Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Transkript

1 Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2014 Upprättad av Eva Bladh, medicinskt ansvarig sjuksköterska EVA BLADH MEDICINSKT ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA 1

2 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 1. Övergripande mål och strategier för Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4 3. Struktur för uppföljning/utvärdering 4 4. Uppföljning genom egenkontroll 5 5. Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts Internkontroller Egenvård Vårdplaneringar Förhållningssätt i verksamheten av betydelse för patientsäkerheten 7 6. Samverkan 8 7. Riskanalys 8 8. Avvikelserapportering 8 9. Sammanställning och analys av klagomål/avvikelser Lex Maria utredning Utbildningsresultat som uppnåtts i verksamheten Övergripande mål och strategier för EVA BLADH MEDICINSKT ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA 2

3 Sammanfattning Medicinskt ansvarig sjuksköterska, MAS, skall utöva tillsyn av verksamheten dels genom den av Äldrenämnden beslutade internkontrollplanen dels genom egenkontroller. En egenkontroll av hur ordinationer avseende munvård efterlevdes genomfördes i mars månad med anledning av ett klagomål. Internkontrollplanen för år 2014 omfattade en översyn av delegeringsförfarandet samt en kvalitetssäkring av läkemedelshanteringen, från ordination till intag. Delegeringsförfarandet har skärps betydligt i enlighet med gällande föreskrift. Fokus har riktats mot sjuksköterskans ansvar samt undervisande och handledande funktion. När det gäller läkemedelshanteringen så har omfattande kontroller inom särskilt boende gjorts under året. Brister upptäcktes när det gällde tydligheten kring ordination och signering. Bristerna åtgärdades successivt och vid den sista uppföljande kontrollen i december var alla brister åtgärdade. Inom hemsjukvården har tolkningen av begreppet egenvård visat sig vara felaktig och en övergång till att istället utföra insatser som hälso- och sjukvård har skett under senare delen av hösten. Ansvarsfördelningen mellan läkare, sjuksköterska och hemtjänstens personal har förtydligats för att stärka patientsäkerheten. Ett nytt sätt att rapportera avvikelser i verksamheten har införts under året. Omfattande undervisningsinsatser har riktats mot omvårdnadspersonalen avseende hur och varför rapporteringen skall ske samt hur vidtagna åtgärder skall återkopplas till verksamheten. MAS har under året handlagt fyra ärenden från anhöriga/närstående avseende klagomål på hälso- och sjukvårdsinsats. Under slutet av året har ett ärende utretts enligt Lex Maria och en anmälan har skickats till IVO, Inspektionen för Vård och Omsorg. De åtgärder som utredningen visade behov av kommer att återkopplas till verksamheten under början av 2015 genom den beslutade mötesstrukturen. EVA BLADH MEDICINSKT ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA 3

4 1. Övergripande mål och strategier 2014 Det övergripande målet för patientsäkerhetsarbetet i Ronneby kommun är att implementera Socialstyrelsens allmänna råd om Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) i hela hälso- och sjukvårdsorganisationen. De prioriterade uppgifterna för MAS år 2014 var att se över delegeringsförfarandet och läkemedelshanteringen enligt den beslutade internkontrollplanen. Referensgruppen som arbetat utifrån utredningen De äldres bästa har under hösten avslutats då de frågor som behandlats där nu motsvaras av de teman som varje vecka skall tas upp till diskussion i den sk Lilla Ledningsgruppen inom varje enhet och hemtjänstområde. Där träffas hela vårdteamet och analyserar vårdtagares problem och behov enligt en fastställd agenda. Avvikelsemodulen i verksamhetssystemet har justerats i samråd med de representanter för verksamheten som deltog i pilotstudien under våren Under året har ett förbättringsarbete startat; skapandet av ett särskilt vårdteam med målgrupp vårdtagare i palliativt skede oavsett boendeform. Målet är att vårdteamet skall kunna fungera fullt ut under Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet I kommunernas hälso- och sjukvård skall det finnas en medicinskt ansvarig sjuksköterska, MAS, som har det medicinska ansvaret i verksamheten. Det övergripande ansvaret för att den hälso- och sjukvård som kommunen erbjuder uppfyller hälso- och sjukvårdslagens krav åvilar den kommunala nämnd som fått uppgiften. Nämnden svarar också för att MAS ställning i organisationen är tydlig och att det finns förutsättningar att utöva det medicinska ansvaret. MAS ansvarar för kvalitet och säkerhet inom hälso- och sjukvården. I detta arbete ingår att genomföra egenkontroller, internkontroller, besluta om åtgärder, följa upp dessa samt återkoppla till hela verksamheten. En annan viktig uppgift för MAS är att utarbeta lokala rutiner utifrån gällande föreskrifter samt att göra dessa kända för verksamhetens medarbetare. MAS ansvarar även för att ny lagstiftning inom hälso- och sjukvårdsområdet blir känd i verksamheten. Förvaltningschefen ansvarar för att MAS får möjlighet att fullgöra sina uppgifter på ett tillfredsställande sätt. 3. Struktur för uppföljning/utvärdering Resultatet av egenkontroller och internkontroller redovisas för ledningsgruppen och åtgärder och uppföljning planeras i samråd med denna. De respektive verksamhetscheferna ansvarar för att verksamheten vidtar de beslutade åtgärderna. EVA BLADH MEDICINSKT ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA 4

5 Resultaten återkopplas också till verksamheten genom den beslutade mötesstrukturen. En sammanfattning av interkontrollernas resultat redovisas även till enhetscheferna som i sin tur vidarebefordrar resultatet till sin personal. Vid Kvalitetsdagarna, som anordnas vår och höst av MAS och kvalitetsutvecklaren, samlas personalkategorierna var för sig för att kunna diskutera utifrån sina specifika perspektiv. Här ges tillfälle till återkoppling av resultat från internkontroller och egenkontroller. 4. Uppföljning genom egenkontroll I mars månad gjordes en egenkontroll/tillsyn av hur munvården sköttes inom särskilt boende. Anledningen var att det inkommit ett klagomål från en anhörig och resultatet av tillsynen på den enhet klagomålet gällde gjorde att beslut togs om en utökad kontroll. Tillsynen gick ut på att på morgonen infinna sig på olika vårdenheter och kontrollera om patienternas tandborstar blivit använda samma morgon eller inte. Undersökningen genomfördes av MAS tillsammans med kvalitetsutvecklaren på sammanlagt sju enheter och omfattade totalt 45 patienter. Resultatet var nedslående och visade på brister med munvården i det praktiska omvårdnadsarbetet. Se tabell nedan Resultat kontroll munvård mars 2014 Stapel 1: Antalet patienter som ingick i kontrollen. (45). Stapel 2: Antalet patienter som hade aktuell riskbedömning i Senior Alert dokumenterad i Pro Capita (42). Stapel 3: Antalet patienter med egna tänder (34). Stapel 4: Antalet patienter med aktuell munvårdsbedömning med instruktioner från tandhygienist (27). Stapel 5: Antalet patienter där det framgick att de behövde hjälp med sin munvård (19). Stapel 6: Antalet patienter som hade använt sin tandborste samma morgon (4). Stapel 7: Antalet patienter som saknade tandborste (3). Stapel 8: Bortfall. Utgjordes av antalet patienter vars tandborstar stod upp-och-ner i vatten (5). EVA BLADH MEDICINSKT ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA 5

6 Jämförelse gjordes med dokumenterade riskbedömningar enligt Senior Alert, munhälsobedömningar samt ordinerade behandlingar av tandhygienist. Resultatet redovisades för förvaltningschefen vilken sammankallade till ett möte där verksamhetschefer, enhetschefer och sjuksköterskor deltog. Vid mötet betonades sjuksköterskans roll och ansvar för det övergripande omvårdnadsarbetet och för att göra uppföljningar. Även enhetschefernas ansvar för att följa upp omvårdnadspersonalens dagliga arbete betonades. Under sommaren och hösten 2014 har MAS aktivt efterfrågat hur man i verksamheten fortsättningsvis arbetar med att förbättra munvården. Samtliga enhetschefer har nu utarbetat strategier för att följa upp omvårdnadspersonalens arbete med att följa de ordinationer som tandhygienisterna utfärdat. Man är också mera noggrann med att betona betydelsen av att dokumentera om det är särskilda problem, tex om en patient har svårt att ta emot hjälp. Sjuksköterskornas övergripande omvårdnadsansvar har betonats. Alla patienter som bor i särskilt boende och har ett stort omvårdnadsbehov har rätt att få ett erbjudande om munhälsobedömning vilket innebär att tandhygienist gör ett besök hemma hos patienten och gör en enklare undersökning som är kostnadsfri. Även patienter som bor i ordinärt boende, som har hemtjänst och ett stort omvårdnadsbehov, dvs minst tre besök dagtid och ett besök nattetid, har rätt till erbjudande om denna munhälsobedömning. Tackar man ja så får man därefter ett årligt besök, tackar man nej så upprepas erbjudandet året efter. Inom Äldreförvaltningens särskilda boenden fungerar detta system bra men inom ordinärt boende är det inte så många patienter som fått erbjudandet. Se tabell nedan. Antal erbjudanden om munhälsobedömning 2014 Antal Ja Nej Särskilt boende Ordinärt boende Totalt Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts 5.1. Internkontroller Internkontrollen av läkemedelshanteringen avsåg hela kedjan, från ordination till intag och riktades mot särskilt boende. Det som studerades var tydligheten i ordinationsunderlag och signeringslistor, ordningen i medicinskåpen, även med avseende på hantering av överblivna EVA BLADH MEDICINSKT ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA 6

7 läkemedel, samt hantering av narkotiska preparat. Krav på åtgärder i enlighet med befintliga rutiner meddelades till respektive ansvarig sjuksköterska. Uppföljning av vidtagna åtgärder har skett efter angiven tid. Internkontrollen samt uppföljning har genomförts i två omgångar på sju enheter/avdelningar varje gång. Enheterna valdes ut genom lottning. På varje enhet/ avdelning gjordes kontrollen hos 6-8 patienter. Samtliga kommunens särskilda boenden har blivit granskade. Rutinen för läkemedelshantering har nu förtydligats. Internkontrollen av delegeringsförfarandet visade på brister, framförallt inom hemsjukvårdens område. Delegeringsförfarandet har nu skärpts betydligt med betoning på sjuksköterskans ansvar för undervisning, handledning samt uppföljning av att uppgifterna utförs på ett patientsäkert sätt. Ett utbildningsprogram, Allmän läkemedelsgenomgång har köpts in så att alla sjuksköterskor skall undervisa lika inför delegering. Ett fristående kunskapstest har utformats som komplement till utbildningsprogrammet. Rutinen för delegering har uppdaterats och förtydligats. I oktober månad gjorde IVO en tillsyn med avseende på delegeringsförfarandet och i beslutet framgår att man ser positivt på vårdgivarens arbete med att säkerställa processer och rutiner avseende delegering. Man gör dock ett par påpekanden. Verksamheten bör förtydliga vad som avses med att följa upp att mottagaren av en delegering fullgör sin uppgift på ett sätt som är förenligt med god och säker vård. Det bör framgå av ledningssystemet hur detta skall ske. Vidare så behöver verksamheten förtydliga att det är den som meddelat ett delegeringsbeslut som ansvarar för att följa upp och ompröva beslutet. IVO framhåller också vikten av att det finns tydliga rutiner för ändamålsenlig planering då den som fattat ett delegeringsbeslut lämnar sin befattning Egenvård I samband med en översikt av hur begreppet egenvård tolkats och tillämpats i hemsjukvården Ronneby kommun upptäcktes att begreppet både tolkats och tillämpats felaktigt vilket lett till betydande brister i patientsäkerheten. Äldreförvaltningens ledningsgrupp tillsammans med MAS beslutade därför i mitten av oktober att begreppet egenvård inte längre skall tillämpas i Ronneby kommun. Detta har inneburit att de insatser som tidigare gavs som egenvård har omvandlats till att istället ges som hälso- och sjukvård. Arbetssättet innebär en tydligare ansvarsfördelning mellan läkare, sjuksköterska och hemtjänstpersonal Vårdplaneringar IVO har i sin tillsynsrapport, dvs en sammanställning över tillsyner gjorda under 2013, konstaterat att in- och utskrivning från sjukhus är de moment i vårdkedjan som är känsligast för brister i informationsöverföringen. I Ronneby kommun tillämpas länsövergripande rutiner för vårdplanering utformade i enlighet med Socialstyrelsens föreskrift. Dessa rutiner har dock inte följts fullt ut vilket under året har uppmärksammats av ledningsgruppen och MAS med krav på åtgärd. EVA BLADH MEDICINSKT ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA 7

8 5.4.Förhållningssätt i verksamheten av betydelse för patientsäkerheten Enligt SOSFS 2011:9, Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, 5 kap 2, så kan vårdgivarens egenkontroll även omfatta en undersökning av om det finns förhållningssätt och attityder hos personalen som kan leda till brister i verksamhetens kvalitet. Kommunens samtliga sjuksköterskor, dels de som tidigare arbetat inom kommunens särskilda boenden dels de som tidigare arbetat med hemsjukvård inom landstinget, har sedan kommunens övertagande av hemsjukvården i januari 2013 haft sin dagliga utgångspunkt i gemensamma lokaler i Sörby Center. Syftet med de gemensamma lokalerna var att man skulle arbeta tillsammans, utveckla verksamheten och ta tillvara de respektive organisationernas olika kunskaper och erfarenheter. Fortfarande kvarstår dock de båda olika organisationernas arbetssätt i stora drag oförändrade. Man har inte utnyttjat möjligheterna till samarbete och kunskapsutbyte. Detta ser MAS som ett förhållningssätt som i förlängningen kan försvåra arbetet med att utveckla kvaliteten och patientsäkerheten i kommunens hälso- och sjukvård. 6. Samverkan Ett särskilt mötesforum, Triaden, finns för samverkan över vårdgivargränser. Vid mötena deltar representanter för landstinget, primärvården och kommunen. Ett av de viktigaste ämnena som diskuteras vid dessa möten är samarbetet kring patienterna, informationsöverföringen och ansvaret i vårdplaneringsprocessen. Här diskuteras även avvikelser och negativa händelser som efter analys och åtgärd återkopplas till de respektive verksamheterna via Triadens deltagare. 7. Riskanalys Enligt Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, SOSFS 2011:9, skall riskanalyser göras inför förändringar av organisation eller arbetssätt. Några sådana förändringar har inte genomförts under året och därför har inga riskanalyser gjorts. 8. Avvikelserapporteringen Under våren 2014 infördes ett digitalt rapporteringssystem för avvikelser inom verksamheten genom en särskild modul i verksamhetssystemet Pro Capita. All omvårdnadspersonal utbildades under våren genom att varje enhet skickade ett antal ombud. Utbildningen EVA BLADH MEDICINSKT ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA 8

9 upprepades under hösten då det fanns misstanke om en betydande underrapportering av avvikelser efter det att det nya systemet tagits i bruk. Underrapporteringen antogs bero på osäkerhet om tillvägagångssättet. Rapporteringssystemet bygger på att alla avvikelser inom en enhet först tas upp till diskussion inom teamet på enheten och en riskanalys görs där. Om riskanalysen leder till att avvikelsen betraktas som allvarlig går den vidare för bedömning av MAS. På detta sätt återkopplas alla avvikelser snabbare till den enhet där de inträffat och adekvata åtgärder kan sättas in på ett tidigare stadium. Även åtgärderna kan utvärderas snabbare och all personal blir involverad i processen på ett tydligare sätt vilket befrämjar ett lärande arbetssätt och därmed även patientsäkerheten. Rapporteringssystemet innebär att MAS kan följa rapporteringen och göra analyser. Åtgärder kan sättas in i nära anslutning till avvikelsen och återkopplas till hela verksamheten betydligt snabbare än tidigare. Det mönster som tydligast återkommer när det gäller läkemedelsavvikelser är utebliven dos samt att omvårdnadspersonalen anger glömska som orsak. Jämförbara siffror för 2013 saknas. (Fortsättningsvis kommer alla typer av jämförelser att kunna redovisas på ett mer detaljerat sätt och även uppdelade på enhet.) Se tabell nedan. Avvikelser läkemedel Särskilt boende Hemtjänsten - 77 Totalt Mönstret för orsakerna till fallolyckor är inte lika lätt att urskilja men oro, förvirring och dålig balans förekommer ofta. Både totala antalet fallolyckor och de som lett till fraktur ligger på ungefär samma nivå som Se tabell nedan. Jämförbara siffror för 2013 saknas delvis. Fallolyckor Särskilt boende Hemtjänsten Totalt Antal frakturer Antal sjukhusvård - 42 Avvikelser av allvarligare slag som skickats vidare till MAS diskuteras på ledningsnivå. MAS beslutar dock ensam om rapportering till IVO om anmälan enligt Lex Maria. EVA BLADH MEDICINSKT ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA 9

10 9. Sammanställning och analys av klagomål/avvikelser I de inkomna klagomålen från anhöriga/närstående kan en upplevd brist i bemötandet från hälso- och sjukvården urskiljas som en viktig komponent. I utredningen av klagomålen har även brister i dokumentation framkommit då det varit svårt att i efterhand utläsa och tolka ett händelseförlopp. Dessa brister har påtalats för ledningsgruppen och kommer att åtgärdas samt följas upp i form av rutiner om hur dokumentationen skall ske. Journalgranskning ingår i interkontrollplanen för Två klagomål från anhörig/närstående gällde bristande smärtlindring. I det ena fallet riktade anmälaren kritik mot en sjuksköterska. Utredningen visade att sjuksköterskan inte följt gällande riktlinjer och dessutom hade brustit i sitt bemötande. I det andra fallet ansåg anmälaren även att vårdtagaren fått vänta onödigt länge på ambulanstransport. Utredningen visade dock att tjänstgörande sjuksköterska hade handlagt ärendet korrekt. Väntetiden på transport till sjukhus bedömdes inte heller ha varit orimligt lång. Båda utredningarna visade dock på brister i dokumentationen. Två avvikelser riktade mot Ronneby kommun har inkommit från Blekingesjukhusets akutavdelning angående misstänkt bristande omvårdnad. I det ena fallet fanns en förklaring till varför omvårdnaden inte kunnat genomföras tillfredsställande. Denna förklaring framgick dock inte av journalanteckningar och man hade heller inte informerat om det i samband med inskickning till sjukhus. I det andra fallet rådde det delade meningar och det gick inte att utreda vem som hade rätt. Inte heller i detta fall var dokumentationen tydlig. En avvikelse från Blekingesjukhusets akutavdelning avsåg en höftfraktur som på sjukhuset hade bedömts vara ca en vecka gammal. Utredningen visade att patienten, som bodde i ordinärt boende, själv hade avböjt tillsyn och undersökning av sjuksköterska. I detta fall framgick detta av hemtjänstpersonalens dokumentation. Två klagomål angående brister i läkemedelshanteringen har inkommit från anhöriga. Bristerna visade sig sammanhänga med den felaktiga tolkningen av begreppet egenvård som tillämpats inom hemsjukvården. Bristerna åtgärdades i samråd mellan ansvarig distriktssköterska, MAS, anmälaren och i det ena fallet även patienten själv. Totalt 14 avvikelser har inkommit från den egna verksamheten riktade mot Blekingesjukhuset avseende brister i informationsöverföringen i samband med utskrivning. Sannolikt kunde flera av dessa händelser undvikits om sjuksköterskor deltagit vid vårdplaneringarna på sjukhuset i större utsträckning. 10. Lex Maria utredning Under december månad har MAS skickat en Lex Maria anmälan till IVO avseende en uppkommen vårdskada. Utredningen visade på behov av åtgärder riktade till flera nivåer i organisationen och åtgärdspaketet skall återkopplas till verksamheten via den beslutade mötesstrukturen. Svar från IVO har ännu inte meddelats. EVA BLADH MEDICINSKT ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA 10

11 11. Utbildningsresultat som uppnåtts i verksamheten Nästan alla kommunens sjuksköterskor deltog i april i heldagsutbildningen Sjuksköterskans kliniska bedömning som anordnades av Karlskrona, Karlshamns och Ronneby kommun tillsammans. Flera sjuksköterskor har genomgått en heldagsutbildning i sårvård. Nästan alla sjuksköterskor har deltagit i Läkemedelskommitténs i Blekinge utbildningsdagar som anordnas två gånger per år. Sjuksköterskorna har inom ramen för det nya delegeringsförfarandet genomfört ett ca två timmar långt utbildningsprogram från KIVO (Kompetens I Vård och Omsorg), Allmän läkemedelsgenomgång, med personalen på de särskilda boendena, hemtjänstens personal samt nattpersonal och nattpatrull. Antal utbildade Särskilt boende 276 Hemtjänsten 218 Nattpersonal 79 Totalt Övergripande mål och strategier för 2015 Att fortsätta arbetet med delegeringsförfarandet med fokus på att höja omvårdnadspersonalens kompetens. Sjuksköterskans ansvar för att fortbilda och handleda omvårdnadspersonalen skall ytterligare tydliggöras. Särskilt uppmärksamhet kommer att läggas vid sjuksköterskans ansvar för att följa det dagliga omvårdnadsarbetet så att omvårdnadspersonalen skall kunna få vägledning och instruktioner kontinuerligt och strukturerat. Sjuksköterskans roll i teamet kring vårdtagaren är central och samarbetet med övriga yrkeskategorier skall stärkas genom det forum som i Ronneby kommun kallas Lilla Ledningsgruppen. Organiseringen av sjuksköterskornas dagliga uppgifter skall ses över för att öka tiden som läggs på patientnära arbete. Vidare skall sjuksköterskornas samarbete inom geografiska områden utvecklas. Vårdplaneringsprocessens betydelse för patientsäkerheten skall betonas och det kommer att finnas skriftliga krav på deltagande från kommunens hälso- och sjukvårdsorganisation vid varje vårdplanering på sjukhus som avser patient i ordinärt boende. Fortsatta uppföljningar av läkemedelshanteringen och delegeringsförfarandet kommer att göras i samband med internkontroller som under år 2015 kommer att riktas mot hemsjukvården. Extra uppmärksamhet kommer att ägnas åt hur sjuksköterskorna dokumenterar i omvårdnadsjournal. Bedömningar, åtgärder och uppföljningar av avvikelser behöver dokumenteras tydligare. Journalgranskning ingår i internkontrollplanen för år EVA BLADH MEDICINSKT ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA 11

12 En känd risk är alla typer av informationsöverföring. Internkontrollplanen för 2015 omfattar därför en granskning av informationsutbytet mellan sjuksköterska och omvårdnadspersonal. Socialstyrelsen har utfärdat nya föreskrifter, SOSFS 2014:10, där kravet på arbete med förebyggande åtgärder mot undernäring förtydligas. All hälso- och sjukvårdspersonal tillsammans med all omvårdnadspersonal, såväl i särskilt boende som i ordinärt, skall vara delaktiga och ha ett eget ansvar. Detta följs upp genom internkontrollplanen. Efterlevnaden av tandhygienisters ordinationer kommer att följas upp och rätten till årlig munhälsobedömning även för patienter i ordinärt boende skall förtydligas. Övergripande fokus kommer att läggas på att uppföljning och analys av händelser och åtgärder återkopplas till verksamheten samt att nödvändiga förbättringsåtgärder verkligen vidtas och implementeras. IVO konstaterar i sin tillsynsrapport över gjorda tillsyner under 2013 att de flesta kommuner brister härvidlag. IVO betonar också att kontroll måste göras av att de åtgärder som vidtas verkligen får förväntad effekt för den enskilde individen/vårdtagaren. Internkontrollplan för 2015, beslutad av Äldrenämnden: Informationsöverföring och säkerhet (SOSFS 2008:14) Delegeringsförfarandet i hemtjänsten (SOSFS 1997:14) Dokumentation (SFS 2014:829, SFS 2008:355) Riskbedömning undernäring (SOSFS 2014:10) EVA BLADH MEDICINSKT ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA 12

13 EVA BLADH MEDICINSKT ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA 13