PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE

Transkript

1 0 PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR EKBACKENS ÄLDREBOENDE HUS F År 2013 Datum och ansvarig för innehållet Verksamhetschef Birgitta Söderström Kommuner och Landstings mall 1 KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF Doknr: ÄN-0143/ Diariedatum: Godkännare: Carin Nyh

2 1.1 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap

3 1.2 SAMMANFATTNING Vardaga bedriver vård och omsorg i särskilt boende samt daglig verksamhet. De personer som bor och vistas på verksamheterna har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser är enligt SoL Där Vardaga har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. Ekbackens medarbetare har även 2013 arbetat för att säkra en god hälso- och sjukvård för alla boende på Ekbackens F-hus. Sjuksköterska finns tillgänglig på boendet dygnet runt och alla boende har en omvårdnadsansvarig sjuksköterska som ansvarar för bedömningar, omvårdnadsordinationer och dokumentation inom hälso- och sjukvården. Det finns också tillgång till arbetsterapeut och sjukgymnast. Det finns väl inarbetade rutiner och en fortlöpande diskussion om risker och möjligheter förbättra rutiner för säkrare vård. Checklistor och signeringslistor har utarbetats för att säkra vissa moment och lika rutiner på alla plan eftersträvas när det gäller hälso- och sjukvård. Ett viktigt arbete för sjuksköterskor och paramedicinare har varit information om omvårdnadsordinationer och rehabordinationer till omsorgspersonal och uppföljning av dessa. Detta kommer underlättas när omsorgspersonalens sociala dokumentation börjar föras i samma verksamhetssystem

4 1.2.1 Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. Målet är en god och säker hälso- och sjukvård för alla boende på Ekbackens hus F. För att säkra hälso- och sjukvården finns sjuksköterska dygnet runt och alla kunder/boende har en omvårdnadsansvarig sjuksköterska som ansvarar för hälso- och sjukvårdsdokumentation och för riskbedömningar. Varje kund / boende har också en i personalen utsedd kontaktperson. Riskbedömning för fall, nutrition, trycksår och munhälsa ska finnas för alla kunder/boende. Huvudansvarig för att denna riskbedömning görs är kontaktpersonen. Om kunden ger sitt medgivande ska dessa riskbedömningar finnas registrerade i kvalitetsregistret Senior Alert. Huvudansvarig för denna registrering samt för upprättande av åtgärdsplaner för kunder med identifierad risk är omvårdnadsansvarig sjuksköterska. För läkemedelshantering finns en lokal rutin som, i sin helhet, ska vara känd av alla sjuksköterskor och, i de delar som berör dem, känd av alla medarbetare med delegering. Kvaliteten på vård i livets slutskede ska säkras genom användande av standardvårdplan enligt Liverpool Care Pathway och utvärderas genom att dödsfall på boendet registreras i Palliativa registret. Rutiner vid inflyttning, utflyttning och andra identifierade risksituationer säkras genom användade av checklistor

5 1.2.2 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p ANSVARSFÖRDELNING FÖR ATT SÄKERSTÄLLA PATIENTSÄKER- HETSARBETET VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Regionchefen ansvarar för att vid behov vidta kvalitets- miljö och arbetsmiljörelaterade åtgärder inom regionen. I de fall Vardaga har uppdraget som MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska) ansvarar Vardagas MAS för att patienterna får en säker och ändamålsenlig vård, behandling av god kvalitet och att det medicinska omhändertagandet tillgodoser kraven på hög patientsäkerhet. MAS utarbetar och beslutar om riktlinjer och följer upp att de efterlevs. När kommunen ansvarar för MAS funktion efterlevs kommunens riktlinjer. Där Vardaga inte ansvarar för MAS funktionen är det företagets kvalitetsutvecklare som följer upp verksamhetens kvalitet. På Ekbacken har enligt avtal Sundbybergs Stad ansvar för MASfunktionen. Sundbybergs riktlinjer för hälso- och sjukvård finns tillgängliga på Sundbybergs stads hemsida och innehållet ska vara väl känt av medarbetare med hälso- och sjukvårdsansvar. MAS upprättar och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården. MAS arbetar fortlöpande med att upprätthålla, utveckla, planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. Verksamhetschefen ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller de krav MAS ställer utifrån att den enskilde ska tillförsäkras en god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer konti- nuerligt upp sitt dagliga

6 bete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. För varje plan finns en omvårdnadsansvarig sjuksköterska som har det övergripande ansvaret för hälso- och sjukvården för de boende på planet. Arbetsterapeut och sjukgymnast finns på boendet 10 timmar per vecka vardera samt är tillgänglig för konsultation per telefon övriga vardagar Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. Vid inflyttning och över tid erbjuds alla patienter, av omvårdnadsansvarig sjuksköterska, preventionsbedömningar gällande fall, nutrition, trycksår samt munhälsa. Vid identifierad risk ska en omvårdnadsplan upprättas samt kontinuerlig utvärderas dock minst två gånger/år. Under 2013 har ny rutin för riskbedömning i Senior Alert utarbetats. Kvalitetsrådet på Ekbacken består av verksamhetschef, en sjuksköterska, fackliga represenstanter, en gruppchef samt en undersköterska

7 från varje plan. Kvalitetsrådet sammanträder 1 gång per månad. Avvikelser som rör hälso- och sjukvård bedöms först av sjuksköterska (tjänstgörande och/eller omvårdnadsansvarig) för bedömning av omedelbara åtgärder, därefter gruppchef för HSL alternativt verksamhetschef som skriver in avvikelsen i Vardagas kvalitetsprogram och bedömer om ytterligare åtgärder behövs i det enskilda fallet samt åtgärder för att förhindra upprepning. Alla avvikelser redovisas översiktligt på kvalitetsråd och avvikelser av allvarlig eller principiell karaktär tas upp till diskussion. Allvarliga eller principiellt viktiga avvikelser kan beroende på vilka som berörs också tas upp på avdelningsmöte, gemensamt veckomöte, sjuksköterskemöte och ledninggrupp. Kvaliteten i hälso- och sjukvårdsarbetet på Ekbacken har granskats dels genom Vardagas egenkontroller, dels genom externa granskningar av Sundbybergs MAS och, gällande läkemedelshanteringen, av apotekare vid läkemedelsgenomgång Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 MAS har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. MAS har genomfört systematisk uppföljning av de avvikelser som inkommit och återkopplat till verksamhetschefen för uppföljning av vidtagna åtgärder. Inom sjuksköterskegruppen på Ekbacken förs fortlöpande diskussioner om risker för avvikelser och tillbud och hur rutiner och arbetssätt kan förbättras för att underlätta arbetet och förebygga avvikelser. Målsättningen är att arbeta så lika som möjligt och att säkra riskmoment genom signerings- och checklistor t.ex. vid in- och utflyttning, läkemedelsadministrering, sårvård och utförande av andra ordinerade HSL-åtgärder. Hälso- och sjukvårdsdokumentationen förs sedan november 2012 i Sundbybergs stads verksamhetssystem Treserva medan den sociala dokumentationen under 2013 fortfarande förts på papper vilket inneburit att alla omvårdnads- och rehabordinationer behövt skrivas ut till omvårdnadspersonalen och informationsöverföringen säkras. Från februari 2014 kommer omsorgspersonalens sociala dokumentation göras inom samma verksamhetssystem vilket innebär möjlighet till säkrare informationsutbyte och uppföljning av hälso- och sjukvårdsåtgärder

8 1.4.3 Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Samtliga verksamheter deltar i PPM-studier gällande vårdrelaterade infektioner, basala hygienrutiner och trycksår. Samtliga verksamheter ska registrera i Senior Alert där samtycke finns och i Palliativa registret. Ekbacken har under 2013 deltagit i PPM-studier gällande trycksår samt basala hygienrutiner. Utbildningar inom hälso- och sjukvård under 2013: - Smärta och smärtbehandling alltid lika viktigt, 3 timmar, Stockholms läns läkemedelskommitté, 4 personer - Utmaningar i äldrevården förvirringstillstånd och hur tar vi tillvara anhörigas engagemang., 3 timmar, Stockholms läns läkemedelskommitté, 2 personer - Säker vård, 3 timmar, Stockholms läkemedelskommitté, 1 person - Utbildning om ROAG, bedömningsinstrument för munhälsa i Senior Alert, 2½ timme, Äldrecentrum, 3 personer - Senior Alert koordinatorsutbildning, 1 dag, 1 person Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontroll har genomförts två gånger under det gångna året, maj och november. Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verksamhetschefen tillsammans med legitimerade medarbetare. Frågorna besvaras i Q-maxit, IT-stödet för ledningssystemet Qualimax. Syftet med egenkontrollen är att identifiera områden för förbättringsarbete i verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbättringsarbete löpande i Förbättringsloggen i Q-maxit. Egenkontrollen utgör ett underlag för MAS/kvalitetsutvecklaren inför tillsyn. Tillsyn genomförs årligen av MAS utifrån hälso- och sjukvården. Tillsynen är en kontroll av efterlevnaden av riktlinjer, rutiner och en uppföljning av vidtagna åtgärder uti- från identifierade risker och

9 händelser. Frågorna i egenkontrollen har besvarats av verksamhetschefen tillsammans med olika personalgrupper vilket gett tillfälle att påminna om vilka rutiner som finns och en dialog om att dessa rutiner följs eller en indikation på att rutiner behöver förändras. Detta har både varit ett sätt att följa upp kvaliteten, men också ett sätt att upprätthålla den. När egenkontrollen visat att rutiner behöver förändrats har denna fråga förts vidare till relevant person eller arbetsgrupp t.ex. gruppchef, ledningsgrupp, kostråd, aktivitetsråd. När egenkontrollen visat bristande efterlevnad till rutin har detta tagits upp med individ, på arbetsplatsträff eller sjuksköterskemöte Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Enligt gällande regelverk finns samverkansöverenskommelse upprättad med berörd läkarorganisation. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll bland annat avseende tillgänglighet, uppföljning av behandlingsinsatser, läkemedelsanvändning, medicinsk vårdplanering samt utbildningsinsatser till medarbetarna. Överenskommelse om läkarsamverkan ger förutsättning för tydlighet och ömsesidig förståelse. Trygg Hälsa AB har sedan haft landstingets uppdrag att stå för läkarinsatserna på Ekbacken och med denna organisation har en samverkansöverenskommelse tecknats. Patientansvarig läkare från Trygg Hälsa har besökt boendet en dag i veckan för planerade konsultationer och hembesök. Övriga vardagar har läkare funnits tillgänglig på telefon och för akuta hembesök kl Övrig tid har Trygg Hälsa tillhandahållit jourläkare för telefonkonsultation och akuta hembesök. Sjuksköterskorna på Ekbackens F hus har sedan Trygg Hälsa tog över läkaransvaret vid samverkansmöten önskat att den avsatta ronddagen skulle delas upp i två halvdagar. Detta har inte varit möjligt för Trygg Hälsa att tillgodose utan läkares planerade besök på boendet är koncentrerad till en dag i veckan vilket lett till en pressad arbetssituation denna dag både för läkare och sjuksköterskor. I vissa fall har MAS/kvalitetsutvecklaren haft regelbundna samverkansmöten med berörd läkarorganisation

10 Samverkansmöten med läkarorganisationen Trygg Hälsa har på Ekbacken regelbundet 1-2 gånger per halvår hållits tillsammans med Sundbybergs MAS och företrädare för övriga vårdgivare på Ekbacken som samarbetar med samma läkarorganisation Samverkan med uppdragsgivare Verksamhetchefen (och MAS i vissa fall) har under året haft regelbunden samverkan med uppdragsgivaren då man vid behov har följt upp hälso- och sjukvården när det gäller avvikelser, händelser och risker samt genomförda kvalitetsuppföljningar. Det har skett en omedelbar återkoppling då händelser inträffat eller synpunkter/klagomål från patient eller närstående har inkommit. MAS har haft regelbundna möten för informationsutbyte med sjuksköterskor och verksamhetschef på enheten. Verksamhetsuppföljning har genomförts med hjälp av kvalitetsinstrumentet Qusta där sjuksköterskorna tillsammans fått fylla i en enkät som sedan gåtts igenom på möte tillsammans med verksamhetschef och MAS. MAS har också fått statistik över hälso- och sjukvårdsavvikelser varje månad Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Legitimerade medarbetare har tillsammans med omsorgsmedarbetare kontinuerliga uppföljningar utifrån patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. Teammöten med sjukgymnast, arbetsterapeut, sjuksköterska och medarbetare har under vår och höst hållits planvis var femte vecka Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Bedömningsinstrument Riskanalys Säkerhet från Carema/Vardaga används för alla nyinflyttade kunder. Här bedömer kontaktpersonen i samverkan med sjuksköterska, rehab och övriga vårdteamet risk för att kund avviker, skadar sig, sätter på kokplattor, är hotfull och utifrån detta planeras åtgärder för att förebygga identifierade risker. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap

11 Rapportering av händelser/ Avvikelser Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivare. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare. Avvikelserna gällande hälso- och sjukvård på Ekbacken gäller till allra största delen fall samt några avvikelser inom läkemedelshantering. Alla avvikelser inom hälso- och sjukvård bedöms av omvårdnadsansvarig sjuksköterska som avgör vilka omedelbara åtgärder som behöver vidtas. Fallrapporter lämnas också vidare till rehab för bedömning av behov av fallskadeförebyggande åtgärder. Avvikelser gällande fall läggs in i datasystem för avvikelsehantering av gruppchef för omvårdnadspersonal, övriga hälso- och sjukvårdsavvikelser läggs in av gruppchef för HSL som också gör en bedömning av om avvikelsen är av allvarlig eller principiell karaktär och därför bör hanteras vidare t.ex. tas upp på sjuksköterskemöte, i ledningsgrupp eller med MAS. 1.5 HANTERING AV KLAGOMÅL OCH SYNPUNKTER Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Alla medarbetare har kunskap om Vardagas hantering av synpunkter och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part. Verksamhetschefen och legitimerade medarbetarel informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef, MAS/kvalitetsutvecklaren och uppdragsgivaren informeras omedelbart. De synpunkter som kommit under året har varit skrivna av personal och har i två fall gällt sjuksköterskor som haft synpunkter på hur läkarorganisationen fungerat och i ett fall en undersköterska som haft synpunkter på en sjuksköterskas agerande. Dessa synpunkter har tagits upp med berörda. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap

12 1.5.1 Samverkan med patient och närstående Vardaga arbetar med boende- och närståenderåd på varje verksamhet. Närståenderådet leds av verksamhetschefen och rådet träffas minst två gånger per år. Dessutom sker kontinuerligt närståendeträffar. För att förebygga och identifiera eventuella risker sker kontinuerligt individuella planeringar och uppföljningar tillsammans med patient och närstående. Alla närstående som så önskar får delta i närståenderådet som under 2013 träffats 4 gånger för informationsutbyte och diskussion. Alla närstående har också under året inbjudits till 2 närståendeträffar varav den första hölls planvis och den andra gemensamt. Varje månad skickas ett brev till alla närstående med information om vad som hänt sedan sist samt vad som planeras under den kommande månaden. Då annonseras också om planerade råd såsom kostråd, aktivitetsråd och närståenderåd och närstående inbjuds att deltaga. Vardaga har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende från våra verksamheter. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Frågeställning Målsättningen är att alla medarbetare ska ha genomfört e-utbildning i basala hygienrutiner. Antal genomförda E- utbildningar i basala hygienrutiner. Antal medarbetare 53 Antal genomförda e- utbildnngar i basala hygienrutiner 24 Antal medarbetare vid årets slut som har genomfört e-utbildning basala hygienrutiner 30 Antal medarbetare 50 Antal genomförda e- utbildnngar i basala hygienrutiner 9 Antal medarbetare vid årets slut som har genomfört e- utbildning basala hygienrutiner

13 Målsättnngen är att det ska finnas en fullständig omvårdadsjournal i enlighet med riktlinje från Sundbybergs MAS för samtliga patienter. Antal patienter med fullständig omvårdnadsjournal Målsättningen är att alla boende med identifierade nutritionsproblem ska ha omvårdnadsplaner för detta. Antal omvårdnadsplaner i förhållande till antal patienter med identifierade nutritionsproblem. Målsättningen är att det ska finnas dokumenterade överenskommelser angående nattfasta för alla boende. Antal dokumenterade överenskommelser angående nattfasta för alla patienter på verksamheten Målsättningen är att alla patienter som dör på boendet ska registreras i Palliativa registret. Antal registrerade patienter i palliativa registret i förhållande till antalet dödsfall i verksamheten Totalt antal patienter vid mättillfället 56 Antal patienter med fullständig omvårdnadsjournal vid mättillfället 56 Antal patienter med dokumenterade nutritionsproblem 13 Antal dokumenterade omvårdnadsplaner utifrån dokumenterade nutritionsproblem 12 Antal dödsfall i verksamheten Antal registrerade patienter Totalt antal patienter vid mättillfället 52 Antal patienter med fullständig omvårdnadsjournal vid mättillfället 52 Antal patienter med dokumenterade nutritionsproblem 11 Antal dokumenterade omvårdnadsplaner utifrån dokumenterade nutritionsproblem 10 Antal boende vid mätillfället 52 Antal boende med dokumenterad överenskommelse angående nattfasta 19 Antal dödsfall i verksamheten Antal registrerade patienter

14 Målsättningen är att alla patienter ska ha en riskbedömning i Senior Alert Antal registrerade patienter i Senior Alert Antal Lex Maria anmälningar under året. Antal registrerade riskbedömningar Antal personer som riskbedömts Antal personer som riskbedömts under 2012 och som finns kvar på enheten 31/12 46 Totalt antal anmälningar enligt Lex Maria 0 Antal registrerade riskbedömningar Antal personer som riskbedömts 95 Antal personer som riskbedömts under 2013 och som finns kvar på enheten 31/12 51 Totalt antal anmälningar enligt Lex Maria 0 Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från Q- maxit Läkemedel Frågeställning Utebliven dos 3 2 Dubbel dos Felaktigt iordningsställande Förväxling Utebliven signering 2 3 Fall Fall i verksamheten Frakturer pga fall (räknas manuellt) 3 0 Synpunkter och klagomål Synpunkter och klagomål

15