2014 års patientsäkerhetsberättelse för Villa Agadir

Transkript

1 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Villa Agadir Datum och ansvarig för innehållet Februari 2015 Pia Henriksson Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF

2 Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 2/11

3 Sammanfattning Vardaga bedriver vård och omsorg i särskilt boende samt daglig verksamhet. De personer som bor och vistas på verksamheterna har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser är enligt SoL Där Vardaga har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. Sammanfattning över vidtagna åtgärder och uppnådda resultat under All personal registrerar avvikelser i kvalitetsledningssystemet.. Kort åtgärdstid och löpande uppföljning av avvikelser. Registrering i Senior alert och Palliativa registret uppgår till 100% Dokumentation och informationsöverföring görs enligt rutin och avtal och den röda tråden går att följa. Genomförandeplaner upprättas med start dag 1 och följer avtal. Anhörigträffar och anhörigutbildningar har genomförts. Lokala rutiner och processbekrivningar har upprättats och förankrats. Det lokalt anpassade introduktionsmaterialet för nyanställd personal har utvecklats. Verksamheten har genomgått Demensakademin med certifiering. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. / Övergripande mål och strategier för 2015 Bibehålla Att följa inflyttningsprocessen Den röda tråden i dokumentationen Regelbundna reflektionsmöten enligt Demensakademin 3/11

4 Utveckla: Dokumentation enligt ICF Följa upp riskbedömningar Mat & måltiden Innehållet i vardagen Utveckla samverkan: Skriftlig månadsinformation till närstående Månatliga anhörigträffar Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Regionchefen ansvarar för att vid behov vidta kvalitets- miljö och arbetsmiljörelaterade åtgärder inom regionen. I de fall Vardaga har uppdraget som MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska) ansvarar Vardagas MAS för att patienterna får en säker och ändamålsenlig vård, behandling av god kvalitet och att det medicinska omhändertagandet tillgodoser kraven på hög patientsäkerhet. MAS utarbetar och beslutar om riktlinjer och följer upp att de efterlevs. När kommunen ansvarar för MAS funktion efterlevs kommunens riktlinjer. Där Vardaga inte ansvarar för MAS funktionen är det företagets kvalitetsutvecklare som följer upp verksamhetens kvalitet. MAS upprättar och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården. MAS arbetar fortlöpande med att upprätthålla, utveckla, planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. Verksamhetschefen ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller de krav MAS ställer utifrån att den enskilde ska tillförsäkras en god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. 4/11

5 Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Verksamhetschefen har det övergripande ansvaret för patientsäkerhetsarbetet samt för planering och förankring. Samtliga medarbetare har kännedom om såväl sin egen som andra ansvarsområde. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. Vid inflyttning och över tid erbjuds alla patienter, av omvårdnadsansvarig sjuksköterska, preventionsbedömningar gällande fall, nutrition, trycksår samt munhälsa. Vid identifierad risk ska en omvårdnadsplan upprättas samt kontinuerlig utvärderas dock minst två gånger/år. Kvalitetsråd: Verksamhetens kvalitetsråd träffas 1 gång/månad eller oftare vid behov, deltar gör representanter från alla yrkeskategorier. Sammankallande är verksamhetschef. På kvalitetsrådet hanteras synpunkter, avvikelser, genomförda uppföljningar och förbättringsförslag Inflyttningsprocess: Vid inflyttning av ny boende genomförs ankomstsamtal, riskbedömningar, vårdplaner och genomförandeplan upprättas. Genomförandeplaner och vårdplaner uppdateras var 6:e månad eller vid behov. Lokal processbeskrivning för inflyttning av ny boende finns. Teammöten genomförs varje vecka, deltar gör oas ssk, avdelningspersonal, gruppchef, rehab personal och verksamhetschef 5/11

6 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 MAS har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. MAS har genomfört systematisk uppföljning av de avvikelser som inkommit och återkopplat till verksamhetschefen för uppföljning av vidtagna åtgärder. Kvalitetsledningssystemet har väl förankrats i verksamheten och löpande. Systematisk genomgång av styrdokument och checklistor har skett. Lokala rutiner har upprättats efter behov, såväl inom SOL som HSL. Nödvändiga utbildningsinsatser har gjorts Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Samtliga verksamheter ska registrera i Senior Alert där samtycke finns och i Palliativa registret. Samtliga verksamheter deltar i PPM-studier gällande vårdrelaterade infektioner, basala hygienrutiner och trycksår i Senior Alert. Verksamheten har under 2014 deltagit i PPM studier gällande vårdrelaterande infektioner, basala hygienrutiner och trycksår. Registrering sker i såväl Senior Alert som i Palliativa registret. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontroll har genomförts två gånger under det gångna året, maj och november. Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verksamhetschefen tillsammans med legitimerade medarbetare. Frågorna besvaras i Q-maxit, IT-stödet för ledningssystemet Qualimax. Syftet med egenkontrollen är att identifiera områden för förbättringsarbete i verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbättringsarbete löpande i Förbättringsloggen i Q-maxit. Egenkontrollen utgör bl.a. ett underlag för MAS/kvalitetsutvecklaren inför tillsyn. Tillsyn genomförs årligen av MAS utifrån hälso- och sjukvården. Tillsynen är en kontroll av efterlevnaden av riktlinjer, rutiner och en uppföljning av vidtagna åtgärder utifrån identifierade risker och händelser. Intern kvalitetsuppföljning och egenkontroll har genomförts i verksamheten där resultaten har varit mkt goda. De förbättringsområden som har identifierats har systematisk hanterats och åtgärdats. Socialstyrelsens årliga kundundersökning visade på strålande resultat, 6/11

7 bemötandebetyget ligger på 97 %, den totala positiva uppfattningen av verksamheten på 93 % Tillsyn av Vårdhygien och intern och extern tillsyn av kök och livsmedelshantering samt brandskyddstillsyn har skett under året. Delaktigheten i arbete med tillsyn, analys, förbättringsarbete och uppföljning är stor och engagerande. Arbete sker i ledningsgrupp, på sjuksköterskemöte, i kvalitetsråd, på avdelningsmöten, på arbetsplatsträffar och planeringsdagar. Den interna egenkontrollen som genomförs 2ggr/år, sker med delaktighet av samtliga yrkeskategorier. Inga patientnämndärenden under året. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Enligt gällande regelverk finns samverkansöverenskommelse upprättad med berörd läkarorganisation. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll bland annat avseende tillgänglighet, uppföljning av behandlingsinsatser, läkemedelsanvändning, medicinsk vårdplanering samt utbildningsinsatser till medarbetarna. Överenskommelse om läkarsamverkan ger förutsättning för tydlighet och ömsesidig förståelse. Verksamheten har haft ett samverkansavtal med läkarorganisationen, Legevisitten sedan uppstart september Maj 2014 byttes samverkansavtalet till läkarorganisationen Örbydoktorn. Samarbetet fungerar mycket väl. Besök av läkare i verksamheten sker en given dag varje vecka och vid behov. All övrig tid, inklusive jourtid, alla årets dagar, kontaktas läkare enligt jourschema, även här från Örbydoktorn. I vissa fall har MAS/kvalitetsutvecklaren haft regelbundna samverkansmöten med berörd läkarorganisation. Villa Agadir Regelbundna samverkansträffar mellan verksamheten och läkarorganisationen har skett under året. Samverkan med uppdragsgivare Verksamhetchefen (och MAS i vissa fall) har under året haft regelbunden samverkan med uppdragsgivaren då man vid behov har följt upp hälso- och sjukvården när det gäller avvikelser, händelser och risker samt genomförda kvalitetsuppföljningar. Det har skett en omedelbar återkoppling då händelser inträffat eller synpunkter/klagomål från patient eller närstående har inkommit. Kvalitetstillsyn har genomförts av Lidingö stad, Stockholm stad samt av Huddinge Kommun. 7/11

8 Lidingö kommun bjuder årligen in till utförarträffar utbildningstillfällen, öppet hus och andra samarbetsforum. Samarbetet med verksamhetens alla uppdragsgivare upplevs som mycket gott. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Legitimerade medarbetare har tillsammans med omsorgsmedarbetare kontinuerliga uppföljningar utifrån patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. VILLA AGDIR Den viktigaste dialogen sker i det dagliga arbetet och involverar alla yrkeskategorier, inte minst verksamhetschefen. Verksamhetschefen arbetar målmedvetet med att skapa en öppen och positiv atmosfär för alla på Villa Agadir. Samverkan runt de boende sker även genom schemalagda månatliga mötes forum såsom, sjuksköterskemöten, våningsplanmöten och team-möten. Även i ledningsmöten och på arbetsplatsträffar med regelbundenhet. Dokumentationen i enlighet med Socialtjänstlagen och Hälso- och sjukvårdslagen sker enbart och kvalitetssäkert i dokumentationssystemet, Safedoc. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Preventions- och riskbedömningar sker för varje ny boende vid inflyttning efter de rutiner och riktlinjer som råder. Samtliga bedömningar omprövas vid behov. Dialogen där signaler framförs från samtliga medarbetare sker främst i det arbetet samt strukturerat på Team möten. ADL bedömning utförs av verksamhetens rehab personal, vid inflyttning och vid behov. Kvalitetsledningssystem för SOL & HSL är känt av alla och finns tillgängligt på samtliga datorer, på respektive avdelning. Upprättade lokala rutiner, SOL och HSL, finns tillgängliga i utskrift på varje avdelning. Att personalen har kunskap om avvikelsehantering, Lex Sarah och Lex Maria, kännedomen säkras genom att detta regelbundet diskutera i det dagliga arbetet samt strukturerat på arbetsplatsträffar. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivare. Om det är en allvarlig hälso- och 8/11

9 sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare. Alla medarbetare, oavsett anställningsform, registrerar avvikelser i Q-maxit, (datasystem) som är en del av företagets kvalitetsledningssystem. Det finns en väl medvetenhet om innebörden avvikelse samt kring syfte och vikten av att identifiera och registrera dessa. Tydliga och kända rutiner finns för åtgärd och uppföljning. Verksamhetschefen har behörighet att avsluta en avvikelse Allvarliga avvikelser rapporteras direkt till verksamhetschefen och hanteras inom 24 timmar. Allvarliga avvikelser rapporteras med automatik genom Q-maxit programmet till överordnad chef samt till MAS/kvalitetsutvecklaren. Vid allvarlig avvikelse informeras uppdragsgivaren omedelbart. Avvikelser diskuteras och följs upp i verksamhetens olika forum. Blanketter för avvikelseregistrering och fallriskrapport, samt rutin vid data-avbrott finns tillgängliga på samtliga avdelningar. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Alla medarbetare har kunskap om Vardagas hantering av synpunkter och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part. Verksamhetschefen och legitimerade medarbetare informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef, MAS/kvalitetsutvecklaren och uppdragsgivaren informeras omedelbart. Direkt och snabbt sker kontakt från verksamhetschef, sjuksköterska och/eller gruppchef med den som inkommit med ett klagomål/synpunkt för dialog och utredning. Vi lägger stor vikt vid återkoppling till berörda. Allvarliga klagomål rapporteras direkt till verksamhetschefen och handläggs omedelbart samt rapporteras omgående även till MAS/kvalitetsutvecklaren och uppdragsgivaren. Inkomna klagomål diskuteras löpande i verksamhetens olika mötes forum och funktion. Vårt absoluta fokus ligger på att möta den enskildes upplevelse och på hur kan vi göra bättre/annorlunda. (förbättringsmöjligheter) Information och blanketter för synpunkter och klagomål finns tillgängliga på samtliga avdelningar samt i verksamhetens entré. Brevlådor för inlämnade finns för verksamhetschef, sjuksköterska, rehabpersonal och gruppchefer. 9/11

10 Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Rapporter, inkomna synpunkter och klagomål registreras i Q-maxit. Villa Agadir har haft väldigt få klagomål under året och inga Lex ärende. Övervägande del av avvikelserapporterna avser fall och hanteras skyndsamt och med alla nödvändig kompetens inblandad. Statestik och uppföljningar sker främst i kvalitetsråd och på arbetsplatsträffar. Tillsynsrapporter och egenkontroller har genomförts och åtgärder och förbättringsarbete har dokumenterats. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Vardaga arbetar med boende- och närståenderåd på varje verksamhet. Närståenderådet leds av verksamhetschefen och rådet träffas minst två gånger per år. Dessutom sker kontinuerligt närståendeträffar. För att förebygga och identifiera eventuella risker sker kontinuerligt individuella planeringar och uppföljningar tillsammans med patient och närstående. Vardaga har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende från våra verksamheter. I september 2012 öppnades Villa Agadir i en nybyggd fastighet i AGA området på Lidingö. Många nya boende har flyttat in under de två åren som förflutit sedan dess. Huvudsakligen invånare från Lidingö kommun, men även från Stockholm stad och från ett par andra kommuner. All personal är nyanställd, en process som pågått under en bit in i Villa Agadir har tagit emot många besök under 2014, från politiker, tjänstemän från flera kommuner i landet och utanför, arkitekter och byggherrar, både uppdragsgivare och icke uppdragsgivare, från föreningar och andra intressenter. Inte minst har besöken handlat om intresserade nya boende och anhöriga, dessa besök uppgår till ca tre stycken varje vecka. Anhöriga och nya boende har varit mycket engagerade både före och under inflyttning. Detta har varit väldigt positivt och ligger till grund för de goda relationer som så genomgående råder. I verksamhetens entré samt på samtliga avdelningar finns väl synlig och lättillgänglig aktuell information att tillgå om aktiviteter, matsedel, aktuella händelser samt om verksamheten i stort. Mycket av den skriftliga informationen lämnas även direkt till de boende. 10/11

11 Ankomstsamtal med ny boende samt dess närstående, uppföljning och vårdplanering sker löpande efter gällande rutiner. Anhörigmöten har skett och informationsbrev skickats ut. Närståenderåd finns inte i dagsläget. Stort vikt har lagt vid informationsöverföring direkt vid inflyttning, för att säkra kring den enskilde. Checklista samt lokala rutiner har noga följt vid inflyttningsprocessen. Medarbetare, verksamhetschef och övriga i ledningen är mycket närvarande och synliga i verksamheten, vilket främjar och odlar goda och trygga relationer med både boende och anhöriga. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från Q-maxit Frågeställning 2014 Läkemedel Utebliven dos 41 Dubbel dos 1 Felaktigt iordningsställande Förväxling Utebliven signering 1 Fall Fall i verksamheten 136 Frakturer p.g.a. fall 8 Trycksår Trycksår uppkomna inom 0 verksamheten Synpunkter och klagomål Synpunkter och klagomål 3 Villa Agadir / Pia Henriksson 11/11