Patientsäkerhetsberättelse för Folktandvården

Transkript

1 Patientsäkerhetsberättelse för Folktandvården År 2012 Datum och ansvarig för innehållet Annika Kahlmeter Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting

2 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4 Struktur för uppföljning/utvärdering 5 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 5 Uppföljning genom egenkontroll 6 Samverkan för att förebygga vårdskador 6 Riskanalys 6 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 7 Hantering av klagomål och synpunkter 7 Samverkan med patienter och närstående 7 Sammanställning och analys 8 Resultat 9 Uppföljning antibiotika 10 Övergripande mål och strategier för kommande år 10 2

3 Sammanfattning Tandvårdscentrum har under 2012 haft 2 representanter i det landstingsövergripande patientsäkerhetsnätverket. Genom deltagande i detta nätverk har kunskapen om patientsäkerhetsarbete ökat. I Tandvårdscentrums patientsäkerhetsgrupp har 3 personer arbetat. De har regelbundna genomgångar av registrerade avvikelser och identifierar därmed risker. Det viktigaste mätbara resultatet är att arbetet med avvikelsesystemet (Synergi) ökat medvetenhet om risker. I ett flertal fall har rapporterade avvikelser lett till nya riktlinjer och rutiner. Exempel härpå är remisshantering, patientidentifiering, kallelser, hygien, behandling av patienter med Waranbehandling. Avidentifierade avvikelser läggs ut på Folktandvårdens interna webb för att sprida kunskap om vilka avvikelser som förekommer och hur de hanteras. Varje klinik följer upp sina avvikelser på APT. Centrumchef följer upp och återkopplar klinikernas patientsäkerhetsarbete i samband med delårs och årsrapporter Antal avvikelser/avslutade avvikelser har ökat. Klagomål identifieras och åtgärdas i högre grad utan att PAN behöver blandas in. Uppföljning och utbildning gällande antibiotikaförskrivning har lett till 24 % minskning av antibiotikaförskrivningen Tandvårdscentrum deltar i nationella mätningar av basala hygien och klädrutiner. 3

4 Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Målet är att skapa en säkerhetskultur där patienten alltid sätts i fokus och där arbetet med avvikelser medverkar till att bristfälliga rutiner upptäcks och åtgärdas Bra rutiner för att registrera avvikelser men framför allt bra rutiner för att ta hand om registrerade avvikelser är en viktig del i patientsäkerhetsarbetet. Varje klinik följer upp sina avvikelser vid APT, men för ytterligare förbättrad patientsäkerhet behöver vi bättre övergripande uppföljning. Under 2012 har Folktandvårdens patientsäkerhetsgrupp att utökats med en person. Målet är att i förebyggande syfte göra journalkontroller etc. Vi deltar i de kvalitetsregister som finns, men journalleverantören är inte helt klar när det gäller överföring av data. Data inom karies, parodontit kommer att presenteras under Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Mål för patientsäkerhetsarbetet sätts i budget och verksamhetsplaner Uppföljning av uppsatta mål sker i års-, delårs- och månadsrapporter samt särskilda dokument som patientsäkerhetsberättelse och revisioner. Centrumchefen har det övergripande ansvaret för att patientsäkerhetsabete bedrivs inom centrumet och följer upp klinikernas arbete i samband med delårs och årsrapporter. Klinikcheferna ansvarar för att uppsatta mål för klinikerna följs. Patientsäkerhetsgruppen ansvarar för påfyllnad av kunskap inom området patientsäkerhet, förbättringar inom patientsäkerhetsarbetet, coachning och stöd till medarbetarna. Medicinsk grupp tandvård ansvarar för att ta fram och förbättra riktlinjer och arbetsmetoder samt säkerställa att Tandvårdscentrums riktlinjer följer nationella riktlinjer. 4

5 Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Vårdskador rapporteras i avvikelsesystemet, bearbetas av klinikchef och följs upp i samband med APT. Allvarliga avvikelser följs upp på centrumnivå. Rapporterade vårdskador klassificeras i avvikelsesystemet och statistik förs över antal avvikelser inom olika områden. Beslutade åtgärder för ökad patientsäkerhet följs upp -på kliniknivå -på centrumnivå; Ett exempel härpå är uppföljning av antibiotikaförskrivning som lett till 24 % sänkning av förskrivningen Uppföljning av patientsäkerhetsarbetet kopplat till mål och strategier sker i samband med genomgång av verksamhetsplaner, delårs och årsrapporter. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Folktandvårdens patientsäkerhetsgrupp är ett bra stöd för klinikerna i arbetet med avvikelsehantering. Patientsäkerhetsgruppen har också i uppgift att följa utvecklingen inom arbetet med patientsäkerhet och återföra detta till verksamheten. Ett flertal avvikelser har lett till ändrade rutiner, eller förtydligande av befintliga rutiner. Exempel på detta är rutiner för remisshantering, patientidentifiering, kallelser, hygien och behandling av patienter med Waranbehandling. Uppföljning och utbildning gällande riktlinjer för antibiotikaförskrivning har lett till minskad förskrivning. Genomgång av utrustningarnas vattenreningssystem har medfört bättre vattenrening. För att säkerställa att nya rutiner och riktlinjer är kända i verksamheten genomför medicinsk grupp tandvård, varje år, utbildning för alla behandlare inom Folktandvården. 5

6 Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Folktandvården Kronoberg deltar i tandvårdens enda befintliga kvalitetsregister, SKaPa. Förhoppningsvis kommer vi att finnas med i SKaPa:s årsrapport 2012 Daglig egenkontroll av verksamheten kan ske via Folktandvårdens nyckeltalssida där flertalet nyckeltal uppdateras varje natt. Patientenkät genomfördes hösten Resultatet har gåtts igenom och diskuterats Journalgranskning påbörjades under hösten. Kontinuerlig granskning kommer fortsättningsvis att ske. Folktandvården deltar i Landstingets patientsäkerhetskulturmätningar Analys av patientnämndsärenden sker på kliniknivå. Sammanställning av Folktandvårdens samtliga patientnämndsärenden görs i samband med delårsrapport och årsrapport Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Samverkan mellan kliniker underlättas av gemensamt journalsystem och digital röntgen. Detta minimerar risken för att viktig information missas. Landstinget Kronoberg har en bra IT-struktur. Tillgång till lab. data, läkemedelslistor mm i Cosmic underlättar samarbetet mellan sjukvård och tandvård och minimerar risken att data missas. Vid remisser från sjukvården till tandvården finns en risk att remissen ligger kvar i Cosmic. Diskussion kring dessa rutiner finns. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 I samband med större förändringar gör Lex Elsie Risker uppmärksammas också via avvikelsesystemet. 6

7 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 Avvikelser Alla medarbetare kan och har skyldighet att rapportera icke förväntade händelser. Medarbetare registrerar avvikelser Rapporterade avvikelser bearbetas av klinikchef, diskuteras och följs upp i samband med APT Avvikelse som av klinikchef bedöms som allvarlig rapporteras till centrumchef=verksamhetschef. Beslut om händelseanalys fattas av centrumchef Patientsäkerhetsgruppen gör tillsammans med klinikchefen händelseanalys. Beslut om Lex Maria fattas av centrumchef. Klinikchef ansvarar för att resultatet av händelseanalyser återkopplas till berörda personer samt till verksamheten. Vid behov av ändrade övergripande rutiner får lämplig arbetsgrupp av centrumchefen i uppdrag att ta fram sådana. Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Inkomna patientklagomål hanteras på samma sätt som övriga avvikelser. Alla enskilda anmälningar till Socialstyrelsen diarieförs av handläggare inom patientsäkerhet som informerar chefläkare. Anmälan hanteras i avvikelsesystemet och respektive verksamhetschef har att bedöma anmälan, vidta eventuella åtgärder och besvara Socialstyrelsens frågor. En enskild anmälan kan leda till intern händelseanalys och anmälan enligt Lex Maria. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samtliga patienter med närstående ges möjlighet att delta i händelseanalyser i form av att bli intervjuad och/eller genom att skriva ner sina upplevelser i samband med händelsen. Samtliga patienter och eller närstående har under året blivit erbjudna att få återföring efter genomförd analys, det har skett via klinikchef eller den i patientsäkerhetsgruppen som ansvarat för händelseanalysen 7

8 Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Rapporterade avvikelser sammanställs varje månad utifrån klassifikation som är anpassad för tandvården. Analys och jämförelse med föregående år görs i samband med delårs och årsrapporter Klinikerna går igenom klinikens avvikelser på APT och följer också upp de åtgärder som bestäms. Dokumenteras i minnesanteckningar som skickas till centrumchef. Centrumchef får därigenom möjlighet att se mönster och trender som indikerar behov av förbättringar 8

9 Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Avvikelsehantering Avvikelserapporteringen inomtandvårdscentrum följer tidigare mönster och ligger 2012 på ungefär samma nivå som2011, ca 300 avvikelserapporter. Det finns stor variation i rapporerteringsbenägenhet mella olika klinker. 9

10 Uppföljning antibiotika Genom att gå igen slumpvis utvalda journaler har antibiotikaförskrivningen inom tandvårdscentrum följts i 2 år. Rapportering och utbildningsaktiviteter till verksamheten har skett. Målet var att: - Skriva ut antibiotika på rätt indikation - Minska antibiotikaförskrivningen Resultatet visar kraftig minskning av antibiotikaförskrivningen under 2012, samt att vi använder rätt antibiotikum. Däremot finns mer att arbeta på när det gäller vilken indikation antibiotika skriv ut på. Fortsatt arbete pågår inom detta område. Journalgranskning Ett arbete med att systematiskt granska slumpvis utvalda journaler påbörjades under 2012 och något resultat av detta är ännu inte redovisat. Övergripande mål och strategier för kommande år Målet är att skapa en säkerhetskultur där patienten alltid sätts i fokus och där patientsäkerhetsarbetet medverkar till att bristfälliga rutiner upptäcks och åtgärdas. Deltagande i kvalitetsregister stimulerar till ett bra patientsäkerhetarbete Planerade aktiviteter 2013: Fortsatt utveckling av patientsäkerhetsgruppens arbete. Regelbundna journalgenomgångar, även internkontroller på kliniken. Genomgång av hygienrutiner Kvalitetsprojekt på kliniker 10