PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE ÅR Susanne Nilsson Medicinskt ansvarig sjuksköterska.

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE ÅR 2014. Susanne Nilsson Medicinskt ansvarig sjuksköterska."

Ann-Christin Jakobsson
för 8 år sedan
Visningar:

1 PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE ÅR 2014 Susanne Nilsson Medicinskt ansvarig sjuksköterska. 1

2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING: 1. BAKGRUND Patientsäkerhetslagen Kvalitetsledningssystem Patient lag Samverkan 4 2 AVVIKELSEHANTERING Läkemedelsrelaterad avvikelse Fallrapporter 6 3. KVALITETSREGISTER Senior Alert BPSD Palliativa registret ASIH 9 4 LEX MARIA 9 5 LEX SARAH 9 6 LÄKEMEDELSVERKET 9 7 FRAMTIDEN 10 2

1 Läkemedelsrelaterad avvikelse 4 2.2 Fallrapporter 6 3. KVALITETSREGISTER 7 3.

3 1 BAKGRUND I enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) rapporterar medicinskt ansvariga sjuksköterska (MAS) begångna fel och brister inom den kommunala hemsjukvårdsverksamheten som uppkommit under verksamhetsåret. Övergripande mål är att varje brukare ska känna sig trygg och säker i kontakt med kommunens hälso- och sjukvård samt att vård skador ska minimeras Hälso- och sjukvårdslagen ställer krav på en god vård. Detta innebär att brukarens behov av trygghet ska tillgodoses, vården ska vara lätt tillgänglig och bygga på respekt för den enskilde individens självbestämmande och integritet. Vården ska främja goda kontakter mellan brukare och personal genom god personal kontinuitet och tillräcklig kompetens hos personalen 1.1 Patientssäkerhetslagen Patientsäkerhetslag (SFS 2010:659) ger vårdgivarna ett tydligare ansvar att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. I detta ingår b.la att arbeta förebyggande som ett led i att förhindra uppkomsten av vård skador. Lagen tydliggör också att vårdgivaren ska möjliggöra för patienten och dess närstående att medverka i patientsäkerhetsarbetet. 1.2 Kvalitetsledningssystem Ledningssystemet ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet (SOSFS 2011:9, 3 kap). Ledningssystemet engagerar b.la de verksamheter som omfattas av hälsooch sjukvårdslagen (1982:763, 31). Målet är att varje patient ska känna trygghet i kontakten med den kommunala hemsjukvården. Att personal levererar vård med rätt förutsättningar och kunna utföra det förväntade arbetet på sådant sätt att patienten känner trygghet och säkerhet. Ledningssystemet har till uppgift att säkra arbetet som pågår för att identifiera förbättringsområden och för att vidareutveckla dessa. Resultatet av kvalitetsarbetet ska synliggöras för såväl patienter, personal som för medborgarna som bor och verkar i Svalöv. 1.3 Patient lag Patient lag (SFS 2014:821) kom i verkställighet per den 1:e januari I denna stärks och tydliggörs patientens ställning samt ansvaret för hälso- och sjukvården att främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet. 3

Övergripande mål är att varje brukare ska känna sig trygg och säker i kontakt med kommunens hälso- och sjukvård samt att vård skador ska minimeras Hälso- och sjukvårdslagen ställer krav på en god

4 1.4 Samverkan I det kommunala uppdraget avseende hemsjukvård levereras vård upp till nivå av legitimerade utförare, d.v.s. sjuksköterska/distriktssjuksköterska samt arbetsterapeut och sjukgymnast/fysioterapeut. I uppdraget att bedriva hemsjukvård förutsätts ett samarbete med andra vårdgivare för att vården runt den enskilde ska fungera optimalt. För Svalövs Kommun finns i detta avseende en god samverkan med Region Skåne. Närmsta samarbetspartners utgörs av vårdcentralen men också Landskrona lasarett Ur ett patientsäkerhetsperspektiv är det högst väsentligt att samarbetsformerna definieras varför samarbetsavtal tecknats. Svalövs Kommun har tecknat lokalt avtal med vårdcentralen i Svalöv 2 AVVIKELSEHANTERING I den kommunala hemsjukvården utförs dagligen en stor mängd hälso- och sjukvårdsinsatser. Det är såväl de legitimerade utövarna som personal med delegering inom hälso- och sjukvårdens område som utför insatserna. Det är väsentligt att ha system för att kunna rapportera händelser som skulle kunna innebära att vård skador uppstår. Systemets huvudsyfte är att med vunnen vetskap om händelser som uppkommit, motverka att det händer igen. Patientsäkerhetsarbetet måste alltid fortgå. I den kommunala hemsjukvården har avvikelsesystemet inrättats för att rapportera händelser inom nedanstående områden: - Läkemedelsavvikelse - Övriga hälso- och sjukvårdsavvikelser - Fall 2.1 Läkemedelsrelaterade avvikelse Den vanligaste delegerade hälso- och sjukvårdsinsatsen är administreringen av läkemedel. Det kan vara att ge läkemedel ur dosett och/eller dospåsar till att administrera ögondroppar och flytande medicin. Det kan också vara injektioner i form av insulin. Det kan te sig enkelt att utföra ovanstående men om minsta koncentrationsbrist uppträder är det lätt att det blir fel. Personal som biträder legitimerad utövare, gör detta enligt författning om delegering, SOSFS 1997:14. När fel uppkommer är det väsentligt att rapportera detta i för ändamålet avsett system, det s.k. avvikelsesystemet i Procapita I detta ska själva händelsen som föranledde att något blev fel beskrivas men lika viktigt är att uppgifter som förklarar varför det uppkom samt om någon åtgärd gjordes, noteras. LÄKEMEDELSRELATERAD AVVIKELSE Ordinärt boende Särskilt boende LSS Antalet läkemedelsrelaterade avvikelser uppgick 2014 till 249 st, där överlämnandefasen stod för den största delen, 173 st, iform av utebliven dos. 4

För Svalövs Kommun finns i detta avseende en god samverkan med Region Skåne.

Tidpunkten för detta inträffar mellan kl.: 07.00 09.

5 Tidpunkten för detta inträffar mellan kl.: , alltså morgondosen, och torsdag är den vanligaste dagen man missar, följt av fredag, lördag och söndag. 5

6 2.2 Fallrapporter Under 2014 inkom 578 st fallrapporter, VoO 518 st och LSS 60 st. 10 av dessa ledde till fraktur, stor del av brukarna, 104 st fick en synlig skada såsom sårskada, blåmärke och ömhet, 247 fick ingen synlig skada eller uttalade smärta. Den stora andelen av fallen skedde i sovrummet, på natten och brukaren var oftast barfota, rollator var inblandad i 197 av fallen.. FALLRAPPORTER Ordinärt boende Särskilt boende Särskilt boende demens Korttidsenhet Annan Bostad LSS Gruppbostad LSS

7 3. KVALITETSREGISTER Fortsatt arbete med de nationella kvalitetsregistren sker för att öka patientsäkerheten. 3.1 Senior Alert Registreringen i Senior Alert fortsätter och registret har under 2014 utökats med munhälsa som dock inte kommer att kunna analyseras förrän om ett år Senior Alert är ett kvalitetsregister inom vilket följande parametrar noteras: Modifierad Nortonskala: De samlade uppgifternas totala poäng ger en bild om vilken risk brukaren löper att utveckla trycksår. MNA: Står för Mini Nutritional Assesment och har till syfte att visa på om undernäring, och för den delen övernäring, råder. Downtown Fall Risk Index (DFRI): Syftar till att samla uppgifter som på olika sätt skapar ökad risk för brukaren att falla. Faktorer som analyseras är syn, kognitiva funktioner, gångförmåga etc. Under 2014 har % av alla brukare på våra särskilda boende registrerats. 7

kvalitetsregister inom vilket följande parametrar noteras: Modifierad Nortonskala: De samlade uppgifternas totala poäng ger en bild om vilken risk brukaren löper att utveckla trycksår.

8 3.2 BPSD BPSD, som står för Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens. Under 2014 gjordes 20 registreringar i registret Syftet med att arbeta med BPSD registret är att öka livskvalitet och välbefinnande hos personer med demenssjukdom genom att BPSD symtomen minskar. Det ska göras en BPSD skattning på alla brukare som bor på våra demensenheter. Rutin hur vi i Svalövs kommun arbetar med registret har utarbetats och utbildning i registret fortsätter. 3.3 Palliativa Registret Registrets datainsamling och dataanalys har som mål att identifiera brister som finns i vården i livets slutskede och därigenom skapa ett positivt förändringstryck på beslutsfattare samt initiera ett kontinuerligt lärande och ständigt förbättringsarbete hos landets vårdgivare, till gagn för människor i livets slutskede. De osedda behoven synliggörs genom att alla dödsfall registreras, även de personer som dör utan att ha identifierats som palliativa patienter. Under 2014 gjordes 86 registreringar i Palliativa registret. I registret kan statistik hämtas med resultat från olika kvalitetsindikatorer. Under 2014 har nedanstående resultat tagits fram. 8

Det ska göras en BPSD skattning på alla brukare som bor på våra demensenheter. Rutin hur vi i Svalövs kommun arbetar med registret har utarbetats och utbildning i registret fortsätter. 3.

3.4 ASIH Då vi under 2014 kommit över till område SUND (tidigare Nordvästra Skånes sjukvårdsdistrikt) så har också förhållningssättet gentemot specialistvården i form av ASIH (avancerad sjukvård i

9 3.4 ASIH Då vi under 2014 kommit över till område SUND (tidigare Nordvästra Skånes sjukvårdsdistrikt) så har också förhållningssättet gentemot specialistvården i form av ASIH (avancerad sjukvård i hemmet) tagit sig nya former. Vi ser stora utvecklingspotentialer i samarbetet med dessa och har mycket att lära ifrån dom. ASIH Helsingborg genomför kontinuerliga konsultationer på Landskrona lasarett. De bistår också primärvården med hjälp i ärende där ordinationer etc. behöver förändras. Sammantaget ser vi ett samlat grepp som sannolikt beskriver hur det kommande samarbetet i framtiden kan komma se ut. Samarbetsformer över gränserna är angeläget. 4 LEX MARIA Under 2014 anmäldes två händelser till IVO enligt Lex Maria. En av anmälningarna avsåg feldosering av läkemedel och den andra ett dödsfall. 5 LEX SARAH Under 2014 inkom sju Lex Sarah rapporter och en skickades vidare till IVO. Anmälan avsåg kränkande bemötande av brukare. 6 LÄKEMEDELSVERKET Under 2014 gjordes en anmälan till IVO och Läkemedelsverket, anmälan gällde ett hjälpmedel som gick sönder när brukaren använde det. 9

ASIH Helsingborg genomför kontinuerliga konsultationer på Landskrona lasarett. De bistår också primärvården med hjälp i ärende där ordinationer etc. behöver förändras.

10 7 FRAMTIDEN Avvikelser enligt Socialtjänstlagen kommer vi att utveckla då vi har köpt in en ny modul i Procapita för detta. Fortsätta utveckla arbete med Senior Alert Fortsätta med arbetet att uppdatera rutiner Arbeta med att följa upp läkemedelsrelaterade avvikelser gällande läkemedel. Göra oanmälda besök i verksamheten för att titta på t.ex., läkemedelshanteringen och hygienrutiner 10

Fortsätta utveckla arbete med Senior Alert Fortsätta med arbetet att uppdatera rutiner Arbeta med

Relevanta dokument

Patientsäkerhetsberättelse 2014

Landskrona stad Patientsäkerhetsberättelse 2014 Omsorgsnämnd Innehållsförteckning 1 BAKGRUND... 3 1.1 Patientssäkerhetslagen... 3 1.2 Kvalitetsledningsystem... Fel! Bokmärket är inte definierat. 1.3 Patientsäkerhetsberättelse...