2014 års patientsäkerhetsberättelse för Krusmyntans Äldreboende

Transkript

1 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Krusmyntans Äldreboende Datum och ansvarig för innehållet Lena Svensson Verksamhetschef Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF

2 Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 2/11

3 Sammanfattning Vardaga bedriver vård och omsorg i särskilt boende samt daglig verksamhet. De personer som bor och vistas på verksamheterna har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser är enligt SoL Där Vardaga har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. Larm Under 2014 valde Krusmyntan att uppgradera sitt larmsystem från Tunstall. Genom ökad kapacitet på systemet samt en förenklad mjukvara har tryggheten ökat för de boende och handhavandefel minskat bland personalen. KABA Touch and GO Ett nytt dörrlåssystem från KABA installerades i november Lägenhetsbundna nycklar med radiosändare som kan hängas runt halsen/på rollatorn/i handväskan eller på handleden ger lägenhetens ägare friheten att komma och gå som hen vill genom att endast ta i sitt dörrhandtag. Genom installationen av KABA-Touch and Go har vi ökat de boendes integritet och samtidigt minskat oavsiktligt svinn av kläder och andra tillhörigheter ute på avdelningarna. Kvalitetsregister Arbetet med kvalitetsregister som Senior Alert, BPSD-Registret och Palliativa Registret fortlöper. Sjuksköterskan har en ledande roll med huvudansvar för registrering i samtliga register; paramedicin och undersköterska bidrar med yrkesspecifik kompetens vid teambaserade riskbedömningar och skattningsuppföljningar. Vidareutbildning inom de olika registren pågår ständigt och under 2014 har samtlig personal erhållit kunskapslyft inom bland annat nutrition och BPSD. Stort fokus lades på att implementera BPSD som en naturlig del i omvårdnadsarbetet där materiella investeringar var en del i processen, fördjupade team-möten var femte vecka en annan del av denna process. Det nya kvalitetssystemet(q-maxit), som på bred front implementerades under 2014, har inneburit ett mer överskådligt och förenklat arbetet med avvikelser och förbättringsområden samt uthämtning av statistisk data. HSL Sjuksköterskorna på Krusmyntan har sedan 2014 tillgång till en jourläkare dygnet runt. 3/11

4 Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. Mål: Bedriva och säkerhetsställa hög kvalitet för våra boende Strategier: Vad Hur Ansvarig Utbildning Säkerhetsställa medvetenhet om risker rörande infektion, trycksår, fall och undernäring Minska risk för arbetsrelaterade belastningsskador Riskbedömningsåtgärder Årlig utbildning i förflyttningsteknik Registrera i Senior Verksamhetschef, Gruppchef SSK, Rehab Rehab & Verksamhetschef SSK & Rehab Alert samt upprätta & följa upp omvårdnadsplaner i journal. Ökat samarbete med boende och Närståendefika, Närståenderåd, Verksamhetschef deras närstående Närståendebrev, inbjudan av närstående i samband med aktiviteter Säker läkemedelshantering Årligen arbeta med, utvärdera och Gruppchef SSK uppdatera läkemedelshanteringsrutinen Säker vårdhygien Hygiengrupp Gruppchef SSK Värdig och säker Palliativ vård Arbeta utefter LCP samt registrera Gruppchef SSK samt i Palliativa registret övriga i sjuksköterskegruppen Säkra nutritionsstatus Vikttagning en gång/månaden SSK & omvårdnadspersonal Säker dokumentation Workshops på planeringsdag Verksamhetschef Arbete med BPSD-registret som ett naturligt arbetssätt Alla medarbetare ska ha tankesättet BPSD som en naturlig del i den dagliga omvårdnaden. Alla medarbetare 4/11

5 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Regionchefen ansvarar för att vid behov vidta kvalitets- miljö och arbetsmiljörelaterade åtgärder inom regionen. I de fall Vardaga har uppdraget som MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska) ansvarar Vardagas MAS för att patienterna får en säker och ändamålsenlig vård, behandling av god kvalitet och att det medicinska omhändertagandet tillgodoser kraven på hög patientsäkerhet. MAS utarbetar och beslutar om riktlinjer och följer upp att de efterlevs. När kommunen ansvarar för MAS funktion efterlevs kommunens riktlinjer. Där Vardaga inte ansvarar för MAS funktionen är det företagets kvalitetsutvecklare som följer upp verksamhetens kvalitet. MAS upprättar och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården. MAS arbetar fortlöpande med att upprätthålla, utveckla, planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. Verksamhetschefen ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller de krav MAS ställer utifrån att den enskilde ska tillförsäkras en god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälsooch sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. På Krusmyntan är verksamhetschefen ytterst ansvarig för att verksamheten drivs patientsäkert. Verksamhetschefen bildar tillsammans med gruppcheferna ledningen för Krusmyntan. Olika grupper som Kostråd, Kvalitetsråd, Aktivitets råd och Hygiengrupp arbetar med utveckling inom sina ansvarsområden. Leg gruppchef ansvarar för HSL, leder och utvecklar arbetet inom detta område. Varje sjuksköterska är omvårdnadsansvarig för ett plan och ansvarar för att ha helheten och kontinuiteten kring sina boenden. Om det finns behov omvårdnadsansvarig sjuksköterska håller även kontakt med närstående. Sjukgymnast och arbetsterapeut ansvarar för medicintekniska hjälpmedel och rehabiliteringsplaner. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används 5/11

6 avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffade återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. Vid inflyttning och över tid erbjuds alla patienter av omvårdnadsansvarig sjuksköterska, preventionsbedömningar gällande fall, nutrition, trycksår samt munhälsa. Vid identifierad risk ska en omvårdnadsplan upprättas samt kontinuerlig utvärderas dock minst två gånger/år. Omvårdnadsansvariga sjuksköterskor på Krusmyntan följer upp och utvärderar sina boendes preventionsbedömningar. Detta görs kontinuerligt på teamronderna som är en gång per vecka. Vi följer de övergripande riktlinjerna för avvikelsehantering. Rutiner för rapportering är väl förankrade hos alla medarbetare och ny personal informeras och utbildas. Vi arbetar med god framgång att alla medarbetare ska känna sig säkra att rapportera avvikelser i avvikelsesystem Qmaxit. Medarbetare som upptäcker en avvikelse har rapporteringsskyldighet. Avvikelser behandlas vid kvalitetsrådet en gång per månad och följs upp av respektive ansvarig som följer: - Fall följs upp av sjukgymnast(huvudansvar) eller arbetsterapeut. När avvikelse bedöms allvarlig och akut, rapporteras den direkt till verksamhetschefen som tar ställning om överordnad chef och uppdragsgivaren ska informeras omedelbart. - Avvikelser som rör medicintekniska hjälpmedel behandlas av sjukgymnast(huvudansvar) eller arbetsterapeut. Det finns en lokal rutin för Medicintekniska Hjälpmedel(MTP) som förvaras i pärm märkt MTP inne på sjuksköterskeexpedition samt i pärm märkt Lokala Rutiner - Krusmyntan i personalrummet. Avvikelser som bedöms allvarliga tas upp för diskussion på kvalitetsråd och kan även lyftas på APT om så finnes lämpligt. - Läkemedelsavvikelser följs upp av gruppchef sjuksköterska. - Omvårdnadsavvikelser följs upp av gruppchef på respektive avdelning. - Allvarligare avvikelser informeras genast till verksamhetschef. - Verksamhetschef följer upp övriga avvikelser, synpunkter och klagomål. Kvalitetsrådet diskuterar, analyserar samt dokumenterar detta i förbättringsloggen. När verksamhetschefen träffar sin överordnade chef en gång per månad, redovisas det statistik kring avvikelser samt vilka åtgärder vidtagits. Detta följs upp till VD och koncernledning varje månad. Beroende på allvarlighetsgrad och händelse, återkopplas avvikelserna till medarbetarna antingen genom respektive ansvarig till berörda medarbetare eller på APT. Verksamhetschefen kan också ta kontakt med ansvarig kvalitetsutvecklare från kvalitetsavdelningen om stöd eller utbildning behövs. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 MAS har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. 6/11

7 MAS har genomfört systematisk uppföljning av de avvikelser som inkommit och återkopplat till verksamhetschefen för uppföljning av vidtagna åtgärder. På Krusmyntan har vi HSL-möten var femte vecka. Vi har även lagt in tid för reflektion hos sjuksköterskegruppen en gång i veckan. På dessa möten samt ordinarie sjuksköterskemöten informeras, diskuteras och utvärderas nya riktlinjer, rutiner mm. En dag var femte vecka har vi dessutom fördjupad teamrond. Alla omvårdnadsansvariga sjuksköterskor arbetar denna dag och är närvarande på teamronden på sina avdelningar. Denna dag avslutas med HSL möte. Under hösten har vi samverkanmöte med Team Äldre Doctor, som leder till säkrare rutiner när det gäller läkarkontakt under hela dygnet, insättande av LCP och uppföljning av ordinationer. Vi har även arbetat mycket med våra boendes nutrition. Vikt följs upp varje månad hos alla boende. Mycket arbete har lagts på mellanmålen. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Samtliga verksamheter ska registrera i Senior Alert där samtycke finns och i Palliativa registret. Samtliga verksamheter deltar i PPM-studier gällande vårdrelaterade infektioner, basala hygienrutiner och trycksår i Senior Alert. På Krusmyntan registrerar vi i Senior Alert och i Palliativa registret. Vi har börjat registrera i BPSD och ambitionen är att på sikt registrera in alla boende med demenssjukdom. Under 2014 har vi deltagit vid två Punktprevalens mättning (PPM) av trycksår. Egenkontroll av Basala Hygienrutiner genomfördes under hösten och ligger till grund för fortsatta planering år Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontroll har genomförts två gånger under det gångna året, maj och november. Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verksamhetschefen tillsammans med legitimerade medarbetare. Frågorna besvaras i Q-maxit, IT-stödet för ledningssystemet Qualimax. Syftet med egenkontrollen är att identifiera områden för förbättringsarbete i verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbättringsarbete löpande i Förbättringsloggen i Q-maxit. Egenkontrollen utgör bl.a. ett underlag för MAS/kvalitetsutvecklaren inför tillsyn. Tillsyn genomförs årligen av MAS utifrån hälso- och sjukvården. Tillsynen är en kontroll av efterlevnaden av riktlinjer, rutiner och en uppföljning av vidtagna åtgärder utifrån identifierade risker och händelser. På Krusmyntan arbetar vi kontinuerligt för att rätta till brister och uppfylla förbättringsförslag som vi har fått från senaste kvalitetstillsyn av MAS/Kvalitets- utvecklaren. 7/11

8 Egenkontrollfrågorna besvaras av respektive ansvarig yrkesgrupp och allt förbättringsarbete under 2014 har dokumenteras löpande i förbättringsloggen i Q-maxit. Uppföljning av resultaten från egenkontrollen sker i olika forum såsom APT, HSL-möten och kvalitetsråd. Kvalitetsgranskning av läkemedelshantering gjordes under våren De förbättringsförslag som kom fram är genomförda. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Enligt gällande regelverk finns samverkansöverenskommelse upprättad med berörd läkarorganisation. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll bland annat avseende tillgänglighet, uppföljning av behandlingsinsatser, läkemedelsanvändning, medicinsk vårdplanering samt utbildningsinsatser till medarbetarna. Överenskommelse om läkarsamverkan ger förutsättning för tydlighet och ömsesidig förståelse. På Krusmyntan finns ett samverkansavtal med Team Äldre Doctor sedan maj Det ingår i Team Äldre Doctors uppdrag att tillgodose läkarinsatser för samtliga boende. Krusmyntan har sedan november 2013 två stycken medicinskt ansvariga läkare; en huvudansvarig och en jourläkare. I vissa fall har MAS/kvalitetsutvecklaren haft regelbundna samverkansmöten med berörd läkarorganisation. Sjuksköterskorna på Krusmyntan har ett eget medicinskt ansvar, vilket innebär att de i varje situation ska kunna bedöma och angöra när läkare behöver rådfrågas eller tillkallas. Läkaren ska vidga de åtgärder som patientens tillstånd kräver och hon/han bestämmer med boendes medgivande vilka vård- och behandlingsinsatser som ska ske. Det ligger sedan på Krusmyntans hälso- och sjukvårdspersonal att utifrån sitt medicinska ansvar följa de ordinationer som läkaren meddelat, för att ge den boende en god och säker vård. Medicinsk ansvarig läkare har fasta besökstider varje vecka, där hon tillsammans med ansvarig sjuksköterska går igenom boendes hälsotillstånd utifrån individuella behov samt besöker de boende som har behov av detta. Sjuksköterska ansvarar för att förbereda besöket. Medicinsk ansvarig läkare för verksamheten finns tillgänglig dagtid och ska i första hand kontaktas vis akuta problem. Övrig tid kontaktas jourhavande läkare vid Team Äldre Doctor. Samarbete med Team Äldre Doctor löper bra och under november månad 2014 hade vi ett samverkanmöte tillsammans med MAS, för att ytterligare förbättra och säkerställa kvalitet och patientsäkerhet. Samverkan med uppdragsgivare Verksamhetschefen (och MAS i vissa fall) har under året haft regelbunden samverkan med uppdragsgivaren då man vid behov har följt upp hälso- och sjukvården när det gäller avvikelser, händelser och risker samt genomförda kvalitetsuppföljningar. Det har skett en omedelbar återkoppling då händelser inträffat eller synpunkter/klagomål från patient eller närstående har inkommit. På Krusmyntan kontaktar HSL-personal uppdragsgivaren för återkoppling eller svar på eventuella frågor gällande våra boende. Vi kallar även för vårdplanering om behov uppstår. Vid förändrat tillstånd såsom 8/11

9 sjukhusvistelse eller dödsfall kontaktar verksamhetschef eller tjänstgörande sjuksköterska uppdragsgivaren. Årligen hålls det ett samverkansmöte med Tyresö kommun. Utöver det har Krusmyntans verksamhetschef deltagit på branchrådsmöten där verksamhetschefer för äldreboende samt kommunala ansvariga inom äldreomsorgen träffas. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Legitimerade medarbetare har tillsammans med omsorgsmedarbetare kontinuerliga uppföljningar utifrån patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. På Krusmyntan träffas legitimerad personal och omsorgspersonal varje vecka på ett team-möte för att ta upp frågor gällande alla våra boende. Vid dessa möten finns möjlighet till planering och uppföljning av omvårdnadsåtgärder. Genom dokumentationssystemet används även en rapportfunktion mellan hälso- och sjukvårdspersonal och omsorgspersonal, där samtliga yrkesgrupper håller sig informerade om förändringar kring den boende. På Krusmyntan finns sjuksköterska på plats dygnet runt. Sjukgymnast och arbetsterapeut finns på plats på halvtid vardera. Samarbete och kontakt finns med mobil fotvård. När det gäller tandvård samarbetar vi med Oral Care. De tillhandahåller både tandhygienisttjänster och tandläkarbesök. Samarbetet fungerar bra. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 På Krusmyntan förs ett aktivt arbete för att på tidigt stadium uppmärksamma risker och brister som skulle kunna leda till vård skador. Alla yrkesgrupper arbetar aktivt med förbättringsärenden/ förbättringsområden enligt vårt kvalitetsledningssystem. HSL-personal uppdaterar kontinuerligt rutiner utifrån detta arbete. Det sker också ett systematiskt arbete med riskanalyser, konsekvensbedömningar och handlingsplaner vid risk för vård skada. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivare. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare. Alla avvikelser hanteras och följs upp skyndsamt och ansvariga ser också till att berörda får information. Beroende på avvikelsegrad och art återkopplas händelserna på APT, teammöten, avdelningsmöten mm. Avvikelsen analyseras alltid och vid behov utarbetas nya arbetsrutiner. Alla nyanställda får information om Lex Maria och Lex Sara. Externa avvikelser skickas till MAS:en som i sin tur återkopplar svaren till oss. 9/11

10 Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Alla medarbetare har kunskap om Vardagas hantering av synpunkter och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part. Verksamhetschefen och legitimerade medarbetare informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef, MAS/kvalitetsutvecklaren och uppdragsgivaren informeras omedelbart. Vid synpunkter och klagomål på Krusmyntan informeras alltid verksamhetschef. Verksamhetschef eller gruppchef tar genast en kontakt med den person som framfört klagomålet och kommer överens om hur frågan ska hanteras. Vid behov informeras även uppdragsgivaren och MAS/ kvalitetsutvecklaren. Utifrån hur man tillsammans kommer överens om att hantera frågan, följs ärendet sedan upp med den person som framfört synpunkten. Oftast sammankallar kontaktperson eller omvårdnadsansvarig sjuksköterska till möte med berörda. När synpunkterna och klagomålen är av den art att det inte gått att lösa inom verksamheten har Krusmyntan eller Kommunen sammankallat till vårdplaneringsmöte där boende, personal, närstående och kommun deltagit. Om medicinsk expertis behövs sammankallas berörda till medicinsk vårdplaneringsmöte med medicinsk ansvarig läkare från Team Äldredoktorn. Synpunkter och klagomål leder alltid till förbättringsärenden enligt vårt kvalitetsledningssystem. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 På Krusmyntan arbetar vi med avvikelsesystem Q-maxit. Vi arbetar mycket med att analysera inkomna avvikelser. Vi ser att synpunkter och klagomål handlar oftast om kommunikationsbrist, förlust av tillhörigheter(kläder, sängkläder motsvarande) samt, av anhöriga, upplevd bristfällig städning av de boendes rum. Synpunkt/Klagomål Kommunikationsbrist Förlust av tillhörigheter Bristfällig städning av de boendes rum Upplevd bristfällig måltidssituation Åtgärd -Närståendebrev skickas ut 1gång/månad -Inbjudan till Närståendeträffar KABA-lås på samtliga demensavdelningar -Extern städfirma budgeterades under 2014 för att träda i kraft under Städrutin med signeringslista inne på den boendes rum - Förhöjd upplevelse med dukar, bättre lysarmaturer över borden -Menytavlor -Inköp av en stor frys -Aktivt kostråd 10/11

11 Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Vardaga arbetar med boende- och närståenderåd på varje verksamhet. Närståenderådet leds av verksamhetschefen och rådet träffas minst två gånger per år. Dessutom sker kontinuerligt närståendeträffar. För att förebygga och identifiera eventuella risker sker kontinuerligt individuella planeringar och uppföljningar tillsammans med patient och närstående. Vardaga har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende från våra verksamheter. På Krusmyntan pågår ett arbete med att skapa ett närståenderåd. Olika föreläsningar har erbjudits närstående, närståendeträffar samt närståendefika. Varje månad skickas även närståendebrev med aktuell information om vad som händer i verksamheten. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från Q-maxit Frågeställning 2014 Läkemedel Utebliven dos 34 Dubbel dos 7 Felaktigt iordningsställande 5 Förväxling 2 Utebliven signering 8 Fall Fall i verksamheten 156 Frakturer p.g.a. fall 3 Trycksår Trycksår uppkomna inom verksamheten 2 Synpunkter och klagomål Synpunkter och klagomål 11 11/11