Patientsäkerhetsberättelse för Strandhemmet

Transkript

1 Patientsäkerhetsberättelse för Strandhemmet År 2013 Datum och ansvarig för innehållet Malí Gunnarsson Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF

2 Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 2/14

3 Sammanfattning Vardaga bedriver vård och omsorg i särskilt boende samt daglig verksamhet. De personer som bor och vistas på verksamheterna har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser är enligt SoL Där Vardaga har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. Strandhemmet har under 2013 implementerat Vardagas nya avvikelsesystem QmaxIT. QmaxIT är en del av Vardagas ledningssystem som på ett systematiskt sätt hanterar avvikelser och pågående förbättringar. Samtliga medarbetare dokumenterar avvikelser i QmaxIT. Legitimerad personal ansvarar och driver pågående förbättringar genom att aktivt dokumentera i den del av QmaxIT som kallas för förbättringsloggen. Verksamhetschef har hösten 2013 påbörjat utbildning i nationellt ledarskap och genomgått delkurs nationell värdegrund Genom egenkontroll två gånger per år har verksamheten på ett systematiskt sätt arbetat mot patientsäker vård. Medarbetare på Strandhemmet sitter med i verksamhetens olika råd som ansvarar för att driva olika frågor. Kvalitetsrådet är det beslutande organet på Strandhemmet, och fattar beslut i de olika frågorna, här sitter verksamhets- och gruppchef också med samt en företrädare för varje personalkategori. Medlemmarna i de olika råden har inom sina egna ansvarsområden gjort uppföljning genom egenkontrollen. Verksamhetschef har slutgiltigt gått igenom svaren. Medarbetarna har upplevt det positivt att själva följa upp genom egenkontrollen samt erhållit ökade kunskaper om faktorer som påverkar patientsäkerheten. Genom avvikelser, synpunkter och klagomål från kunder har verksamheten arbetat med att medvetandegöra för alla medarbetare om att de har ett ansvar att utveckla verksamheten för en patientsäker vård. Patienter och närstående erbjuds då patient flyttar ut möjlighet till utvärdering av vistelse på Strandhemmet genom en korttidsenkät. Svaren visar på att kunderna upplever vistelsen på Strandhemmet gott. 3/14

4 Omvårdnadsansvarig sjuksköterska har arbetat med fortsatt upprättande av anamnes, status, vårdplaner, risk- och preventionsbedömningar inom tre dagar till fjorton efter inflyttning, avseende hälso- och sjukvårdsinsatser. Kvalitetssäkring av vårdplaner om inkontinenshjälpmedel har utvecklats. Legitimerad personal har fortsatt arbetat i nationella patientregister som Senior Alert och Palliativa registret Kontaktman har fortsatt arbetet med upprättande av genomförandeplaner. Verksamheten har fokuserat på att arbeta i team samt att tydliggöra den rödatråden gällande all journalföring. 4/14

5 Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. Strandhemmet arbetar på ett systematiskt sätt för kunna erbjuda patientsäker vård med stöd för närstående samt samverkan med andra vårdgivare, Strandhemmet erbjuder omvårdnad med kvalité till våra kunder för att uppnå vad som är anledning till att de vistas hos oss baserat på SOL-uppdraget. Till Strandhemmet kommer man efter bistånd av biståndshandläggare för kortidsvistelse för återhämtning och mobilisering samt bedömning av omvårdnadsinsatser dvs tillgodose behov av social omvårdnad samt för vidare ställningstagande för framtida behov Genom Vardagas styrdokument och riktlinje, Den Goda Dagen och styrdokument för hälso- och sjukvårdpersonal arbetar verksamheten för en patientsäker vård. Legitimerad personal upprättar genomförandeplaner samt anamnes, status, vårdplaner, risk- och preventionsbedömningar inom tre till fjorton dagar efter inflyttning, avseende hälso- och sjukvårdsinsatser. Kontaktman upprättar genomförandeplaner. Strandhemmets mål för 2013 har varit fortsatt utveckling av patientsäker vård där kunden står i fokus och känner sig sedd och uppskattad. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. 5/14

6 Regionchefen ansvarar för att vid behov vidta kvalitets- miljö och arbetsmiljörelaterade åtgärder inom regionen. I de fall Vardaga har uppdraget som MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska) ansvarar Vardagas MAS för att patienterna får en säker och ändamålsenlig vård, behandling av god kvalitet och att det medicinska omhändertagandet tillgodoser kraven på hög patientsäkerhet. MAS utarbetar och beslutar om riktlinjer och följer upp att de efterlevs. När kommunen ansvarar för MAS funktion efterlevs kommunens riktlinjer. Där Vardaga inte ansvarar för MAS funktionen är det företagets kvalitetsutvecklare som följer upp verksamhetens kvalitet. MAS upprättar och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården. MAS arbetar fortlöpande med att upprätthålla, utveckla, planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. Verksamhetschefen ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller de krav MAS ställer utifrån att den enskilde ska tillförsäkras en god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Ytterst ansvarig är verksamhetschefen, som ansvarar för fungerande planering, ledning, bemanning och patientsäkerhetsarbete på olika nivåer utifrån ledningssystemet. Arbetsuppgifter har delegerats till gruppchefen, legitimerad personal och omvårdnadspersonal. Egenkontroller inom olika områden ansvarar de olika ombuden för ex kostombud, aktivitetsombud. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom 6/14

7 verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. Vid inflyttning och över tid erbjuds alla patienter, av omvårdnadsansvarig sjuksköterska, preventionsbedömningar gällande fall, nutrition, trycksår samt munhälsa. Vid identifierad risk ska en omvårdnadsplan upprättas samt kontinuerlig utvärderas dock minst två gånger/år. Vårdskador mäts genom verksamhetens avvikelsesystem QmaxIT och preventions och- riskbedömningar. Samtliga medarbetare skriver om det föreligger behov avvikelser i avvikelsesystemet QmaxIT. Vårdskador mäts utifrån en fyragradig skada, där ett motsvarar mindre obehag eller obetydlig skada, där två motsvarar måttlig, där tre motsvarar betydande, där fyra motsvarar katastrofal (Dödsfall/Självmord) Legitimerad personal följer upp avvikelser, legitimerad sjukgymnast följer upp fallavvikelser tillsammans med sjuksköterska. Verksamhetschef följer upp samtliga avvikelser och begär ytterligare uppföljning eller avslutar avvikelsen. Ansvarig sjuksköterska och sjukgymnast följer upp preventions- och riskbedömningar kontinuerligt. Verksamheten har sitt kvalitetsråd en gång per månad. Där presenteras en sammanställning av den gångna månadens samtliga avvikelser och bestäms vilka som ytterligare ska följas upp och/eller flyttas över till Förbättringsloggen. Beslut tagna på kvalitetsrådet som är verksamhetens beslutande organ, informeras om på arbetsplatsträffar, planeringsdagar, teammöten. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 MAS har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. MAS har genomfört systematisk uppföljning av de avvikelser som inkommit och återkopplat till verksamhetschefen för uppföljning av vidtagna åtgärder. Verksamhetschef och legitimerad personal har en gång per vecka möte med fokus på omvårdnadsplaner, vårdtyngdsmätningar samt kundriskbedömningar samt åtgärder. Legitimerad personal har kontinuerligt hälso- och sjukvårdsmöte, fyra gånger per år. Legitimerad personal har arbetat i dokumentationssystemet Förbättringsloggen med eget ansvar i olika delar för utvecklande av verksamheten. 7/14

8 Legitimerad sjukgymnast har gjort översyn av hjälpmedel och införskaffat nya rollatorer, ståplattor, vårdbälten och sittvåg. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Samtliga verksamheter deltar i PPM-studier gällande vårdrelaterade infektioner, basala hygienrutiner och trycksår. Samtliga verksamheter ska registrera i Senior Alert där samtycke finns och i Palliativa registret. Medarbetare har genomfört webbaserad utbildning i basala hygienrutiner, bedömning av trycksår och Demensens ABC samt livsmedelshygien. Tre medarbetare genomfört utbildning inom rörelseglädje för äldre, en medarbetare genomfört utbildning inom handledning för att kunna handleda sjuksköterskestudenter. En sjuksköterska vidareutbildat sig till friskvårdsterapeut o kostkonsult med kognitiv inriktning, 1-årig utbildning. En sjuksköterska genomför pågående utbildning med inriktning medicinsk vård, masternivå 30p Medarbetare deltagit i föreläsning inom palliativ vård, omvårdnad vid sår och konsistensanpassad kost. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontroll har genomförts två gånger under det gångna året, maj och november. Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verksamhetschefen tillsammans med legitimerade medarbetare. Frågorna besvaras i Q-maxit, IT-stödet för ledningssystemet Qualimax. Syftet med egenkontrollen är att identifiera områden för förbättringsarbete i verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbättringsarbete löpande i Förbättringsloggen i Q-maxit. Egenkontrollen utgör ett underlag för MAS/kvalitetsutvecklaren inför tillsyn. Tillsyn genomförs årligen av MAS utifrån hälso- och sjukvården. Tillsynen är en kontroll av efterlevnaden av riktlinjer, rutiner och en uppföljning av vidtagna åtgärder utifrån identifierade risker och händelser. Efter tillsyn av IVO augusti upprättat lokal skriftlig rutin för verksamheten vid frånvaro av verksamhetschef. Denna lokala rutin är nu i drift. Verksamhetens olika råd arbetar med sina respektive punkter/uppgifter från egenkontrollen. Uppföljning sker i varje råd. Utifrån kvalitetstillsynen där resultat presenterats på arbetsplatsträff/planeringsdag/teammöten/medarbetarsamtal har medarbetarna arbetat vidare med resultatet från kvalitetstillsynen. 8/14

9 Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Enligt gällande regelverk finns samverkansöverenskommelse upprättad med berörd läkarorganisation. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll bland annat avseende tillgänglighet, uppföljning av behandlingsinsatser, läkemedelsanvändning, medicinsk vårdplanering samt utbildningsinsatser till medarbetarna. Överenskommelse om läkarsamverkan ger förutsättning för tydlighet och ömsesidig förståelse. I vissa fall har MAS/kvalitetsutvecklaren haft regelbundna samverkansmöten med berörd läkarorganisation. På Strandhemmet har vi läkarsamverkan med primärvården. Vi har en och samma läkare som kommer på fasta tider en gång i veckan. Läkaren är tillgänglig vardag under dagtid. Läkaren finns tillgänglig per telefon eller gör hembesök om så krävs. Läkaren tar även svåra samtal med patienter och dess anhöriga. Under kvällstid och natt samt helg har vi tillgång till jourläkare och dessa kan konsulteras via telefon eller komma på hembesök om behov föreligger. Jourläkarverksamhet Falck Ambulans AB vardagar från kl 17 till kl 08 morgonen därpå. Jourläkarverksamhet från kl 17 fredag till måndagmorgon kl 08. Jourläkare ansvarar för den medicinska behandlingen och frågeställningar de tider verksamhetens ordinarie läkare ej är i tjänst. Samverkan med uppdragsgivare Verksamhetchefen (och MAS i vissa fall) har under året haft regelbunden samverkan med uppdragsgivaren då man vid behov har följt upp hälso- och sjukvården när det gäller avvikelser, händelser och risker samt genomförda kvalitetsuppföljningar. Det har skett en omedelbar återkoppling då händelser inträffat eller synpunkter/klagomål från patient eller närstående har inkommit. Sociala resursförvaltningen, Vård och boendeförmedlingen meddelar om beställning, dvs köper plats på Strandhemmet och medger att kund får vistas på Strandhemmet. Underlaget baseras på berörd biståndshandläggares bedömning/beslut. Berörd biståndshandläggare följer upp vistelsen på Strandhemmet genom telefonkontakt och vårdplaneringar där verksamhets personal närvarar. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Legitimerade medarbetare har tillsammans med omsorgsmedarbetare kontinuerliga uppföljningar utifrån patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. 9/14

10 Legitimerade medarbetare har tillsammans med omsorgsmedarbetare kontinuerliga uppföljningar utifrån patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. På Strandhemmet samverkar personalen genom teammöten. Under dessa teammöten går sjukvårdspersonalen igenom sjukdomsbild, preventionsbedömningar samt att riskbedömning görs. Dagligen möte där patienternas status uppdateras. Sjuksköterskorna ger vid varje inskrivning av ny patient grundlig rapport om sjukdomsbild, vårdbehovet samt målet för vistelsen. Sjukgymnasten informerar sedan hur rehabiliteringen ska fortskrida, vilka hjälpmedel som kan behöva användas. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Medarbetare uppmuntras till att vid identifierade risker i verksamheten både arbetsmiljömässiga och kund/omvårdnadsrelaterade dokumentera detta i avvikelsesystemet samt föra över aktuella förbättringsförslag till förbättringsloggen i vårt kvalitetssystem. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska för kund genomför preventions- och riskbedömningar tillsammans med verksamhetschef, sjukgymnast och medarbetare. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivare. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare. Medarbetaren som upptäcker avvikelsen dokumenterar avvikelsen i verksamhetens avvikelsesystem Q-maxIT samtidigt har muntlig information givits till tjänstgörande sjuksköterska och vid allvarlig avvikelse till gruppchef/verksamhetschef. Sjuksköterskan gör en analys av det inträffade och sätter in relevanta åtgärder. Verksamhetens avvikelsesystem annonserar via mejl att legitimerad personal ska göra en uppföljning av avvikelsen. När legitimerad personal gjort uppföljning går avvikelsen vidare till verksamhetschefen som kan begära ytterligare uppföljning av avvikelsen eller avsluta denna. Verksamhetschefen har ett aktivt ansvar i alla avvikelser och följer upp avvikelser en gång per vecka, vid allvarlig avvikelse meddelas tjänstgörande chef som informerar medicinskt ansvarig sjuksköterska, regionschef, affärsområdeschef och kommunikationschefer. Avvikelser som inneburit åtgärder 10/14

11 följs upp genom handlingsplaner och tas upp för diskussion på ledningsgruppsmöten, teammöten, kvalitetsråd samt att dialog förts med kund, närstående och berörd biståndshandläggare. Statistik på avvikelser redovisas i kvalitetsrådet. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Alla medarbetare har kunskap om Vardagas hantering av synpunkter och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part. Verksamhetschefen och legitimerade medarbetare informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef, MAS/kvalitetsutvecklaren och uppdragsgivaren informeras omedelbart. Strandhemmet för en öppen dialog med kund, närstående och berörd biståndshandläggare. Klagomål tas på största allvar och åtgärder återkopplas till kund, närstående och berörd biståndshandläggare. Medarbetare som tar emot klagomål dokumenterar i journalföringssystemet Safe Doc och avvikelsesystemet. Klagomål hanteras som en avvikelse och dokumenteras i avvikelsesystemet som sedan återkopplas på kvalitetsrådet, arbetsplatsträffar, planeringsdagar, teammöten. Alla skriftliga klagomål besvaras muntligt och skriftligt, information har givits till regionchef samt medicinsk ansvarig sjuksköterska beroende på klagomålets dignitet. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Kvalitetsrådet på Strandhemmet följer upp samtliga avvikelser månadsvis. Avvikelser av större dignitet samt återkommande avvikelser flyttas över till förbättringsloggen för att på ett systematiskt sätt komma tillrätta med avvikelsen/erna. Dessa avvikelser har legat till grund för att hitta ett arbetssätt som möjliggör att händelser av denna art inte ska inträffa igen. Klagomål/synpunkter registreras i vårt ledningssystem och anteckningar förs löpande på hur vi hanterar ärendet och vad resultat blir. 11/14

12 Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Vardaga arbetar med boende- och närståenderåd på varje verksamhet. Närståenderådet leds av verksamhetschefen och rådet träffas minst två gånger per år. Dessutom sker kontinuerligt närståendeträffar. För att förebygga och identifiera eventuella risker sker kontinuerligt individuella planeringar och uppföljningar tillsammans med patient och närstående. Vardaga har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende från våra verksamheter. Kunden/närstående välkomnas med ankomstsamtal samt erhåller information både muntligt och skriftligt. Erbjuds möjlighet att skriva sin levnadshistoria. Genomförandeplan upprättas i samråd med kund. Under vistelsen genomförs vårdplaneringar efter behov där kund, närstående, personal från Strandhemmet, biståndshandlägggare, sjukgymnast/arbetsterapeut/distriktssköterska från aktuell stadsdel deltar för uppföljning och avstämning av ordinationsmeddelande, vad som är anledning till att kunden vistas på Strandhemmet, vad som hänt under vistelsen på Strandhemmet och vad som ska hända efter vistelsen på Strandhemmet. Kund- och närståendepärm innehållande aktuell information om verksamheten. Denna finns tillgänglig i entrén. Här finns även kundombudsmansblanketter lättillgängliga. Kunder och närstående erbjuds att vid medicinska spörsmål träffa läkare. Vid utflyttning från Strandhemmet erbjuds kunden/närstående att anonymt fylla i utvärderingsblankett om vistelsen på Strandhemmet Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Samtliga medarbetare genomgått webbaserad utbildning i basala hygienrutiner, Demensens ABC, livsmedelhygien samt riskbedömning trycksår. Legitimerad sjukgymnast genomfört inventering och översyn av hjälpmedel Legitimerad personal har upprättat riskbedömningar på samtliga kunder som vistats mer än en vecka på Strandhemmet Strandhemmet har under 2013 fortsatt utveckla verksamheten för en patientsäker vård 12/14

13 Frågeställning Kategori Antal /år Antal genomförda E- utbildningar i basala hygienrutiner Antal medarbetare Antal medarbetare Antal patienter med fullständig omvårdnadsjournal Enligt gällande checklista Antal omvårdnadsplaner i förhållande till antal patienter med identifierade nutritionsproblem. Antal dokumenterade överenskommelser angående nattfasta för alla patienter på verksamheten Antal registrerade patienter i palliativa registret i förhållande till antalet dödsfall i verksamheten Antal registrerade patienter i Senior Alert Antal Lex Maria anmälningar under året Totalt antal patienter (vid mättillfället) Antal dokumenterade nutritionsproblem Totalt antal avlidna patienter år st som genomfört E-utbildning Antal patienter med fullständig omvårdnads journal (vid mättillfället) 15 Antal dokumenterade omvårdnadsplaner utifrån dokumenterade nutritionsproblem Antal registrerade patienter Antal registrerade patienter Totalt antal anmälningar enligt Lex Maria 0 Totalt antal anmälningar enligt Lex Maria 0 13/14

14 Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från Q-maxit Frågeställning Läkemedel Utebliven dos 2 29 Dubbel dos 2 Felaktigt iordningsställande 1 Förväxling 1 1 Utebliven signering 1 1 Fall Fall i verksamheten Frakturer pga fall (räknas manuellt) 13 4 Synpunkter och klagomål Synpunkter och klagomål 8 4 Trycksår Trycksår uppkomna inom verksamheten /14