Patientsäkerhetsberättelse för Krusmyntans Äldreboende

Transkript

1 Patientsäkerhetsberättelse för Krusmyntans Äldreboende År 2013 Datum och ansvarig för innehållet Lena Svensson Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF

2 Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 2/15

3 Sammanfattning Vardaga bedriver vård och omsorg i särskilt boende samt daglig verksamhet. De personer som bor och vistas på verksamheterna har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser är enligt SoL Där Vardaga har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. Under 2013 har Krusmyntan arbetat mycket med att kvalitetssäkra vården. Vi har arbetat mycket med förebyggande åtgärder gällande nutrition, trycksår samt fall. Vi har kvalitetssäkrat rutiner vid kontakt med läkare. HSL personalen har fortsatt sitt arbete med riskbedömningar, åtgärder och uppföljningar. Arbete med säker journalföring är i gång kontinuerligt. BPSD har börjat införas succesivt. Närståendes klagomål och synpunkter tas om hand på en gång och följes alltid upp. All personal har dels genomgått utbildning i den Nationella Värdegrunden för äldreomsorgen samt i munhälsa. En demensgrupp för närstående har startats och leds av kommunens demens sjuksköterska. 3/15

4 Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. Mål: Bedriva och säkerställa hög kvalitet för våra boende. Strategier: Säkerställa medvetenhet om risker om infektion, trycksår och undernäring genom bl.a. utbildning. Förebyggande arbetssätt. Utbilda och informera årligen om t ex säker lyftteknik mm. Riskbedömning-åtgärder. Trycksår, Nutrition och Fall. Upprätta omvårdnadsplaner samt rehabiliteringsplaner och följa upp dessa. Ökat samarbete med kunder och närstående. Säker läkemedelshantering. Årligen arbeta med, utvärdera och uppdatera läkemedelshanteringsrutinen. Säker vårdhygien. Hygiengrupp som arbetar med att säkerställa Hygienrutinerna. Säker Palliativ vård. Arbeta efter LCP vid livets slut samt registrera i palliativets register. Säkra boendes nutritionsstatus. Öka och bibehålla medvetenheten hos våra medarbetare i kostens betydelse hos äldre och sjuka. Ha en säker dokumentation. Ha ett kontinuerligt arbete med sökord och problemområde, alla ska dokumentera under samma sökord och problemområde. Fortsatt arbete med BPSD. Framförallt att alla medarbetare ska ha tankesättet BPSD som en naturlig del i den dagliga omvårdnaden. 4/15

5 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Regionchefen ansvarar för att vid behov vidta kvalitets- miljö och arbetsmiljörelaterade åtgärder inom regionen. I de fall Vardaga har uppdraget som MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska) ansvarar Vardagas MAS för att patienterna får en säker och ändamålsenlig vård, behandling av god kvalitet och att det medicinska omhändertagandet tillgodoser kraven på hög patientsäkerhet. MAS utarbetar och beslutar om riktlinjer och följer upp att de efterlevs. När kommunen ansvarar för MAS funktion efterlevs kommunens riktlinjer. Där Vardaga inte ansvarar för MAS funktionen är det företagets kvalitetsutvecklare som följer upp verksamhetens kvalitet. MAS upprättar och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården. MAS arbetar fortlöpande med att upprätthålla, utveckla, planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. Verksamhetschefen ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller de krav MAS ställer utifrån att den enskilde ska tillförsäkras en god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. På Krusmyntan är verksamhetschefen ytterst ansvarig för att verksamheten drivs patientsäkert. Verksamheten bildar tillsammans med gruppcheferna ledningen för Krusmyntan. Det finns även olika grupper som Kostråd, Kvalitetsråd, Aktivitets råd och Hygiengrupp som arbetar med utveckling inom sina ansvarsområden. Leg gruppchef ansvarar för HSL och leder och utvecklar arbetet inom detta område. 5/15

6 Varje sjuksköterska är omvårdnadsansvarig för ett plan och ansvarar för att ha helheten och kontinuiteten kring sina boenden. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska håller även kontakt med närstående till boenden då behov finns. Omvårdnadspersonal är kontaktpersoner till två boenden var och ansvarar för bl. a inköp och kontakt med närstående. Sjukgymnast och arbetsterapeut ansvarar för medicinsktekniska hjälpmedel och rehabiliteringsplaner- och åtgärder. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. Vid inflyttning och över tid erbjuds alla patienter, av omvårdnadsansvarig sjuksköterska, preventionsbedömningar gällande fall, nutrition, trycksår samt munhälsa. Vid identifierad risk ska en omvårdnadsplan upprättas samt kontinuerlig utvärderas dock minst två gånger/år. Omvårdnadsansvariga sjuksköterskor på Krusmyntan följer upp och utvärderar sina boendens preventionsbedömningar. Detta görs kontinuerligt på teamronderna som är en gång per vecka. På Krusmyntan följer vi de övergripande riktlinjerna för avvikelsehantering. Rutiner för rapportering är väl förankrade hos alla medarbetare och vid ny personal informeras och utbildas dessa. Medarbetare som upptäcker en avvikelse ansvarar för att skriva avvikelsen. Avvikelser behandlas vid kvalitetsrådet en gång per månad och följs upp av respektive ansvarig som följer: - Fall, följs upp av sjukgymnast eller arbetsterapeut. Vid allvarliga skador rapporterar vår sjukgymnast även till kommunens MAS/MAR med blankett fallrapport. 6/15

7 - Läkemedelsavvikelser, följs upp av gruppchef sjuksköterska. - Omvårdnadsavvikelser, följs upp av gruppchef på respektive avdelning. - Allvarligare avvikelser informeras genast till verksamhetschef, Verksamhetschefen följer upp övriga avvikelser. Beroende på allvarlighetsgrad och händelse, återkopplas avvikelserna till medarbetarna antingen genom respektive ansvarig till berörda medarbetare eller på APT. Under sista kvartalet förra året kom ett nytt avvikelsesystem, Qmaxit. Vi arbetar med god framgång att alla medarbetare ska känna sig lika säkra i detta system och fortsätta rapportera avvikelser som förut. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 MAS har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. MAS har genomfört systematisk uppföljning av de avvikelser som inkommit och återkopplat till verksamhetschefen för uppföljning av vidtagna åtgärder. På Krusmyntan har vi startat HSL- möten var femte vecka. Vi har även lagt in tid för reflektion hos sjuksköterskegruppen en gång i veckan. På dessa möten samt ordinarie sjuksköterskemöten informeras, diskuteras och utvärderas nya riktlinjer, rutiner mm. En dag var femte vecka har vi dessutom fördjupad teamrond. Alla omvårdnadsansvariga sjuksköterskor har lagd arbetstid denna dag och sitter då på teamrond på sina avdelningar. Denna dag avslutas med HSL möte. Under hösten har vi haft samverkanmöte med Team Äldre Doktorn vilket ledde till säkrare rutiner när det gäller läkarkontakt både när det gäller under jourtid samt vardagar samt rutinen insättande av LCP. Vi har också arbetat mycket med våra boendes nutrition. Vikt följs upp varje månad istället för var tredje som tidigare. Mycket arbete har lagts på mellanmålen. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Samtliga verksamheter deltar i PPM-studier gällande vårdrelaterade infektioner, basala hygienrutiner och trycksår. 7/15

8 Samtliga verksamheter ska registrera i Senior Alert där samtycke finns och i Palliativa registret. På Krusmyntan registrerar vi i Senior Alert och i Palliativa registret. Vi har börjat registrera i BPSD och ambitionen är att på sikt registrera in alla boende med demenssjukdom. Under 2013 har vi deltagit vid två Punktprevalens mätning (PPM) av trycksår. Egenkontroll av Basala Hygienrutiner genomfördes under hösten och ligger till grund för vår fortsatta planering år Under hösten 2013 har alla medarbetare har fått utbildning i munhälsa samt utbildning i de Nationella Värdegrunderna för Svensk Äldreomsorg genom Tyresö kommun. 8/15

9 Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontroll har genomförts två gånger under det gångna året, maj och november. Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verksamhetschefen tillsammans med legitimerade medarbetare. Frågorna besvaras i Q-maxit, IT-stödet för ledningssystemet Qualimax. Syftet med egenkontrollen är att identifiera områden för förbättringsarbete i verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbättringsarbete löpande i Förbättringsloggen i Q-maxit. Egenkontrollen utgör ett underlag för MAS/kvalitetsutvecklaren inför tillsyn. Tillsyn genomförs årligen av MAS utifrån hälso- och sjukvården. Tillsynen är en kontroll av efterlevnaden av riktlinjer, rutiner och en uppföljning av vidtagna åtgärder utifrån identifierade risker och händelser. På Krusmyntan arbetar vi kontinuerligt för att rätta till brister och uppfylla förbättringsförslag som vi har fått från senaste kvalitetstillsyn av MAS/Kvalitetsutvecklaren. Egenkontrollfrågorna besvaras av respektive ansvarig yrkesgrupp och allt förbättringsarbete under sista kvartalet 2013 har dokumenterats löpande i förbättringsloggen i Q-maxit. Uppföljning av resultaten från egenkontrollen sker i olika forum såsom APT, HSL-möten och kvalitetsråd. Under dec hade Krusmyntan kvalitetstillsyn av kvalitetsutvecklaren och de brister och förbättringsförslag som då kom fram har handlingsplaner gjorts och genomförts. Kvalitetsgranskning av läkemedelshantering gjordes under våren De förbättringsförslag som kom fram är genomförda.. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Enligt gällande regelverk finns samverkansöverenskommelse upprättad med berörd läkarorganisation. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll bland annat avseende tillgänglighet, uppföljning av behandlingsinsatser, läkemedelsanvändning, medicinsk vårdplanering samt utbildningsinsatser till medarbetarna. Överenskommelse om läkarsamverkan ger förutsättning för tydlighet och ömsesidig förståelse. 9/15

10 I vissa fall har MAS/kvalitetsutvecklaren haft regelbundna samverkansmöten med berörd läkarorganisation. På Krusmyntan finns ett samverkansavtal med Team Äldredoktor sedan maj Det ingår i Team Äldredoktors uppdrag att tillgodose läkarinsatser för samtliga boende. Krusmyntan har sedan nov 2013 två stycken medicinskt ansvariga läkare. En huvudansvarig och en som nummer två. Sjuksköterskorna på Krusmyntan har ett eget medicinskt ansvar, vilket innebär att de i varje situation ska kunna bedöma och avgöra när läkare behöver rådfrågas eller tillkallas. Läkaren ska vidta de åtgärder som patientens tillstånd kräver och hon/han bestämmer med patientens medgivande vilka vård- och behandlingsinsatser som ska ske. Det ligger sedan på Krusmyntans hälso- och sjukvårdspersonal att utifrån sitt medicinska ansvar följa de ordinationer som läkaren meddelat för att ge den boende en god och säker vård. Medicinsk ansvarig läkare har fasta besökstider varje vecka där hon tillsammans med ansvarig sjuksköterska går igenom boendes hälsotillstånd utifrån individuella behov samt besöker kunder som har behov av detta. Sjuksköterska ansvarar för att förbereda besöket. Medicinsk ansvarig läkare för verksamheten finns tillgänglig dagtid och ska i första hand kontaktas vid akuta problem. Övrig tid kontaktas jourhavande läkare vid Team Äldredoktor. Samarbetet med Team Äldrekoktor löper bra och under november månad 2013 hade vi ett samverkanmöte med Team Äldredoktor och MAS för att ytterligare förbättra och säkerställa kvalitet och patientsäkerhet. Samverkan med uppdragsgivare Verksamhetchefen (och MAS i vissa fall) har under året haft regelbunden samverkan med uppdragsgivaren då man vid behov har följt upp hälso- och sjukvården när det gäller avvikelser, händelser och risker samt genomförda kvalitetsuppföljningar. Det har skett en omedelbar återkoppling då händelser inträffat eller synpunkter/klagomål från patient eller närstående har inkommit. På Krusmyntan, kontaktar HSL-personal uppdragsgivaren för återkoppling eller svar på eventuella frågor gällande våra patienter. Vi kallar även till vårdplanering om behov uppstår. Vid förändrat tillstånd såsom sjukhusvistelse eller dödsfall kontaktar verksamhetschef eller tjänstgörande sjuksköterska uppdragsgivaren. Ett samverkansmöte med Tyresö kommun har hållits i början av Utöver det har Krusmyntans verksamhetschef varit på tre branschrådsmöten där verksamhetschefer för äldreboende samt kommunala ansvariga inom äldreomsorgen träffas. 10/15

11 Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Legitimerade medarbetare har tillsammans med omsorgsmedarbetare kontinuerliga uppföljningar utifrån patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. På Krusmyntan träffas legitimerad personal och omsorgspersonal varje vecka på ett team-möte för att ta upp frågor gällande alla våra boende. Vid dessa möten finns möjlighet till planering och uppföljning av omvårdnadsåtgärder. Genom dokumentationssystemet används även en rapportfunktion mellan hälso- och sjukvårdspersonal och omsorgspersonal, där samtliga yrkesgrupper håller sig informerade om förändringar kring den boende. På Krusmyntan finns sjuksköterska på plats dygnet runt. Sjukgymnast och arbetsterapeut finns på plats på halvtid vardera. På Krusmyntan samarbetar vi med Oral Care för insatser som gäller nödvändigt tandvård. Samarbetet fungerar bra. De tillhandahåller både tandhygienisttjänster och tandläkarbesök. Samarbete och kontakt finns med mobil fotvård. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 På Krusmyntan förs ett aktivt arbete för att på tidigt stadium uppmärksamma risker och brister som skulle kunna leda till vård skador. Alla yrkesgrupper arbetar aktivt med förbättringsärenden/förbättringsområden enligt vårt kvalitetsledningssystem. HSL-personal uppdaterar kontinuerligt rutiner utifrån detta arbete. Det sker också ett systematiskt arbete med riskanalyser, konsekvensbedömningar och handlingsplaner vid risk för vård skada. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivare. Om det är en 11/15

12 allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare. Alla avvikelser hanteras och följs upp skyndsamt, anvariga ser också till att berörda får information. Beroende på avvikelsegrad och art återkopplas händelserna på APT, teammöten, avdelningsmöten mm. Avvikelsen analyseras alltid och om behov finns arbetas det fram nya arbetsrutiner. Alla nyanställda får information om Lex Maria och Lex Sarah. Externa avvikelser skickas till MAS:en. MAS:en återkopplar alltid svaren till oss. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Alla medarbetare har kunskap om Vardagas hantering av synpunkter och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part. Verksamhetschefen och legitimerade medarbetare informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef, MAS/kvalitetsutvecklaren och uppdragsgivaren informeras omedelbart. Vid synpunkter och klagomål på Krusmyntan informeras alltid verksamhetschef. Verksamhetschef eller gruppchef tar genast en kontakt med den person som framfört klagomålet och kommer överens om hur frågan ska hanteras. Vid behov informeras även uppdragsgivaren och MAS/kvalitetsutvecklaren. Utifrån hur man tillsammans kommer överens om att hantera frågan följs ärendet sedan upp med den person som framfört synpunkten. Oftast när klagomål framförs sammankallar kontaktperson eller omvårdnadssjuksköterska till möte med berörda. När synpunkterna och klagomålen är av den art att det inte gått att lösa inom verksamheten har Krusmyntan eller Kommunen sammankallat till vårdplaneringsmöte där boende, personal, närstående och kommun deltagit. Om medicinsk expertis behövs sammankallas berörda till medicinskt vårdplaneringsmöte med medicinsk ansvarig läkare från Team Äldredoktorn. Synpunkter och klagomål leder alltid till förbättringsärenden enligt vårt kvalitetsledningssystem. 12/15

13 Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Då nytt avvikelsesystem införts vilket ger bättre översikt på statistik så hoppas vi kunna ge bättre analys nästa år/patientsäkerhetsberättelse. Vi arbetar mycket med att analysera inkomna avvikelser. Synpunkter och klagomål kan vi se att det handlar oftast om en kommunikationsbrist. Angående rapporterade fall har vi haft problem med många rörelselarm, vilket vi håller på att se över nu. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Vardaga arbetar med boende- och närståenderåd på varje verksamhet. Närståenderådet leds av verksamhetschefen och rådet träffas minst två gånger per år. Dessutom sker kontinuerligt närståendeträffar. För att förebygga och identifiera eventuella risker sker kontinuerligt individuella planeringar och uppföljningar tillsammans med patient och närstående. Vardaga har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende från våra verksamheter. Under 2012 försökte Krusmyntan starta ett närståenderåd. Eftersom intresse inte fanns hos närstående så lades det ner Istället startades demensgruppträffar med kommunens demenssjuksköterska, för närstående hösten 2013 och kommer fortsätta även 2014 då intresset var stort. Närståendefika för tid för frågor anordnades två ggr per termin och planeras för Kvartalsbrev som innehåller aktuell information om aktiviteter, personal, råd m.m. skrivs och skickas hem till närstående 4ggr/år av verksamhetschef och läggs även ut på Krusmyntas hemsida. På Krusmyntan bjuds närstående in att vara så delaktiga i verksamheten som de själva och den boende vill. I samband med inflyttning går vi igenom med den boende och dennes närstående vilka förväntningar och tankar som finns. Det görs också en plan för hur delaktighet och information mellan parterna ska hanteras och hur kontakterna ska följas upp. På Krusmyntan är vi mycket lyhörda för våra boendes och närståendes önskemål och behov. Vårdplaneringar håller vi med boende, närstående, kontaktperson samt omvårdnadsansvarige sjuksköterska och med läkare om så önskas. Vid förändringar i 13/15

14 det allmänna tillståndet hos våra boende eller ändringar i medicinering så kontaktar alltid tjänstgörande sjuksköterska närstående. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Frågeställning Kategori Antal /år Antal genomförda E- utbildningar i basala hygienrutiner. Medarbet are Antal medarbetare Antal patienter med fullständig omvårdnadsjournal Enligt gällande checklista Antal omvårdnadsplaner i förhållande till antal patienter med identifierade nutritionsproblem. Antal dokumenterade överenskommelser angående nattfasta för alla patienter på verksamheten Antal registrerade patienter i palliativa registret i förhållande till antalet dödsfall i verksamheten Antal registrerade patienter i Senior Alert Antal Lex Maria anmälningar under året. Boende Boende Boende Boende 13 avlidna varav 4 på sjukhus. 8 9 Boende Boende /15

15 Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från Q-maxit Frågeställning Läkemedel 84 Utebliven dos Dubbel dos 2 1 Felaktigt iordningsställande 5 13 Förväxling 1 7 Utebliven signering 4 17 Fall Fall i verksamheten Frakturer pga fall (räknas manuellt) 3 1 Synpunkter och klagomål Synpunkter och klagomål 8 3 Trycksår Trycksår uppkomna inom verksamheten /15