Patientsäkerhetsberättelse för Lillsjögården

Transkript

1 Patientsäkerhetsberättelse för Lillsjögården År 2013 Datum och ansvarig för innehållet Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF

2 Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 2/12

3 Sammanfattning Vardaga bedriver vård och omsorg i särskilt boende samt daglig verksamhet. De personer som bor och vistas på verksamheterna har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser är enligt SoL Där Vardaga har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. Lillsjögården har under 2013 arbetat med att ytterligare säkra inflyttningsprocessen där kontaktman och sjuksköterska har inflyttningssamtal med den boende för att säkerställa den individuella vården och omsorgen. Teammöten har hållits varje vecka där kontaktman, sjuksköterska, gruppchef, arbetsterapeut och sjukgymnast planerat och utvärderat den boendes situation, eventuella risker och olika behov. Sjuksköterskorna registrerar i Kvalitetsregister så som Senior Alert och Palliativa Registret samt arbetar på ett strukturerat sätt med uppföljning av riskpatienter. Kvalitetsrådet har kontinuerligt arbetat med avvikelser, synpunkter och olika förbättringsområden. I olika rådsfunktioner samt vid närståendeträffar har de boendes och närståendes synpunkter på vårt arbete fångats upp samt genom regelbundna möten med volontärer och pensionärsorganisationer. På Arbetsplatsträffar och avdelningsmöten har olika förbättringsområden diskuterats, vi har arbetat med resultat från undersökningar, tillsyner samt med uppgifter inför egenkontroll. Sjuksköterskorna har informerat och utbildat övriga medarbetare inom olika hälso- och sjukvårdsområden. Under hösten 2013 startade vi ett nytt sätt att arbeta för sjuksköterskorna som innebar att de mer aktivt är delaktiga ute i omvårdnadsarbetet och på så sätt handleder medarbetarna direkt i omvårdnaden. Detta ger en ökad säkerhet för våra boende, ökad trygghet samt ökad tillgänglighet. Nutrition och riskbedömning har varit prioriterade områden men även trycksår och hygien. Sjuksköterskorna genomfört punktprevalensmätning vår och höst. Förutom de ordinarie kontrollerna av hygien har vi även gjort egna mätningar. Sjuksköterskor och alla omvårdnadsmedarbetare har fått utbildning av dietist om nutrition, mat och måltider. Logopeden har utbildat om tal, ät och sväljsvårigheter. Vi har i samarbete med Uppsala universitet haft dietiststudenter som gjort måltidsobservationer och sen utarbetades olika förbättringsförslag. Sjuksköterskor samt mat- och måltidsombuden har fått utbildning i särskilda kunskaper om nutrition för äldre. Medicinska vårdplaneringar erbjuds minst en gång per år till alla boende och där deltar även närstående om den boende så önskar. Från och med hösten arbetar vi i kvalitetsledningssystemet med stöd av ett nytt elektroniskt dataverktyg. Uppsala kommuns dokumentationssystem Siebel har införts under vår/sommar med start i oktober. 3/12

4 Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. För att säkerställa kvaliteten och patientsäkerheten planerades på Lillsjögården att under år 2013 införa ett nytt arbetssätt för sjuksköterskor samt intensifiera rekryteringen av sjuksköterskor. Planen fick ett bra genomslag och gav resultat vid rekryteringen samt välkomnades i verksamheten. Registrering i kvalitetsregister samt resultat vid uppföljningar av olika ansvarsområden visade redan efter kort tid att arbetet utvecklades åt rätt håll. Positiv respons kom också från boende, närstående och medarbetare. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Regionchefen ansvarar för att vid behov vidta kvalitets- miljö och arbetsmiljörelaterade åtgärder inom regionen. I de fall Vardaga har uppdraget som MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska) ansvarar Vardagas MAS för att patienterna får en säker och ändamålsenlig vård, behandling av god kvalitet och att det medicinska omhändertagandet tillgodoser kraven på hög patientsäkerhet. MAS utarbetar och beslutar om riktlinjer och följer upp att de efterlevs. När kommunen ansvarar för MAS funktion efterlevs kommunens riktlinjer. Där Vardaga inte ansvarar för MAS funktionen är det företagets kvalitetsutvecklare som följer upp verksamhetens kvalitet. 4/12

5 MAS upprättar och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården. MAS arbetar fortlöpande med att upprätthålla, utveckla, planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. Verksamhetschefen ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller de krav MAS ställer utifrån att den enskilde ska tillförsäkras en god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. På Lillsjögården har verksamhetschefen enligt 30 Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) uppdragit åt en annan befattningshavare inom verksamheten som har tillräcklig kompetens och erfarenhet att fullgöra vissa ledningsuppgifter enligt HSL. Tre sjuksköterskor finns anställda med omvårdnadsansvar för 41 boende. Läkarsamverkan har skett med Länna vårdcentral och from juli 2013 med Ekeby Hälsocenter. Patientansvarig läkare besöker verksamheten en dag i veckan och finns även tillgänglig via telefon övriga tider. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. Vid inflyttning och över tid erbjuds alla patienter, av omvårdnadsansvarig sjuksköterska, preventionsbedömningar gällande fall, nutrition, trycksår samt munhälsa. Vid identifierad risk ska en omvårdnadsplan upprättas samt kontinuerlig utvärderas dock minst två gånger/år. 5/12

6 På Lillsjögården träffas kvalitetsrådet en gång i månaden, där ingår kvalitetsombud från omvårdnadspersonalen (både dag och natt) samt ledningsgruppen bestående av verksamhetschef, sjuksköterska samt gruppchefer. Kvalitetsrådet arbetar främst med systematiskt kvalitetsarbete samt bearbetning av kvalitetsbrister i verksamheten. Underlagen kan komma från olika händelser, avvikelser, synpunkter, önskemål samt resultat av olika mätningar och kontroller. Rådet arbetar fortlöpande med olika förbättringsområden och har befogenhet att besluta om kvalitetshöjande åtgärder tex Lokal rutin för medicingivning. Rådets beslut kan också resultera i olika utbildningsinsatser tex HLR/Luftstopp april 2013, Brandutbildning maj Rådet kan också utse en ansvarig eller ansvarig arbetsgrupp för specifika frågor. Rådets viktigaste uppgift är att beslut och åtgärder baseras på fakta och att förvärvade kunskaper förmedlas för att öka kvaliteten och säkerheten. Rådets beslut eller åtgärder återkopplas till verksamheten genom bland annat Arbetsplatsträffar. Arbetet dokumenteras och följs upp vid varje rådsmöte. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 MAS har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. MAS har genomfört systematisk uppföljning av de avvikelser som inkommit och återkopplat till verksamhetschefen för uppföljning av vidtagna åtgärder. På Lillsjögården har vi under 2013 arbetat med att förtydliga roller och ansvarsområden för samtlig omvårdnadspersonal. Vi har arbetet med förbättringar inom nutrition, mat och måltider bland annat genom att tidigt identifiera boende med risk för undernäring, utarbeta nya mellanmålsmenyer för hela verksamheten samt ge utbildning och information om nutrition för alla medarbetare. Vi har genomfört mat och måltidsobservationer samt gjort en översyn av vilka förbättringsområden som ska prioriteras. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Samtliga verksamheter deltar i PPM-studier gällande vårdrelaterade infektioner, basala hygienrutiner och trycksår. Samtliga verksamheter ska registrera i Senior Alert där samtycke finns och i Palliativa registret. Lillsjögårdens sjuksköterskor har deltagit i informationsmöten om kvalitetsregistren samt fått handledning av huvudmannens kontaktperson för arbete i kvalitetsregistren. Två undersköterskor har gått introduktionsutbildning i BPSD. Samtliga medarbetare har fått utbildning i munhälsa och nutrition. Vi har genomfört egna hygienkontroller samt deltagit i PPM-studier i form av trycksårsmätning och basala hygienrutiner. 6/12

7 Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontroll har genomförts två gånger under det gångna året, maj och november. Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verksamhetschefen tillsammans med legitimerade medarbetare. Frågorna besvaras i Q-maxit, IT-stödet för ledningssystemet Qualimax. Syftet med egenkontrollen är att identifiera områden för förbättringsarbete i verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbättringsarbete löpande i Förbättringsloggen i Q-maxit. Egenkontrollen utgör ett underlag för MAS/kvalitetsutvecklaren inför tillsyn. Tillsyn genomförs årligen av MAS utifrån hälso- och sjukvården. Tillsynen är en kontroll av efterlevnaden av riktlinjer, rutiner och en uppföljning av vidtagna åtgärder utifrån identifierade risker och händelser. Lillsjögården har utifrån resultat från egenkontroll och kvalitetstillsyn tillsammans med MAS identifierat vilka åtgärder som ska prioriteras. Utifrån detta har fokus lagts på förbättringsarbete med sjuksköterskorna ansvarsområden, arbetet utifrån gällande styrdokument, struktur i omvårdnadsarbetet samt fokus på områdena, dokumentation, nutrition och munhälsa. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Enligt gällande regelverk finns samverkansöverenskommelse upprättad med berörd läkarorganisation. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll bland annat avseende tillgänglighet, uppföljning av behandlingsinsatser, läkemedelsanvändning, medicinsk vårdplanering samt utbildningsinsatser till medarbetarna. Överenskommelse om läkarsamverkan ger förutsättning för tydlighet och ömsesidig förståelse. Samverkansöverenskommelser finns mellan uppdragsgivaren och landsting, primärvård, slutenvård och andra enheter. Vilka överenskommelser och på vilket sätt dessa berör vår verksamhet regleras i avtalet med uppdragsgivaren. På Lillsjögården finns även en lokal överenskommelse om läkarsamverkan som uppdaterades och förnyades när ansvaret för läkarorganisationen övergick till Ekeby Hälsocenter. 7/12

8 I vissa fall har MAS/kvalitetsutvecklaren haft regelbundna samverkansmöten med berörd läkarorganisation. Samverkan med läkaren har skett genom överenskommelser om tillgänglighet i verksamheten, uppdatering och genomgång av rutiner för samverkan samt upprättande av en lokal rutin för läkarsamverkan, uppföljning och fortlöpande utvärdering av rutinen. Samverkan med uppdragsgivare Verksamhetschefen (och MAS i vissa fall) har under året haft regelbunden samverkan med uppdragsgivaren då man vid behov har följt upp hälso- och sjukvården när det gäller avvikelser, händelser och risker samt genomförda kvalitetsuppföljningar. Det har skett en omedelbar återkoppling då händelser inträffat eller synpunkter/klagomål från patient eller närstående har inkommit. Uppsala kommun kallar till utförarmöte 3 gånger per år där information delges alla utförare. Äldreombudsmannen har besökt Lillsjögården vid behov eller minst en gång per år. Uppdragsgivaren gör regelbundna uppföljningar av Lillsjögårdens verksamhet bland annat genom inhämtning av uppgifter via tertialrapporter. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Legitimerade medarbetare har tillsammans med omsorgsmedarbetare kontinuerliga uppföljningar utifrån patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. Förutom samverkan i det dagliga omvårdnadsarbetet har Lillsjögården teammöten varje vecka där ingår representanter från de olika yrkesgrupperna: undersköterska, paramedicin samt sjuksköterska. Gruppchefen är samtalsledare på teammötet. Vid palliativ vård är sjuksköterskan koordinator. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Lillsjögården gör riskbedömningar utifrån de styrdokument och rutiner Vardaga har upprättade både vad det gäller arbetsmiljörisker i arbete med den boende samt risk för den boende. Risker identifieras tex redan vid inflyttning och i samtal med nya boende och om så önskas deras närstående. Vid teammöten identifieras bland annat om behov av nya riskbedömningar finns, vid teammöten görs även uppföljningar av tidigare bedömningar och utfallet av eventuella åtgärder. Utvärderingar av vissa åtgärder följs även upp på kvalitetsråd och i ledningsgruppen. 8/12

9 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivare. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Alla medarbetare har kunskap om Vardagas hantering av synpunkter och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part. Verksamhetschefen och legitimerade medarbetare informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef, MAS/kvalitetsutvecklaren och uppdragsgivaren informeras omedelbart. Inkomna synpunkter eller förbättringsförslag har tagits upp i ledningsgruppen och i kvalitetsrådet. Verksamhetschefen har återkopplat till den som lämnat synpunkten att arbete och utredning har inletts. Efter utredning har kvalitetsrådet eller ledningsgruppen beslutet om nödvändiga åtgärder som sedan har kunnat verkställas och återkoppling har skett till den som lämnat synpunkten. I de fall där synpunkter och klagomål inte kunnat lösas via åtgärder beslutade av kvalitetsrådet eller ledningsgruppen har ärendet lämnats över till Regionchefen för vidare utredning, beslut om åtgärder samt återkoppling till den som lämnat synpunkterna. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Genom analyser av statistik, resultat i rapporter eller tillsyner samt genom uppföljning och utvärdering av vidtagna åtgärder kan vi se mönster och identifiera brister i vår verksamhet på Lillsjögården. Statistiska uppgifter hämtar vi bland annat från kvalitetsregistren, vårt eget kvalitetsledningssystem, rapporter och 9/12

10 undersökningar. Analyserna görs tillsammans på ledningsnivå, medarbetarnivå men även tillsammans med boende och närstående. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Vardaga arbetar med boende- och närståenderåd på varje verksamhet. Närståenderådet leds av verksamhetschefen och rådet träffas minst två gånger per år. Dessutom sker kontinuerligt närståendeträffar. För att förebygga och identifiera eventuella risker sker kontinuerligt individuella planeringar och uppföljningar tillsammans med patient och närstående. Vardaga har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende från våra verksamheter. Lillsjögården erbjuder regelbundet boende och närstående att lämna synpunkter och medverka till utvecklingen av vår verksamhet. Detta görs dels via samtal, boendeoch närståenderåd samt vid de boende- och närståendeträffar vi har flera gånger under året eller vid olika aktiviteter där både boende och deras närstående deltar. Samverkan med boende och närstående görs också med stöd av våra volontärer. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 10/12

11 Frågeställning Kategori Antal /år Antal genomförda E- utbildningar i basala hygienrutiner Antal medarbetare Antal medarbetare som genomfört E-utbildning Antal patienter med fullständig omvårdnadsjournal Enligt gällande checklista Antal omvårdnadsplaner i förhållande till antal patienter med identifierade nutritionsproblem. Antal dokumenterade överenskommelser angående nattfasta för alla patienter på verksamheten Antal registrerade patienter i palliativa registret i förhållande till antalet dödsfall i verksamheten Antal registrerade patienter i Senior Alert Antal Lex Maria anmälningar under året Totalt antal patienter (vid mättillfället) Antal dokumenterade nutritionsproblem Totalt antal avlidna patienter år Totalt antal anmälningar Antal patienter med fullständig omvårdnads journal (vid mättillfället) Antal dokumenterade omvårdnadspla ner utifrån dokumenterade nutritionsproble m Antal registrerade patienter 2013 Antal registrerade patienter 2013 Totalt antal anmälningar 11/12

12 enligt Lex Maria enligt Lex Maria Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från Q-maxit Frågeställning Läkemedel Utebliven dos Dubbel dos Felaktigt iordningsställande Förväxling Utebliven signering Fall Fall i verksamheten Frakturer pga fall (räknas manuellt) Synpunkter och klagomål Synpunkter och klagomål Trycksår Trycksår uppkomna inom verksamheten 12/12