Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Transkript

1 Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare 2013 KERSTIN CARLSSON

2 Inledning Den 1 januari 2011 trädde Patientsäkerhetslagen 2010:659 i kraft. Syftet med lagen är att främja hög patientsäkerhet och förhindra och minska vårdskador inom hälso- och sjukvård och därmed jämförlig verksamhet. Lagen innehåller bestämmelser om hur vårdgivaren skall bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Förebyggande åtgärder krävs för att förhindra vårdskador. Det innebär att vårdgivaren systematiskt skall riskbedöma verksamheten och utreda händelser i verksamheten som medfört eller kunnat medföra en vårdskada. Patienter och närstående ska informeras och ges möjlighet att bidra i patientsäkerhetsarbete. Vårdgivaren ska rapportera legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal som bedömts utgöra en fara för patientsäkerheten till Inspektionen för vård och omsorg. Vårdgivaren ska senast 1 mars varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse, patientsäkerhetsberättelsen ska hållas tillgänglig för den som önskar ta del av den. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Vårdgivaren Vårdgivaren i Aneby kommun är kommunstyrelsen som ansvarar för att planera, leda och kontrollera verksamheten så att kravet på en god och säker vård uppfylls enligt hälso- och sjukvårdslagen. I kommunens styrkort finns målet att alla invånare ska få tjänster av god kvalitet, ett gott bemötande och känna delaktighet. Tillgång till en god vård och omsorg ger förutsättningar till ett liv i trygghet och oberoende. God vård och omsorg förutsätter att verksamheten arbetar förebyggande och i samverkan med andra. Varje anställd bidrar med sin kompetens och sin erfarenhet till verksamheten. Kommunens utgångspunkt är att alla anställda kan och vill utvecklas, ta ansvar, göra ett gott arbete, lära sig och vara delaktiga. Verksamhetschef/Enhetschef Verksamhetschef för hälso- och sjukvården är Socialchefen. Enhetscheferna ansvarar för att vården drivs utifrån gällande lagar och föreskrifter samt riktlinjer/rutiner fastställda av medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS). I ansvaret ingår att se till att resursanvändningen och bemanningen är optimal för att uppnå en god och säker vård. Enhetscheferna ansvarar också för att hälso- och sjukvårdspersonalen har tillräcklig kompetens 2

3 för att på ett patientsäkert sätt kunna utföra sina arbetsuppgifter. Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) MAS bevakar att hälso- och sjukvårdens kvalitet och säkerhet upprätthålls i särskilda boenden, hemsjukvården och dagverksamheter. I uppgifterna ingår att utarbeta patientsäkra riktlinjer/rutiner för verksamheten. MAS har på delegation från vårdgivaren ansvar för att utreda och göra anmälningar enligt Lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg. Lex Maria anmälan ska göras om en patient i samband med vård och behandling har skadats allvarligt eller utsatts för risk för att skadas allvarligt. Hälso- och sjukvårdspersonal I hälso- och sjukvårdspersonal ingår legitimerade yrkesgrupper såsom sjuksköterska, sjukgymnast och arbetsterapeuter som har sin anställning i kommunen. Dessa professioner har skyldighet att arbeta enligt vetenskap och beprövad erfarenhet och att bidra till att en hög patientsäkerhet upprätthålls samt att rapportera risker och negativa händelser till MAS och enhetschef. Omvårdnadspersonal Omvårdnadspersonalen är att betrakta som hälso- och sjukvårdspersonal när de arbetar på uppdrag/ordination/delegation från legitimerad personal. Omvårdnadspersonalen har skyldighet att följa de riktlinjer och rutiner som styr hälso- och sjukvården. De ska också medverka i patientsäkerhetsarbetet och rapportera risker samt negativa händelser. I övrigt räknas deras arbete i grunden som socialtjänst. 3

4 Patientsäkerhetsberättelse 2013 Inom Sociala avdelningen vård/demensboende, bostäder med särskild service för funktionshindrade, hemsjukvården samt korttidsboende och dagverksamhet. Följande område har ingått i patientsäkerhetsarbetet 2013: Avvikelsehantering Läkemedelshantering Dokumentation Vårdprevention Vårdhygien Läkarmedverkan Palliativ vård Säker inlogg Avvikelser Syftet med avvikelsehanteringen är att genom systematisk uppföljning av avvikelser öka kunskapen hos personalen om risker i hälso- och sjukvården. Därigenom minimera riskerna i första hand via förebyggande åtgärder samt utveckling av metoder och arbetssätt. Under 2013 har en processkartläggning skett av avvikelsehanteringen och rutiner har uppdaterats. Avvikelser följs upp kontinuerligt i verksamheten. Under 2013 gjordes 479 avvikelserapporteringar. 318 gällande fall, 95 gällande läkemedel, 11 samverkan/informationsöverföring, 4 gällande medicintekniska produkter samt 51 SoLavvikelser. Statistik över träning har gjorts från augusti till december. Det visar på 208 avvikelser ej utförd träning. Under 2013 har 5 st Lex Maria anmälningar gjorts till Inspektionen för vård och omsorg samt 2 st Lex Sarah anmälningar. 5 Lex Sarah rapport har inkommit som inte ledde till anmälan. 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 Läkemedelshantering Inom äldreomsorgen har det vid fyra tillfällen under året getts utbildning av apotekare till omvårdare och legitimerad personal. Utbildningen berörde område såsom äldrefarmakologi, läkemedel vid Alzheimers och BPSD, icke farmakologisk behandling och läkemedelsgenomgångar. Landstinget har även under 2013 fortsatt att neka att ordinera patienter APO-dos. Detta leder till stora brister i patientsäkerheten. Att patienter inte blir insatta på APO-dos leder till att läkemedel måste delas i dosetter av kommunens personal. Det blir en ökad arbetsbelastning, som ger stress och risk för feldelning i dosetten. Gemensamt i länet arbetar MAS:ar för att landstinget åter skall börja använda och ordinera patienter i APO-dos då det ger en större patientsäkerhet. Ärendet om APO-dos är även lyft på socialchefsnivå och politikernivå för att få bättre patientsäkerhet. Under året har ingen extern granskning av läkemedelshanteringen gjorts. Dokumentation För gruppen personliga assistenter har arbete pågått med att datorisera dokumentationen. Nu finns hos varje brukare en bärbar dator med uppkoppling så att personaliga assistenter kan dokumentera i mobipen. Detta ger en ökad patientsäkerhet då tillgång till dokumentationen finns hos brukaren. Vårdprevention Sedan flera år används modifierad Norton, DFRI samt MNA som riskbedömningsinstrument för att identifiera risker för trycksår, fall, munhälsa och undernäring i verksamheten. Nya rutiner för arbetet med riskbedömningar och åtgärder har under året utvecklats för att bli ett teamarbete, några team har startat upp. Riskbedömningar sker vid ny vårdkontakt och därefter minst var sjätte månad och fylls i av kontaktmannen. Riskbedömning och åtgärder görs sedan av teamet på vårdteamsträffar. Utefter teamets gemensamma bedömning vidtas relevanta åtgärder. Efter vilka åtgärder som beslutas sker riskbedömning betydligt oftare beroende på patientens hälsotillstånd. Riskbedömningar och åtgärder registreras i kvalitetsregistret Senior Alert. En genomgång av registrets resultat visar på ett antal förbättringsområden. Ex. dokumentera åtgärderna och uppföljning av ordinerade åtgärder. 9

10 Korttidsavdelningen har vid sina riskbedömningar och åtgärder satt extra fokus på nutrition och träning. Under året har utbildning skett i riskbedömning för BPSD, beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom. Där man genom att upptäcka orsaker till symtomen kan sätta in åtgärder, göra handlingsplan som leder till god vård och ökad patientsäkerhet. Riskbedömning och åtgärder dokumenteras i BPSD-register av särskilt utbildade administratörer. Vårdhygien Inom kommunen finns riktlinjer Basala hygienrutiner inom hälso- och sjukvård. Det finns fortfarande mycket att arbeta vidare på inom området vårdhygien. Med ökade smittor ökar behovet av att använda arbetskläder, kläder som byts innan hemgång och tvättas på enheten. Under året har upphandling påbörjats för inköp av arbetskläder till personal på särskilt boende och legitimerad personal. Det finns fortfarande brister i användandet av skyddskläder vid orent arbete samt användande av smycken vid patientnära arbete. Läkarmedverkan Under 2013 har det funnits gällande avtal på särskilt boende. Kommunen har god samverkan med vårdcentralen och det är lätt för legitimerad personal att få tag på läkare både för rådfrågning och att göra hembesök. Uppföljning visar att läkarmedverkan fungerat tillfredställande. Palliativ vård Under hela året har registreringar gjorts i kvalitetsregistret Svenska palliativregistret. En genomgång av registrets resultat visar på ett antal förbättringsområden. Några av förbättringsområdena är: - bedömning av munhälsa - användning av validerat smärtskattningsinstrument - genomförande av anhörigsamtal - att brytpunktssamtal utförs, samverkan med vårdcentralen 10

11 Säker inlogg Under året har SITHS-kort införskaffats till biståndshandläggare. SITHS-kort används av all legitimerad personal samt biståndshandläggare för säker inlogg i system där patientuppgifter hanteras ex. meddix, senior alert. Patientsäkerhetsplan 2014 Följande delar skall genomföras i verksamheten under 2014: systematisera och utarbeta gemensam struktur för läkemedelsgenomgångar i ordinärt boende i samverkan med vårdcentralen fortsatt införande av teamarbete i det preventiva arbetet resultat från Senior Alert och Svenska Palliativregistret ska strukturerat analyseras och bearbetas för att identifiera förbättringsområden oplanerade kontroller av följsamhet till basala hygienrutiner ska genomföras stärka personalen i att utföra ordinerade träningar kvalitetsmätning inom HSL-området skall genomföras v 16. på särskilt boende ska läkemedelshanteringen patientsäkras genom ex. införskaffande av större läkemedelsskåp, säkrare nyckelhantering, bättre struktur på dokumentation kring läkemedelshanteringen fortsatt upphandling av arbetskläder till all omvårdnadspersonal i särskilt och ordinärt boende genomgång av uppdaterad avvikelsprocess på alla APT förbättring av avvikelsemodulens svarsalternativ 11

12 12