Patientsäkerhetsberättelse för Saltsjöbadens Sjukhus

Transkript

1 Patientsäkerhetsberättelse för Saltsjöbadens Sjukhus År 2013 Datum och ansvarig för innehållet Susanne Sjöberg Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF

2 Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 2

3 Sammanfattning Vardaga bedriver vård och omsorg i särskilt boende samt daglig verksamhet. De personer som bor och vistas på verksamheterna har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser är enligt SoL Där Vardaga har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. Under 2013 har fokus lagts på att öka kunskapen om de basala hygienrutinerna hos all vårdpersonal på Saltsjöbadens Sjukhus. Under 2013 genomfördes den Nationella Punktprevalensprogrammet med hjälp av SKL:s mätinstrument då sjuksköterskorna genomförde mätningar av hur de basala hygienrutinerna följdes på enheten. För att öka medvetenheten om smittspridning och hygien har personalen under 2013 genomgått en utbildning hos Vårdhygien där de har föreläst om smitta - och smittspridning samt barriärvård. Alla klagomål som inkommer till Saltsjöbadens Sjukhus hanteras och bearbetas snarast. De som är berörda av avvikelsen får snabb återkoppling i händelsen. Vi har blanketter för klagomål väl synliga på avdelningarna där vem som helst har möjlighet att komma med synpunkter. Under 2013 har Hälso- och sjukvårdspersonalen börjat använda sig av Senior alert med de olika bedömningsinstrument som säkerställer att vi bedriver en god och säker patientvård. Dessa bedömningsinstrument uppdateras och utvärderas löpande för att inga risker skall förbises. Alla patienter har genom ankomstsamtal vid inflytt samt löpande under vistelsen möjlighet att påverka sin vardag. Alla patienter har en omvårdnadsansvarig sjuksköterska som har det yttersta ansvaret för patienten och dess säkerhet. Under 2013 har alla patienter en uppdaterad status, omvårdnadsplan samt riskbedömningar gällande fall, nutrition, norton och munhälsobedömningar genom senior alert. Patientsäkerhetsarbetet är ständigt pågående och kommer under 2014 fortsätta att utvecklas för att våra patienter skall få en god, trygg och säker vård. Enheten har ingått i ett projekt kring BPSD-registrering där vi har börjat registrerat kunder för att på ett professionellt sätt kunna handskas med deras demenssymtom. Under 2013 har metoden och verktyget för egenkontroll och kvalitetstillsyn utvecklats och kvalitetssäkrats av kvalitetsavdelningen. De viktigaste åtgärderna under 2013 för att öka patientsäkerheten är arbetet med egenkontrollerna. Egenkontroll har genomförts två gånger under 2013, maj och november. 3

4 Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verksamhetschefen tillsammans med legitimerad personal. Frågorna besvaras i Q-maxit, Vardagas IT-stöd för ledningssystemet Qualimax. Syftet med egenkontrollen är att identifiera områden för förbättringsarbete i verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbättringsarbete löpande i Förbättringsloggen i Q-maxit. Egenkontrollen utgör ett underlag för MAS/kvalitetsutvecklaren inför kvalitetstillsyn. Kvalitetstillsyn genomförs årligen av MAS/kvalitetsutvecklaren. Kvalitetstillsynen är en kontroll av efterlevnaden av riktlinjer, rutiner och en uppföljning av vidtagna åtgärder utifrån identifierade risker och händelser. Under 2013 har MAS med legitimerad personal reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. MAS/kvalitetsutvecklare har under året tydliggjort vikten av tidig rapportering vid eventuell risk för vårdskada för att påbörja snabb utredning och upprätta krav på åtgärder och tidsplan. MAS/kvalitetsutvecklare har genomfört systematisk uppföljning av de avvikelser som inkommit och återkopplat till verksamhetschefen för uppföljning av vidtagna åtgärder. All personal har under 2013 genomgått Safe-doc utbildning för att öka patientsäkerheten. Teammöten på alla avdelningar en gång per vecka har påbörjats. Där är flera yrkeskategorier samlade såsom paramedicinare, sjuksköterska, undersköterska, omvårdnadspersonal. På Saltsjöbadens sjukhus har vi anhörigträffar. Individuella planeringar och uppföljningar har skett minst två ggr per år tillsammans med berörda professioner så som gruppchef, kontaktperson, sjuksköterska, sjukgymnast, även läkare har deltagit om närstående så önskat. Näraståendeträffar på respektive avdelning har anordnats. En närståendepärm finns på varje avdelning där aktuell information finns om enheten. Tillsynsrapporter, resultat från kvalitetsundersökningar mm finns också att tillgå i närståendepärmen. 4

5 Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. All personal har fått utbildning i Vardagas nya avvikelsesystem Q- maxit. Representater har utsetts i varje yrkeskategori som träffats en gång i månaden för snabb uppföljning och bearbetning av inträffade avvikelser på enheten. Gruppcheferna i verksamheten har fått individuell tid för lära sig att hantera uppföljningsprocessen i avvikelsesystemet. Under hösten 2011 anmäldes enheten till det Palliativa Registret för att utveckla arbetet med den palliativa vården på enheten. Läkaren har under hösten 2013 haft ett brytpunktssamtal med anhöriga. Omvårdnadspersonalen samt HSL-personalen har informerats om vikten av att kontinuerligt uppdatera den sociala/hsl dokumentationen så att den anpassas till den boendes aktuella status. Vardagas MAS:ar har haft regelbundna träffar med läkarorganisationen Team äldredoktorn under 2013 för att säkerställa att läkarsamverkan sker på ett optimalt sett på enheten. Den 1 januari 2013 böt Saltsjöbadens Sjukhus läkarorganisation till Team Äldredoktorn. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitets- 5

6 arbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Regionchefen ansvarar för att vid behov vidta kvalitets- miljö och arbetsmiljörelaterade åtgärder inom regionen. I de fall Vardaga har uppdraget som MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska) ansvarar Vardagas MAS för att patienterna får en säker och ändamålsenlig vård, behandling av god kvalitet och att det medicinska omhändertagandet tillgodoser kraven på hög patientsäkerhet. MAS utarbetar och beslutar om riktlinjer och följer upp att de efterlevs. När kommunen ansvarar för MAS funktion efterlevs kommunens riktlinjer. Där Vardaga inte ansvarar för MAS funktionen är det företagets kvalitetsutvecklare som följer upp verksamhetens kvalitet. MAS upprättar och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården. MAS arbetar fortlöpande med att upprätthålla, utveckla, planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. Verksamhetschefen ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller de krav MAS ställer utifrån att den enskilde ska tillförsäkras en god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. 6

7 Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. Vid inflyttning och över tid erbjuds alla patienter, av omvårdnadsansvarig sjuksköterska, preventionsbedömningar gällande fall, nutrition, trycksår samt munhälsa. Vid identifierad risk ska en omvårdnadsplan upprättas samt kontinuerlig utvärderas dock minst två gånger/år. På Saltsjöbadens Sjukhus har verksamheten kvalitetsråd en gång i månaden, där representanter för samtliga yrkeskategorier finns representerade. Kvalitetsrådet leds av verksamhetschefen som även loggför mötena i Qualimax. Avvikelser skrivs av all omvårdnadspersonal och graderas 1-4 där graden av vårdskada registreras. Nivå 3-4 är av allvarlig art. Avvikelserna följs upp regelbundet av gruppchefer och verksamhetschefen på enheten. Uppföljningen av avvikelserna dokumenteras i Qualimax alla avvikelser har en egen logg. En del avvikelser, sådana som är av en allvarligare karaktär eller sådant som man kan se har förekommit vid flera tillfällen förs vidare för uppföljning under kvalitetsråden. Representanterna på kvalitetsrådet återkopplar sedan till personalen på den egna avdelningen. All personal har möjlighet att läsa uppföljning av de avvikelserna som de själva har skrivit i Qualimax. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 MAS har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. MAS har genomfört systematisk uppföljning av de avvikelser som inkommit och återkopplat till verksamhetschefen för uppföljning av vidtagna åtgärder. Under 2013 har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Både i ledningsgrupp, i kvalitetsråd och på arbetsplats har vi systematiskt följt upp avvikelser. Legitimerad personal har under 2013 vidare utbildats i ett preventivt förhållningssätt och där arbetssättet innebär att hela teamets kompetens tillvaratas. De har även gått utbildning i palliativ vård, sårvård. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Samtliga verksamheter deltar i PPM-studier gällande vårdrelaterade infektioner, basala hygienrutiner och trycksår. 7

8 Samtliga verksamheter ska registrera i Senior Alert där samtycke finns och i Palliativa registret. Saltsjöbadens Sjukhus har 2013 deltagit i PPM-studer gällande vårdrelaterade infektioner, basala hygienrutiner och trycksår. Enheten registerar i Senior Alert och palliativa registret samt BPSD-registrering. Under hösten har all personal gjort en webbaserad utbildning i demens för att öka kompetensen på alla nivåer. På Saltsjöbadens Sjukhus jobbar vi med Trygg och säker certifieringen via Nacka Kommun som syftar till att ha ett fortlöpande kvalitetsarbete för en trygg och säker miljö för våra äldre. Det kommer att mynna ut i en certifiering via WHO. Ansökan om certifiering har under 2013 skickats in för godkännande kommer det revideras och skickas en ny ansökan. 8

9 Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontroll har genomförts två gånger under det gångna året, maj och november. Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verksamhetschefen tillsammans med legitimerade medarbetare. Frågorna besvaras i Q-maxit, IT-stödet för ledningssystemet Qualimax. Syftet med egenkontrollen är att identifiera områden för förbättringsarbete i verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbättringsarbete löpande i Förbättringsloggen i Q-maxit. Egenkontrollen utgör ett underlag för MAS/kvalitetsutvecklaren inför tillsyn. Tillsyn genomförs årligen av MAS utifrån hälso- och sjukvården. Tillsynen är en kontroll av efterlevnaden av riktlinjer, rutiner och en uppföljning av vidtagna åtgärder utifrån identifierade risker och händelser.. På Saltsjöbadens Sjukhus har vi jobbat kontinuerligt för att rätta till brister eller uppfylla förbättringsförlag som vi har fått från senaste kvalitetstillsyn av MAS/kvalitetsutvecklaren. Vi har också svarat på alla frågor från egen kontroller, avvikande svar ger nya mål som nu är uppfyllda eller på väg att uppfyllas. Vidare har Saltsjöbadens sjukhus tillsatt en utvecklingsgrupp för att levandegöra och involvera medarbetarna i våra förbättringsmål och rutiner. Kvalitetsgranskning av läkemedelshantering hade vi i maj och december. På Saltsjöbadens Sjukhus hade vi kontroll av livsmedelshygien i februari De flesta förslag till åtgärder är införda och bearbetade. På Saltsjöbadens Sjukhus har vi även haft kvalitetstillsyn från MAS från Stockholmstad. Protokollen från dessa två tillsyner har givit oss förbättringspunkter som vi har jobbat med. Vi hade även tillsyn från Nacka MAS/MAR om vårt arbete angående trycksår. På Saltsjöbaden har vi också haft en miljötillsyn i maj, de synpunkter på förbättringsåtgärder. Förbättringsåtgärderna åtgärdade under Målgruppsundersökningar: Under året har CMA gjort en kvalitetsundersökning som genomlyser patientens, anhörigas och medarbetarnas upplevda situation på Saltsjöbadens Sjukhus. Även Stockholms Stad har gjort en kundundersökning för sin placerade patienter hos oss. 9

10 Nacka Kommun har gjort en brukarundersökning för sina kunder som varit på Saltsjöbadens Sjukhus.. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Enligt gällande regelverk finns samverkansöverenskommelse upprättad med berörd läkarorganisation. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll bland annat avseende tillgänglighet, uppföljning av behandlingsinsatser, läkemedelsanvändning, medicinsk vårdplanering samt utbildningsinsatser till medarbetarna. Överenskommelse om läkarsamverkan ger förutsättning för tydlighet och ömsesidig förståelse. I vissa fall har MAS/kvalitetsutvecklaren haft regelbundna samverkansmöten med berörd läkarorganisation. Sjuksköterskorna på Saltsjöbadens Sjukhus har eget medicinskt ansvar vilket innebär att de i varje situation ska kunna bedöma och avgöra när läkare behöver rådfrågas eller tillkallas. Läklaren ska vidta de åtgärder som patients tillstånd kräver och hon bestämmer med patientens medgivande vilka vård- och behandlingsinsatser som ska ske. Det ligger sedan på Saltsjöbadens Sjukhus hälso- och sjukvårdspersonal att utifrån sitt medicinska ansvar följa de ordinationer som läkaren meddelat för att ge den boende en god och säker vård. Läkaren har fasta besökstider varje vecka där han tillsammans med ansvarig sjuksköterska går igenom kundens hälsotillstånd utifrån individuella behov samt besöker kunder som har behov av detta. Sjuksköterska ansvara för att förbereda besöket. Ansvarig läkare för verksamheten finns tillgänglig dagtid och ska i första hand kontaktas vid akuta problem. Övrig tid kontaktas jourhavande läkare vid Team Äldredoktorn. 10

11 Samverkan med uppdragsgivare Verksamhetchefen (och MAS i vissa fall) har under året haft regelbunden samverkan med uppdragsgivaren då man vid behov har följt upp hälso- och sjukvården när det gäller avvikelser, händelser och risker samt genomförda kvalitetsuppföljningar. Det har skett en omedelbar återkoppling då händelser inträffat eller synpunkter/klagomål från patient eller närstående har inkommit. På Saltsjöbadens Sjukhus finns flera forum för samverkan mellan yrkesgrupper. Varje placerande kommun och stadsdelsförvaltning ansvarar för att följa upp de personer som de placerat på Saltsjöbadens Sjukhus. För detta sker regelbundna uppföljningar samt gemensamma vårdplaneringar vid statusförändringar. Synpunkter och klagomål hanteras alltid med full insyn av uppdragsgivare Vid statusförändringar görs också uppföljningar och vårdplaneringar där berörda yrkesgrupper deltar. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Legitimerade medarbetare har tillsammans med omsorgsmedarbetare kontinuerliga uppföljningar utifrån patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. Genom dokumentationssystemet används en rapportfunktion mellan hälso- och sjukvårdspersonal och omsorgspersonal, där samtliga yrkesgrupper håller sig informerade om förändringar kring den boende. Varje avdelning har dessutom regelbundna teammöten varje vecka där alla yrkeskategorier deltar för at forma vården utifrån varje boendes individuella behov och önskemål. Vid statusförändringar görs också uppföljningar och vårdplaneringar där berörda yrkesgrupper deltar. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 På Saltsjöbadens Sjukhus förs ett aktivt arbete för att på ett tidigt stadium uppmärksamma risker och brister som skulle kunna leda till vårdskador. Alla yrkesgrupper arbetar aktivt med förbättringsområden enligt vårt kvalitetssystem, samtliga avvieksler får uppföljning och leder till förbättringsarbete på enheten. Hälso- och sjukvårdspersonal uppdaterar kontinuerligt rutiner utifrån detta arbete. Det sker också ett systematiskt arbete med riskanalyser, konsekvensbedöminingar och handlingsplaner vid risk för vårdskada. 11

12 Minst gång i månaden har kvalitetsrådet haft möte. Alla fallavvikelser har granskats av tjänstgörande sjukgymnast och läkemedelsavvikelserna har en sjuksköterska granskat. Saltsjöbadens sjukhus har under 2010 gått med i Nacka kommuns projekt Trygg och säker äldreomsorg där vi kartlägger och riskbedömer olika faktorer kring den äldre bla Utomhusmiljö- terass, allmänna trapphus Hjälpmedel Inomhus- klimat och fasta inventarier, lösa inventarier och kemiskt-tekniskt material Aktivitetsmaterial Brandskydd Kost Psykosocial miljö Allergifaktorer Lokalvård Projektet Trygg och säker kommun ska leda till en WHO certifiering om ett tryggt boende för de äldre. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivare. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare. På Saltsjöbadens Sjukhus arbetar samtliga personal aktivt i avvikelsesystemet. Saltsjöbadens resursperson för kvalitetsledningssystemet har utbildat personalen i detta och själv gjort individuella uppföljningar med personalen. Varje yrkeskategori har personer utsedda som ansvariga för att se att avvikelser hanteras och följs upp skyndsamt, och att berörda personer får information om det inträffade. Alla avvikelser av allvarligare karaktär behandlas av kvalitetsrådet. På enheten har vi utformat lokala rutiner för rapportering och arbetsgång vid allvarliga incidenter. Dessa rutiner är kända av alla personal och information om avvikelsehantering och rutiner ingår i introduktionen av nya medarbetare. 12

13 Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Alla medarbetare har kunskap om Vardagas hantering av synpunkter och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part. Verksamhetschefen och legitimerade medarbetarel informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef, MAS/kvalitetsutvecklaren och uppdragsgivaren informeras omedelbart. Vid synpunkter och klagomål på Saltsjöbaden Sjukhus informeras alltid verksamhetschef. Verksamhetschef eller gruppchef tar genast en kontakt med den person som framfört klagomålet och kommer överrens om hur frågan ska hanteras. Vid behov informeras även uppdragsgivaren och MAS/kvalitetsutvecklaren. Utifrån hur man tillsammans kommer överrens om att hantera frågan följs ärendet sedan upp med den person som framfört synpunkten. Synpunkter och klagomål leder alltid till förbättringsärenden enligt vårt kvalitetsledningssystem. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 På Saltjöbadens Sjukhus använder vi vårt kvalitetssystem för att sammanställa, utvärdera och förbättra de avvikelser som inkommer. Varje månad sammanställs statistik över antalet avvikelser. Detta ger en bra översikt över vad som måste förbättras och utvecklas på enheten. Inför varje arbetsplatsträff granskas statistiken på kvalitetsråd och problemområden diskuteras och lyfts på arbetsplatsträff. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Vardaga arbetar med boende- och närståenderåd på varje verksamhet. Närståenderådet leds av verksamhetschefen och rådet träffas minst två gånger per år. Dessutom sker kontinuerligt närståendeträffar. För att förebygga och identifiera eventuella risker sker kontinuerligt individuella planeringar och uppföljningar tillsammans med patient och närstående. Vardaga har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot syn- 13

14 punkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende från våra verksamheter. På Saltsjöbadens sjukhus har vi under året startat med anhörigträffar. Individuella planeringar och uppföljningar har skett minst två ggr per år tillsammans med berörda professioner så som gruppchef, kontaktperson, sjuksköterska, sjukgymnast, även läkare har deltagit om närstående så önskat. Näraståendeträffar på respektive avdelning har anordnats. Närståenderåd har startat och kallelse till detta sker av anhörig, verksamhets chef deltar. En närståendepärm finns på varje avdelning där aktuell information finns om enheten. Tillsynsrapporter, resultat från kvalitetsundersökningar mm finns också att tillgå i närståendepärmen. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Frågeställning Kategori Antal /år Antal genomförda E- 70% utbildningar i basala hygienrutiner Antal medarbetare 75% Antal patienter med fullständig omvårdnadsjournal Enligt gällande checklista Totalt antal patienter (vid mättillfället) 100% % ) Antal omvårdnadsplaner i förhållande till antal patienter med identifierade nutritionsproblem. Antal dokumenterade överenskommelser angående nattfasta för alla patienter på verksamheten Antal dokumenterade nutritionsproblem 100% 100% 100% 14

15 Antal registrerade patienter i palliativa registret i förhållande till antalet dödsfall i verksamheten Antal registrerade patienter i Senior Alert Antal Lex Maria anmälningar under året Totalt antal avlidna patienter år % % 100% Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från Q- maxit Frågeställning Läkemedel Utebliven dos Dubbel dos 7 5 Felaktigt iordningsställande 2 5 Förväxling 1 0 Utebliven signering 3 3 Fall Fall i verksamheten Frakturer pga fall (räknas manuellt) 1 4 Synpunkter och klagomål Synpunkter och klagomål Trycksår Trycksår uppkomna inom verksamheten