser inom vård- och omsorgsförvaltningen. T.ex. enhetsteam eller samordnat hembesök. Närståendekontakter Information till och från närstående (t.ex. information om försämring). Anteckna till vem informationen lämnades samt kortfattat vad som sades. Information/instruktion till närstående som är direkt inblandade i patientens vård, dokumenteras i aktuell vårdplan. Administration MAS/MAR/Enhetschef:s dokumentation vid uppföljningar/utredningar MAS/MAR/Enhetschefs dokumentation vid försäkringsärende, lex Maria o.dyl. Epikris Sammanfattning av en vårdperiod. Epikris skrivs när vårdåtagandet avslutas eller patienten byter vårdenhet (t.ex. från ordinärt boende till vårdboende) Dokumentera här om utskrift av epikris lämnats till annan vårdgivare. Documenta Alla dokument som skrivs och lämnas ut ska skrivskyddas, för spårbarhet. Vårdplaner i Documenta ersätter inte vårdplanen i patientjournalen. Hälsogenomgångar, dokumentation i Treserva Status: Sjuksköterskan dokumenterar resultatet från bedömningsinstrumenten under adekvat statussökord i patientjournalen, Det måste tydligt framgå av anteckningen om datainsamlingen är gjord av sjuksköterska eller omvårdnadspersonal. Vårdplan: Om risk föreligger upprättas en vårdplan. Alla planerade åtgärder dokumenteras under lämpligt åtgärdssökord. Även utförda åtgärder dokumenteras under åtgärdssökorden i de tvärprofessionella vårdplanerna. Det måste därför tydligt framgå av anteckningen om dokumentationen gäller en planerad eller utförd åtgärd. Uppföljningen, i relation till målet, dokumenteras under Uppföljning. Varje profession avslutar sin del av planen med en resultatanteckning. Samordnad planering:

8 Att en hälsogenomgång är genomförd dokumenterar sjuksköterskan under sökordet Samordnad planering. Sid 8(8)