Patientsäkerhetsberättelse för Klippan

Transkript

1 Patientsäkerhetsberättelse för Klippan År Anna-Mari Kinnunen Verksamhetschef äldreboendet Klippan/Vardaga Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF

2 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4 Struktur för uppföljning/utvärdering 5 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som 6 genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll 7 Samverkan för att förebygga vårdskador 7 Riskanalys 8 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 9 Hantering av klagomål och synpunkter 9 Sammanställning och analys 9 Samverkan med patienter och närstående 10 Resultat 10 Övergripande mål och strategier för kommande år 12 Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 2

3 Sammanfattning Vardaga bedriver vård och omsorg i särskilt boende samt daglig verksamhet. De personer som bor och vistas på verksamheterna har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser är enligt SoL Där Vardaga har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. Verksamhetschefen ansvarar för att verksamhetschefen tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och kostnadseffektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller de krav MAS/kvalitetsutvecklare ställer utifrån att den enskilde ska tillsäkras en god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. På Klippan har vi återkommande sjuksköterskemöten där verksamhetschefen och sjuksköterskorna deltar. Vi för en dialog kring de avvikelser som behöver dryftas kring HSL, och tar även upp förbättringsförslag som uppkommit från olika MAS, kvalitetsutvecklare, omvårdnadspersonal och sjuksöterskegruppen. Dessa dokumenteras i Q-maxi, Vardagas kvalitetsledningssystem och återkopplas till samtliga medarbetare i olika forum (såsom arbetsplatsräffar, gruppmöten eller teammöten). Under år 2012 har vi arbetat med begränsningsåtgärder: Vi har gjort vad vi kan för att minimera dem och där de nödvändiga har vi säkrat upp dokumentationen kring detta. Egenkontroll har gjorts två gånger under år 2012, i maj och november. Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verksamhetschefen tillsammans med legitimerad personal. Frågorna besvaras i Q-maxit, Vardagas IT-stöd för ledningssystemet Qualimax. Syftet med egenkontroll är att identifiera områden för förbättringsarbete i verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbättringsarbete löpande i förbättrningsloggen i Q-maxit. Egenkontrollen utgör ett underlag för MAS/kvalitetsutvecklare inför kvalitetstillsyn. Omvårdnadspersonalen är väl medvetna och skriver avvikelser som alltid följs upp av sjuksköterskan för att identifiera förbättringsområden. Sjuksköterskan gör bedömningar bland annat avseende nutrition, fall och hud för att upptäcka risker och förebygga skador så långt det är möjligt. Utifrån välkomstsamtalet formar sjuksköterskan en omvårdnadsjournal. På samtalet deltar den boende och närstående, kontaktmannen, sjukgymnast, arbetsterapeuten och sjuksköterskan. Via samtalet får man en helhetsbild av den boende och en bra bild av hälsa och omvårdnadsbehov. 3

4 Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. Vi har under 2012 bland annat arbetat med att göra omvårdnadsplanerna och vårdplanerna vid livets slut mer tydliga. Att i tid göra en plan för omvårdnad och även den medicinska vården för kvaliteten bättre för den boende. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Regionchefen ansvarar för att vid behov vidta kvalitets- miljö och arbetsmiljörelaterade åtgärder inom regionen. I de fall Vardaga har uppdraget som MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska) ansvarar Vardagas MAS för att patienterna får en säker och ändamålsenlig vård, behandling av god kvalitet och att det medicinska omhändertagandet tillgodoser kraven på hög patientsäkerhet. MAS utarbetar och beslutar om riktlinjer och följer upp att de efterlevs. När kommunen ansvarar för MAS funktion efterlevs kommunens riktlinjer. Där Vardaga inte ansvarar för MAS funktionen är det företagets kvalitetsutvecklare som följer upp verksamhetens kvalitet. MAS upprättar och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården. MAS arbetar fortlöpande med att upprätthålla, utveckla, planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. Verksamhetschefen ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller de krav MAS ställer utifrån att den enskilde ska tillförsäkras en god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. 4

5 Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. Vid inflyttning och över tid erbjuds alla patienter, av omvårdnadsansvarig sjuksköterska, preventionsbedömningar gällande fall, nutrition, trycksår samt munhälsa. Vid identifierad risk ska en omvårdnadsplan upprättas samt kontinuerlig utvärderas dock minst två gånger/år. På Klippan träffas kvalitetsrådet en gång i månaden. De avvikelser som av sjuksköterskan eller verksamhetschefen bedöms vara av sådan vikt tas upp på kvalitetsrådet. Här är både sjuksköterska och omvårdnadspersonal aktiva i att hitta förbättringar i rutiner och arbetssätt. Förbättringar dokumenteras i Q-maxit, förbättrningsloggen. Sjuksköterskan gör alltid en uppföljning på alla avvikelser som handlar om hälso- och sjukvård och dokumenterar dessa uppföljningar. Vi skickar alltid en utskrift på avvikelser (samt uppföljningen) gällande hälsooch sjukvård till kommunens MAS. 5

6 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 MAS har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. MAS/kvalitetsutvecklare har under året tydliggjort vikten av tidig rapportering vid eventuell risk för vårdskada för att påbörja snabb utredning och upprätta krav på åtgärder och tidsplan. MAS har genomfört systematisk uppföljning av de avvikelser som inkommit och återkopplat till verksamhetschefen för uppföljning av vidtagna åtgärder. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Legitimerad personal har under 2012 vidare utbildats i ett preventivt förhållningssätt och där arbetssättet innebär att hela teamets kompetens tillvaratas. Samtliga verksamheter deltar i PPM-studier gällande vårdrelaterade infektioner, basala hygienrutiner och trycksår. Samtliga verksamheter ska registrera i Senior Alert där samtycke finns och i Palliativa registret. På Klippan har sjuksköterskorna kompetensutvecklat sig genom att delta i utbildningar. 6

7 Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontroll har genomförts två gånger under det gångna året, maj och november. Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verksamhetschefen tillsammans med legitimerade medarbetare. Frågorna besvaras i Q-maxit, IT-stödet för ledningssystemet Qualimax. Syftet med egenkontrollen är att identifiera områden för förbättringsarbete i verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbättringsarbete löpande i Förbättringsloggen i Q- maxit. Egenkontrollen utgör ett underlag för MAS/kvalitetsutvecklaren inför tillsyn. Tillsyn genomförs årligen av MAS utifrån hälso- och sjukvården. Tillsynen är en kontroll av efterlevnaden av riktlinjer, rutiner och en uppföljning av vidtagna åtgärder utifrån identifierade risker och händelser. På Klippan har vi arbetat för att omvårdnadsplanerna vid livets slut ska vara tydliga och av god kvalitet.. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Enligt gällande regelverk finns samverkansöverenskommelse upprättad med berörd läkarorganisation. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll bland annat avseende tillgänglighet, uppföljning av behandlingsinsatser, läkemedelsanvändning, medicinsk vårdplanering samt utbildningsinsatser till medarbetarna. Överenskommelse om läkarsamverkan ger förutsättning för tydlighet och ömsesidig förståelse. Under 2012 har MAS/kvalitetsutvecklare haft regelbundna samverkansmöten med berörd läkarorganisation. På Klippan har läkaren haft rond hos de boende som har behov (efter sjuksköterskebedömning) en gång i veckan, oftast på tisdagar. Vi har inte haft ordinarie läkare hos oss utan läkare från hälsocentral. Rekrytering för ordinarie läkare har pågått och 2014 har landsting kunnat anställa egen läkare för äldrevården. Samtliga boende har haft genomgång av läkemedel minst en gång årligen och då behov har funnits. 7

8 Samverkan med uppdragsgivare Verksamhetschefen (och MAS i vissa fall) har under året haft regelbunden samverkan med uppdragsgivaren då man vid behov har följt upp hälso- och sjukvården när det gäller avvikelser, händelser och risker samt genomförda kvalitetsuppföljningar. Det har skett en omedelbar återkoppling då händelser inträffat eller synpunkter/klagomål från patient eller närstående har inkommit. På Klippan har samverkan med uppdragsgivaren skett i huvudsak mellan verksamhetschefen och kommunens MAS. Vid några tillfällen har verksamhetschef, regionchef, MAS och socialchef träffats. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Legitimerade medarbetare har tillsammans med omsorgsmedarbetare kontinuerliga uppföljningar utifrån patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. På Klippan samarbetar kontaktmannen tätt ihop med sjuksköterskan. Vi har också forum såsom teammöten där vi utvärderar medicineringar och diskuterar omvårdnaden och specifika problemställningar kring enskilda boende. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 På Klippan arbetar sjuksköterskorna fortlöpande med riskanalyser avseende, trycksår, nutrition och fall. Dessa följs upp och omvårdnadsplaner upprättas i de fall där risker föreligger. Sjuksköterskorna har aktivt arbetat både i Senior Alert och Palliativa registret. De arbetar aktivt för att handleda omvårdnadspersonalen så att skador förebyggs. 8

9 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivare. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare. På Klippan registrerar alla medarbetare avvikelser i Q-maxit avvikelsehanteringen, alla har egna lösenord till programmet. Sjuksköterskan gör uppföljningen i samma system och när den är klar avslutar verksamhetschefen uppföljningen och skickar kopior på alla avvikelser avseende hälso- och sjukvård till kommunen MAS. På avvikelserna har vi också dokumenterat en uppföljning som MAS:en får del av. Vid allvarliga avvikelser kontaktar verksamhetschefen dessutom kommunen (och vår egen kvalitetsutvecklare) via telefon. De avvikelser där bedömning gjorts av sjuksköterskan eller verksamhetschefen tas på verksamhetens kvalitetsråd. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Alla medarbetare har kunskap om Vardagas hantering av synpunkter och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part. Verksamhetschefen och legitimerade medarbetare informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef, MAS/kvalitetsutvecklaren och uppdragsgivaren informeras omedelbart. På Klippan registreras klagomål och synpunkter i Q-maxit och följs upp. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 På Klippan sammanställer verksamhetschefen inkomna klagomål och synpunkter och tar upp dessa i olika forum. 9

10 Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Vardaga arbetar med boende- och närståenderåd på varje verksamhet. Närståenderådet leds av verksamhetschefen och rådet träffas minst två gånger per år. Dessutom sker kontinuerligt närståendeträffar. För att förebygga och identifiera eventuella risker sker kontinuerligt individuella planeringar och uppföljningar tillsammans med patient och närstående. Vardaga har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende från våra verksamheter. Sjuksköterskan samverkar alltid med den boende och dess närstående. Utifrån samtal med den boende (och närstående) formar sjuksköterskan omvårdnadsjournalen. I den dokumenteras hur kontakten med närstående ska hållas och hur samt när information som ska lämnas till dem. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 10

11 Frågeställning Kategori Antal /år Antal genomförda E- utbildningar i basala hygienrutiner. -Usk Antal medarbetare Antal medarbetare som genomfört E-utbildning Antal patienter med fullständig omvårdnadsjournal Enligt gällande checklista Antal omvårdnadsplaner i förhållande till antal patienter med identifierade nutritionsproblem. Antal dokumenterade överenskommelser angående nattfasta för alla patienter på verksamheten -- -SSk Totalt antal patienter (vid mättillfället) Antal dokumenterade nutritionsproblem Antal registrerade patienter i palliativa % I Genomförande plan men ej HSL Antal patienter med fullständig omvårdnads journal (vid mättillfället) Antal dokumenterade omvårdnadspla ner utifrån dokumenterade nutritionsproble m 11

12 registret i förhållande till antalet dödsfall i verksamheten Antal registrerade patienter i Senior Alert Antal Lex Maria anmälningar under året Totalt antal avlidna patienter år Totalt antal anmälningar enligt Lex Maria Antal registrerade patienter 2013 Antal registrerade patienter 2013 Totalt antal anmälningar enligt Lex Maria Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från Q-maxit Frågeställning Läkemedel Utebliven dos Dubbel dos Felaktigt iordningsställande Förväxling Utebliven signering Fall Fall i verksamheten Frakturer pga fall (räknas manuellt) Synpunkter och klagomål Synpunkter och klagomål Trycksår Trycksår uppkomna inom verksamheten Övergripande mål och strategier för kommande år - Vi ska använda riskbedömningarna gjord i Senior Alert mer praktiskt så att även omvårdnadspersonalen är aktiv tillsammans med sjuksköterskorna kring detta. Idag har det varit sjuksköterskan som gjord bedömningarna och format handlingsplaner. - Vi har som mål att samtliga medarbetare ska genomgå den E-baserade Den Goda Dagen utbildning. - Vi ska ha E-baserade Kontaktmannaskapet- utbildning under våren. 12