2014 års patientsäkerhetsberättelse för Breared

Transkript

1 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Breared Datum och ansvarig för innehållet Tea Hwit verksamhetschef Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF

2 Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 2/12

3 Sammanfattning Vardaga AB bedriver vård och omsorg i särskilt boende samt daglig verksamhet. De personer som bor och vistas på verksamheterna har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser är enligt SoL Där Vardaga har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. Vardaga AB Breared i Varberg har år 2014 arbetat med en hög patientsäkerhet där den boende är trygg och säker i sin kontakt med den hälso- och sjukvård vi bedriver. Hälsooch sjukvårdspersonal har under året arbetat kontinuerligt både proaktivt och systematiskt med patientsäkerhet för att eliminera risker för vårdskador. Ansvaret för patientsäkerheten är fördelad mellan Socialtjänsten i Varbergs Kommun, verksamhetschef i Vardaga AB i Breared och MAS i Varbergs kommun. Patientsäkerhetsarbetet har bedrivits kontinuerligt under året. Avvikelser och identifierade risker har utretts och dessa har vidbehov omvandlats till konkreta åtgärder till en utveckling av patientsäkerhetsarbetet. Uppföljning av verksamheten har skett genom utomstående granskningar från Varbergs Kommun samt interna egenkontroller. Samverkan med boende och deras närstående påbörjas redan vid erbjudande om boende på Breared. Information ges också om de nationella kvalitetsregister som vi använder oss av; palliativ register, Senior Alert och BPSD-registrering. Även ett BPSD-team med BPSD-administratörer finns i verksamheten i syfte ge adekvat hjälp, råd och handledning i de situationen då patienten visar på BPSD-symtom. Hälsomöten startade hösten 2014 där samtliga medarbetare tillsammans med omvårdnadssjuksköterska träffas 1ggr/mån. Vid hälsomötet gås varje patient på enheten igenom samt förberedelser inför Senior Alert och BPSD-team görs etc. Blanketter för klagomål och synpunkter finns alltid tillgänglig för våra kunder och deras närstående. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. Öka samtliga medarbetares delaktighet i avvikelsesystemet för att identifiera risker och arbeta förebyggande samt öka uppföljning av avvikelser. 3/12

4 Fortsatt arbete i de nationella kvalitetsregistren så att vi kan använda utdata till vårt systematiska kvalitetsarbete. Förebygga hygien relaterade infektioner I samarbete med omsorgspersonal möjliggöra god kommunikation med dialog till en personcentrerad omvårdnad. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Regionchefen ansvarar för att vid behov vidta kvalitets- miljö och arbetsmiljörelaterade åtgärder inom regionen. I de fall Vardaga har uppdraget som MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska) ansvarar Vardagas MAS för att patienterna får en säker och ändamålsenlig vård, behandling av god kvalitet och att det medicinska omhändertagandet tillgodoser kraven på hög patientsäkerhet. MAS utarbetar och beslutar om riktlinjer och följer upp att de efterlevs. När kommunen ansvarar för MAS funktion efterlevs kommunens riktlinjer. Där Vardaga inte ansvarar för MAS funktionen är det företagets kvalitetsutvecklare som följer upp verksamhetens kvalitet. MAS upprättar och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården. MAS arbetar fortlöpande med att upprätthålla, utveckla, planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. Verksamhetschefen ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller de krav MAS ställer utifrån att den enskilde ska tillförsäkras en god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. 4/12

5 Patientens status uppdateras enligt riktlinjer och vid inflyttning görs risk och preventions bedömning, detta görs av omvårdnadssjuksköterska i dialog med omsorgspersonal. Varje månad på hälsomötet görs kontinuerligt uppföljningar om patientens allmänna tillstånd även förberedelser/planering görs på hälsomötet, dessa möten ansvarar gruppchef i dialog med sjuksköterska. Här görs en kontroll att genomförandeplaner/omvårdnadsplaner är uppdaterade och kommunicerade. Vid dessa möten deltar patientansvarig sjuksköterska och omsorgspersonal; dag- och nattpersonal samt gruppchef. Till detta tillkommer varje månad Senior Alert vid dessa möten medverkar patientansvarig sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast och omsorgspersonal. Verksamhetschef ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalité och kostnadseffektivitet. Verksamhetschefen har löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller de krav MAS ställer utifrån att den enskilde ska tillförsäkras en god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens för att klara av sitt uppdrag på ett tillfredsställande sätt. Under år 2014 har patientsäkerhetsarbetet systematiskt följts upp genom att vi arbetat med egenkontroll och avvikelser. Sex gruppchefer i verksamheten har ansvar för att göra alla medarbetare delaktiga i kvalitetsarbetet. Gruppchefen leder det dagliga arbetet på sin enhet och tillser att gällande riktlinjer och rutiner är kända och följs. I en dialog kontinuerligt kommunicerar gruppchefen till verksamhetschef sina iakttagelser samt vilka förbättringsområden finns. Personalen inom sitt kompetensområde ansvarar för att utveckla och säkra kvalitén i det dagliga arbetet är att hålla sig informerad om gällande riktlinjer och rutiner samt rapportera avvikelse. Verksamhetschefen håller sig informerad och är delaktig i processen i det dagliga arbetet. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventions bedömning för respektive patient. De ansvarar också för att omvårdnadsåtgärder utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Varje månad följs frågor upp på sjuksköterskemötet där även verksamhetschefen deltar aktivt. Vardaga AB Breared drivs på uppdrag av Varbergs kommuns Socialnämnd som entreprenad. Verksamhetschefen i Vardaga AB Breared har uppdraget att leda verksamheten avseende; verksamhetsansvar, ekonomiskt ansvar, personalansvar samt inneha ansvaret som verksamhetschef enligt SOSFS 1978:8 med ansvar enligt hälsooch sjukvårdslagen svara för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården samt främja kostnadseffektivitet. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 5/12

6 Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. Vid inflyttning och över tid erbjuds alla patienter, av omvårdnadsansvarig sjuksköterska, preventionsbedömningar gällande fall, nutrition, trycksår samt munhälsa. Vid identifierad risk ska en omvårdnadsplan upprättas samt kontinuerlig utvärderas dock minst två gånger/år. Kvalitetsråd hålls 1ggr/månaden verksamhetschef och sex kvalitetsombud samt sjuksköterska deltar på mötet. På kvalitetsrådet tar verksamhetschefen upp följande; mängden av avvikelser och karaktär av avvikelser samt Hur förebygga i verksamheten. Där arbetar vi systematiskt med förbättringsarbete genom att skapa utvecklingsprocesser utifrån att identifiera risker och händelser inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter, och förbättringsförslag. Erfarenheterna av de inträffade återförs till medarbetare, närstående eller andra intressenter. Patientansvarig sjuksköterska går igenom Läkemedelsavvikelser på hälsomötet 1ggr/månaden. På Senior Alert 1ggr/mån tas avvikelser som rör fall. Beslutade åtgärder för ökat patientsäkerhetsarbete följs genom att 1 ggr/mån har verksamhetschefen inbokade möten med sjuksköterskegruppen där ges en lägesinformation. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 MAS har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. MAS har genomfört systematisk uppföljning av de avvikelser som inkommit och återkopplat till verksamhetschefen för uppföljning av vidtagna åtgärder. Hälsomöten som infördes från september ggr/månaden har visat på en förbättring som syns i kvalitetsarbetet; samtliga medarbetare får information, är delaktiga samt känner ett sammanhang. 6/12

7 Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Samtliga verksamheter ska registrera i Senior Alert där samtycke finns och i Palliativa registret. Följande utbildningar i Hälso- och sjukvård har sjuksköterskorna deltagit i; basal hygien i hälso- och sjukvård. Samtliga verksamheter deltar i PPM-studier gällande vårdrelaterade infektioner, basala hygienrutiner och trycksår i Senior Alert. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontroll har genomförts två gånger under det gångna året, maj och november. Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verksamhetschefen tillsammans med legitimerade medarbetare. Frågorna besvaras i Q-maxit, IT-stödet för ledningssystemet Qualimax. Syftet med egenkontrollen är att identifiera områden för förbättringsarbete i verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbättringsarbete löpande i Förbättringsloggen i Q-maxit. Egenkontrollen utgör bl.a. ett underlag för MAS/kvalitetsutvecklaren inför tillsyn. Tillsyn genomförs årligen av MAS utifrån hälso- och sjukvården. Tillsynen är en kontroll av efterlevnaden av riktlinjer, rutiner och en uppföljning av vidtagna åtgärder utifrån identifierade risker och händelser. Under 2014 har vi genomfört två egenkontroller en i maj och en i november. Resultaten av våra lokala egenkontroller har bearbetats i särskild åtgärdsplan för de delar som vi ansåg behövdes ses över, vilka var följande: Används Vardagas checklista för hälso- och sjukvårdsdokumentation. Används vardagas checklista för ny kund med misstanke om smittsam sjukdom. Används Vardaga checklista omhändertagande av avliden. I diskussion med sjuksköterskegruppen framkom att rutin enligt Socialtjänsten i Varbergs kommun följs vilket är ett krav från MAS i Varbergs Kommun. 2 stycken Lex Sarah utredningar gjordes år 2014; dels ett ärende med agerande och ett bemötande från anhörig som ifrågasattes av verksamheten och dels ett ärende som rörde sig om tillsyn av boende vid morgon omsorgsarbete. Båda händelserna lyftes upp och en åtgärdsplan gjordes och som följdes. Augusti 2014 gjorde IVO en oanmäld tillsyn på Brearedsvägen då personalbemanning nattetid och begränsningsåtgärder lyftes upp. Samtliga områden har verksamheten bearbetat och säkerställt med rutiner till struktur i syftet att säkerställa verksamhetens trygghet. Under 2014 har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Samtliga 7/12

8 enheter på Breared registrerar riskbedömningar avseende fall, nutrition och trycksår i Senior Alert och dokumentation förs i Palliativa registret. BPSD-register görs då patienten visar tecken på BPSD symtom i syftet att få underlag till individuell handlingsplan. En handlingsplan som möjliggör ett adekvat bemötande av patienten till en hanterbarhet. Patientsäkerhetsarbetet har genomförts kontinuerligt hela året utifrån ett arbetssätt på Hälsomöten 1 ggr/månad ta upp specifika avvikelser och på så sätt fört en dialog med samtliga berörda medarbetare. Kvalitetsråd finns på enheten där verksamhetschef, medicinsk legitimerad personal samt omsorgspersonal går igenom händelser och arbetar med förbättringsprocesser. Ett BPSD-team är i uppstart på Breared med en KY-utbildad undersköterska som BPSD-samordnare. I teamet finns ytterligare sex undersköterskor med BPSD-administratörs utbildning och en sjuksköterska samt verksamhetschef. BPSD-teamet träffas 1ggr/mån där tas aktuelle frågor upp, ges fortbildning, handledning samt handlingsplaner görs. Tanken är att vara en lärande verksamhet där goda exempel tas tillvara och ge råd och stöd till trygghet för patienten. Till Varbergs Kommuns Socialnämnd görs uppföljningar två gånger per år enligt avtal. Till detta tillkommer årligen en uppföljning av följande; rapportering av avvikelser, uppföljning av bemanning, kontroll av livsmedelsenheten, uppföljning av verksamhetsberättelse, patientsäkerhetsberättelse samt uppföljning av brukarundersökning. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Enligt gällande regelverk finns samverkansöverenskommelse upprättad med berörd läkarorganisation. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll bland annat avseende tillgänglighet, uppföljning av behandlingsinsatser, läkemedelsanvändning, medicinsk vårdplanering samt utbildningsinsatser till medarbetarna. Överenskommelse om läkarsamverkan ger förutsättning för tydlighet och ömsesidig förståelse. Vardaga AB Breared följer de överenskommelser avseende upprättat avtal som reglerar hälso- och sjukvårdsansvar mellan Region Halland och Kommunerna i Halland. I vissa fall har MAS/kvalitetsutvecklaren haft regelbundna samverkansmöten med berörd läkarorganisation. Vardaga AB Breared har kontinuerliga möten med MAS enskilt och i Kvalitetsforum i Social förvaltningen i Varbergs Kommun med syftet att gemensamt arbeta med struktur och rutiner med avsikt att utveckla patientsäkerheten. På ledningsnivå träffas Vardaga AB och Socialförvaltningen i Varbergs kommun i uppföljningsmöten 2ggr/år. 8/12

9 Lokal rutin finns för åtgärder som ska vidtas då nyinflyttade patienter inkommer till Breared. Legitimerad personal på Breared har som rutin att själv ta kontakt med föregående vårdenhet för överrapportering. Notering: Trots oförändrat avtal förändrades läkarsamverkan hösten 2013 till 1ggr/v i avtalet förespråkas läkarmedverkan 2ggr/v. Samverkan med uppdragsgivare Verksamhetchefen har under 2014 haft regelbunden samverkan med uppdragsgivaren då man vid behov har följt upp hälso- och sjukvården när det gäller avvikelser, händelser och risker samt genomförda kvalitetsuppföljningar. Det har skett en omedelbar återkoppling då händelser inträffat eller synpunkter/klagomål från patient eller närstående har inkommit. Dock har två MAS byten skett år 2014 vilket gjort att kontinuiteten med Varbergs Kommuns Socialtjänst varit mindre kontinuerlig. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Legitimerade medarbetare har tillsammans med omsorgsmedarbetare kontinuerliga uppföljningar utifrån patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. Uppföljningarna består i daglig rapportering, genomförande av nya bedömningar men även utifrån en mer strukturerad form utifrån att också kunna göra utvärderingar av vårdåtgärder. Sjuksköterskorna på Breared utgår från ett patientorienterat arbetssätt med ett tvärprofessionellt förhållningssätt, där alla kompetenser ses som viktiga. Här har dialogen med omsorgspersonalen och vägledning av omsorgspersonalen varit viktiga komponenter, vilka varit vägledande i arbetet med patientsäkerheten. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Vardaga AB Breared arbetar systematiskt med riskbedömningar utifrån varje patient. Riskbedömningen görs utifrån olika områden och utifrån personalens kompetens. Efter en genomförd riskbedömning fattas beslut om eventuella åtgärder. De områden som vi arbetar med i vår riskbedömning är följande: Risk för att patient avviker från enheten Risk för att patient använder tändstickor på ett farligt sätt Risk för att patient använder spis på ett farligt sätt Risk för att patient kan vara hotfull/utåtagerande mot andra patienter Risk för att patient ramlar Risk för att patient inte får i sig tillräckligt med näring Risk för att patient utvecklar trycksår Gruppchef på enheten tillsammans med kontaktperson ansvarar i ankomstsamtalet med patienten att riskbedömning görs samt att denna kommuniceras till 9/12

10 omvårdnadssjuksköterskan. Därefter görs en genomförandeplan med tillhörande ovårdnadsplan. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivare. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS. I verksamheten finns en lokal rutin som beskriver hur avvikelser utreds utifrån kategori i Vardaga AB. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Alla medarbetare har kunskap om Vardagas hantering av synpunkter och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part. Verksamhetschefen och legitimerade medarbetare informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef, MAS/kvalitetsutvecklaren och uppdragsgivaren informeras omedelbart. Klagomål och synpunkter som inkommer registreras som en avvikelse och utreds enligt gällande lokal rutin. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Under år 2014 har verksamheten tagit del av sammanställning från ledningssystem för kvalitet Vardaga AB för Breared och analyserat resultatet. I de två fall som varit kan konstateras att det är i relation närstående och verksamhet i den dagliga omsorgen. Närstående har varit missnöjda med hur städning utförs samt att närstående pekat på brister i dialog med verksamheten då de inte haft tillräcklig insyn och inte förståelse för den dagliga omsorg som planerats och utförts i samråd med patienten. Verksamhetschefen har haft en aktiv dialog med gruppcheferna där förbättringar krävts. Vilket också krävt att rutiner sett över till att bli konkreta och tydliga, lätta att arbeta efter. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Vardaga arbetar med boende- och närståenderåd på varje verksamhet. Närståenderådet leds av verksamhetschefen och rådet träffas minst två gånger per år. Dessutom sker 10/12

11 kontinuerligt närståendeträffar. För att förebygga och identifiera eventuella risker sker kontinuerligt individuella planeringar och uppföljningar tillsammans med patient och närstående. Vardaga har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende från våra verksamheter. Närstående och boende har inbjudits till ett sk. Anhörigcafé med tema: Aktivitet på äldreboende. Omkring 50 närstående kom på mötet. Närstående bjuds in till välkomstsamtal samt i arbetet med genomförandeplan. Omvårdnads sjuksköterska tar som regel kontakt med närstående då förändringar görs omkring patientens medicinska situation. I de fall då frågor uppstår omkring patienten och riskanalys görs bjuder verksamhetschef närstående till omvårdnadsmöte där patientens hela livssituation diskuteras; hinder, förbättringar och risker. Vid omvårdnadsmötet kan följande personer närvarar; omvårdnadssjuksköterska, kontaktperson, närstående, patient och verksamhetschef. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 År 2014 har inga Lex Maria anmälningar och utredningar gjorts på Breared. År 2014 har samtliga hygien ombud på Breared fått utbildning i vårdhygien från Region Halland. Samtliga medarbetare har även av omvårdnadsjuksköterskan fått instruktioner om vårdhygien på sin enhet eller på Hälsomöte som hålls 1ggr/mån då samtlig personal finns på plats. Sjuksköterskorna på Breared har år 2014 fått utbildning i demens. Inga vårdrelaterade skador eller vårdrelaterade infektioner har funnits i verksamheten år Dock har det i verksamheten funnits fem patienter med trycksår. Samtliga patienter har uppdaterade omvårdnadsjournaler enligt de riktlinjer som finns. På samtliga patienter har riskanalys gjorts på; sår, fall, nutrition och munhälsa. Samtliga medarbetare på Breared har fått information om korrekt hygien- och klädrutiner. I de hygien mätningar som gjorts år 2014 har inga brister i hygien- och klädrutiner kunnat påvisas. Dock har inte på samtliga patienter år 2014 gjorts en läkemedelsgenomgång. Orsaken till detta är dels byte av läkare och vikarierande läkare då ordinarie läkare var ledig och dels att läkartiden minskats från avtalet. Dessa brister har kommunicerats till Region Halland och de åtgärder som krävs görs år /12

12 Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från Q-maxit Frågeställning 2014 Läkemedel Utebliven dos 63 Dubbel dos 0 Felaktigt iordningsställande 0 Förväxling 2 Utebliven signering 15 Fall Fall i verksamheten 203 Frakturer p.g.a. fall 3 Trycksår 5 Trycksår uppkomna inom 3 verksamheten Synpunkter och klagomål Synpunkter och klagomål 2 12/12