Redovisning av avvikelser avseende hälso- och sjukvård, tertial två 2015 SN-2015/295

Transkript

1 Socialnämndens arbetsutskott Utdrag ur PROTOKOLL Redovisning av avvikelser avseende hälso- och sjukvård, tertial två 2015 SN-2015/295 Beslut Arbetsutskottet beslutar att föreslå socialnämnden att godkänna rapport om avvikelser för tertial 2, Ärende Socialchef informerar kort. Tjänsteskrivelse och Rapport har varit utsända.

2 Sida 1 av 2 Handläggare Tjänsteskrivelse Diarienummer Eva Lejman SN-2015/295 Socialnämnden Medicinskt ansvarig sjuksköterskas (MAS) redovisning av avvikelser inom Vård och omsorg i Knivsta kommun för tertial 2, SN-2015/295 Förslag till beslut Socialnämnden beslutar att godkänna rapport om avvikelser för tertial 2, Sammanfattning Under tertial 2, 2015 har kontinuerligt avvikelsearbete bedrivits inom enheter där hälso- och sjukvård förekommer för att säkerställa god och säker vård. Syftet med avvikelsehantering är att utveckla och förbättra varje verksamhet och förhindra att negativa händelser upprepas. Bakgrund Det totala antalet rapporterade fallolyckor har ökat. Verksamheterna inom de två särskilda boenden för äldre arbetar sedan länge med systematiskt teambaserat fallpreventivt arbete med hjälp av Senior Alert. Nästa steg i kvalitetsutvecklingen gällande fallprevention är där att implementera det systematiska kvalitetsarbetet med BPSD-registret (beteendemässiga och psykiska symtom vid demens) då flertalet fallolyckor sker hos personer med demenssjukdom. Inom ordinärt boende behöver hemtjänst, hemsjukvård och rehabilitering omgående implementera det systematiska och förebyggande vård- och omsorgsarbetet med hjälp av Senior Alert. En anmälan om negativ händelse och tillbud med medicintekniska produkter samt Lex Maria anmälan har lämnats in till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) med anledning av en fallolycka inom särskilt boende för äldre. Även en individrapport om brister i yrkesutövning av legitimerad personal har anmälts till IVO och polis med anledning av stöld av narkotiskt preparat. Ekonomisk konsekvensanalys Systematiskt kvalitets- och säkerhetsarbete skapar inte ekonomiska merkostnader för berörda verksamheter. Barnkonsekvensanalys Barnkonsekvensanalys är gjord enligt checklista. Mary Nilsson Socialchef

3 Sida 2 av 2 Barnchecklista inför beslut 1. Påverkar beslutet barn? Ja Nej X Enligt FN är alla under 18 år att betrakta som barn Förklara oavsett svar. Om, ja fortsätt med frågorna. 2. Hur har barns bästa beaktats? 3. Beskriv eventuella intressekonflikter. 4. Har barn fått uttrycka sina åsikter? Ja Nej Förklara oavsett svar.

4 Sida 1 av 8 Handläggare Datum Diarienummer Eva Lejman SN-2015/295 Socialnämnden Medicinskt ansvarig sjuksköterskas (MAS) redovisning av avvikelser inom Vård och omsorg i Knivsta kommun för tertial 2, SN-2015/295 Sammanfattning och bedömning Syftet med avvikelsehantering är att utveckla och förbättra varje verksamhet och förhindra att negativa händelser upprepas. En avvikelse är sällan en anmälan av medarbetare. Avvikelserapporter är händelser i verksamheter där arbetsmetoder, rutiner och organisation behöver förbättras. Målet med att rapportera avvikelser är att skapa en trygg och säker vård och omvårdnad kring brukaren. Att medarbetare rapporterar avvikelser tyder på en öppenhet, ett tillåtande klimat, och en vilja att förbättra verksamheten och vårdkvalitén. Det totala antalet rapporterade fallolyckor har ökat. Kognitiv och motorisk funktionsnedsättning, försämrad perception, sjukdomar och läkemedel, försämrad nutrition och munhälsa är några av de riskfaktorer som bidrar till att självständigt uppegående brukare faller. Verksamheterna inom de två särskilda boenden för äldre arbetar sedan länge med systematiskt teambaserat fallpreventivt arbete med hjälp av Senior Alert. Nästa steg i kvalitetsutvecklingen gällande fallprevention är att där implementera det systematiska kvalitetsarbetet med BPSD-registret (beteendemässiga och psykiska symtom vid demens) då flertalet fallolyckor sker hos personer med demenssjukdom. Inom ordinärt boende behöver hemtjänst, hemsjukvård och rehabilitering omgående implementera det systematiska och förebyggande vård- och omsorgsarbetet med hjälp av Senior Alert. Av rapporterade läkemedelsavvikelser är utebliven administrerad läkemedelsdos av delegerad personal fortfarande den dominerande läkemedelsavvikelsen. Verksamheternas förbättringsarbeten med egenkontroll och avstämning av utförda insatser under arbetspasset har inte gett önskad effekt. Här behöver enheter analysera och justera arbetsmetoder så att egenkontroller uppfyller sitt syfte. Kontinuerlig återkoppling av avvikelser inom arbetsgruppen i form av avvikelseråd skall finnas inom varje enhet där hälso- och sjukvård bedrivs enligt kommunens riktlinjer. Här kan medarbetare och chefer tillsammans förändra och utveckla arbetsmetoder. Förbättringsarbete kräver delaktighet i hela avvikelseprocessen av både medarbetare och chefer. Dels för att möjligöra förändring, dels för att åtstadkomma varaktig förbättring av vård och omvårdnad. En anmälan om negativ händelse och tillbud med medicintekniska produkter samt Lex Maria anmälan har lämnats in till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) med anledning av en fallolycka inom särskilt boende för äldre. Även en individrapport om brister i yrkesutövning av legitimerad personal har anmälts till IVO och polis med anledning av stöld av narkotiskt preparat.

5 Sida 2 av 8 Totalt antal rapporterade avvikelser (tertial 3/2014, tertial 1/2015 och tertial 2/2015) Tertial 3, 2014 Läkemedelshantering Vårdkedjeproblematik Medicintekniska produkter 3 3 Fall Brist i omvårdnad behandling/ undersökning Totalt

6 Sida 3 av 8 Tertial 1, 2015, differentiering av hälso- och sjukvårdsenheter Enheten för Estrids gård (inkl. hemsjukvård & rehabilitering) Läkemedelshantering Vårdkedjeproblematik 1 6 Medicintekniska produkter 1 Fall Brist i omvårdnad behandling/ undersökning Summa avvikelser Läkemedelsavvikelser ligger på samma nivå som tidigare. Undergruppen utebliven administrering av läkemedelsdoser av delegerad personal (58 stycken) utgör fortfarande den största läkemedelsavvikelsen. Två (2) stycken avvikelser handlar om administrering vid fel tidpunkt men där tjänstgörande sjuksköterska omedelbart kontaktats för vidare instruktioner. En (1) avvikelse gäller svinn av narkotiskt preparat från låst läkemedelsskåp inne i brukarens lägenhet. Utredning av händelsen har gjorts av ansvarig enhetschef. Statistiken för fall har ökat och majoriteten av fallolyckor sker hos personer med kognitiv svikt eller demenssjukdom. Av totalt åttiotre (83) registrerade fall är femtiosex (56) fallolyckor avvikelser med händelser från 3 brukare med kognitiva och motoriska svårigheter. Fortfarande sker få fallolyckor under natten vilket kan ha sin orsak i att många brukare har rörelselarm varmed tillsyn av personal snabbt kan initieras vid behov. Av samtliga fallavvikelser har två (2) fallolyckor krävt sjukhusvård till följd av vävnadsskada och höftfraktur. Den sistnämnda avvikelsen har föranlett förändrade arbetsrutiner för uppföljning av hjälpmedel då fallolyckan inträffade när handtaget på en rollator vred sig inåt och brukaren föll handlöst mot golvet. Händelsen har anmälts enligt anmälan om negativ händelse och tillbud med medicintekniska produkter och som en Lex Maria anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). I verksamhetens preventiva fallförebyggande arbete ingår teambaserad riskbedömning och åtgärdsförslag med Senior Alert (SA) i form av bland annat bostadsanpassning, rörelselarm och extra tillsyn. I verksamhetens egen analys av sitt preventiva fallförebyggande arbete behöver demensavdelningen ett ännu mer strukturerat samarbete med hälso- och sjukvårdspersonal. Detta arbete görs bäst med kvalitetsregistret BPSD (beteendemässiga och psykiska symtom vid demens). Utveckling- och förbättringsområde inom demensenhetens fallpreventiva arbete bör handla om att förbättra dialogen och kunskapsutbytet om och kring sociala insatser mellan sjuksköterska och omsorgspersonal. Rapporterade avvikelser gällande brist i omvårdnad (19 stycken) beror åter igen på försummelse av inhämtande av nödvändig information och/eller dokumentation av omvårdnadsinsatser inom bland annat nutrition, personlig hygien, elimination och trycksår. Utifrån sjuksköterskans omvårdnadsplanering skall omsorgspersonal följa skriftliga anvisningar och direkt rapportera åter vid utebliven insats vilket inte har skett. I verksamheten finns checklista för kontroll av att förebyggande omvårdnadsinaster blir genomförda.

7 Sida 4 av 8 En (1) rapporterad avvikelse gällande vårdkedjeproblematik handlar om informationsöverföring inom personalgruppen och där tjänstgörande sjuksköterska brustit i att inhämta korrekt information från omsorgspersonal för ställningstagande till medicinskt beslut i samråd med ansvarig läkare. Vilhelms gård (Förenade Care AB) Läkemedelshantering Vårdkedjeproblematik Medicintekniska produkter Fall Brist i omvårdnad Summa avvikelser Den största delen av läkemedelsavvikelser gäller utebliven administrering av läkemedel (32 stycken) av delegerad omsorgspersonal. Vid sjukfrånvaro av omsorgspersonal, timvikarier utan läkemedelsdelegering och vid helgtjänstgöring försämras följsamheten till delegerade läkemedelsinsatser. Andra orsaker till utebliven administrering av läkemedelsdos kan bero på förändrade arbetsmetoder där endast en eller två delegerad personal hanterat samtliga läkemedel på avdelningen och som kan ha gett upphov till stress hos ansvariga. Orsaken till förändrade arbetsmetoder implementerades i början av sommaren till följd av svinn av narkotiskt preparat från brukares läkemedelsskåp och lägenhet. Den avvikelsen har utretts i samråd med MAS och har även polisanmälts. Kommunikationsbrist mellan delegerad personal samt otydlig signeringslista och ofullständig dosett av sjuksköterska är andra orsaker till rapporterade läkemedelsavvikelser. Vid två tillfällen har också läkemedel administrerats vid fel tidpunkt varav ett tillfälle administrerades insulin två timmar senare än ordinerat. Ingen brukare har drabbats av vårdskada till följd av inträffade läkemedelsavvikelser. Verksamheten har direkt återkoppling till personal av rapporterade avvikelser vid bland annat kontinuerliga avvikelsemöten. Som ett hjälpmedel för delegerad personal finns också checklistor för egenkontroll av läkemedelsadministrering. Av samtliga fallavvikelser krävde tre (3) fallolyckor sjukhusvård varav en orsakade överarmsfraktur. De flesta fallolyckorna berör brukare med demenssjukdom där bland annat symtom så som oro, nedsatt avståndsbedömning, kognitiva svårigheter att ta emot instruktioner för hjälpmedel och att påkalla hjälp är riskfaktorer. Fallolyckor sker hos självständigt uppegående brukare trots fallförebyggande arbete med bland annat regelbunden gångträning, sittgymnastik, medicinjusteringar, påminnelse och träning för användning av hjälpmedel, ommöblering, stöd vid förflyttningar, extra tillsyn etc. Brist i omvårdnad berör bland annat brukares trygghetslarm som blev avtaget vid dusch och som inte upptäcktes förrän vid nattpersonalens sedvanliga tillsynsronder. Även bristfälligt utförande av kompressionsbehandling, utebliven signering vid sondmatshantering och brister i överrapportering av personlig omvårdnad har rapporterats.

8 Sida 5 av 8 En individrapport om brister i yrkesutövning av legitimerad personal har anmälts till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) och polis med anledning av stöld av narkotiskt preparat. Enheten för hemtjänst (inkl. hemsjukvård och rehabilitering) Läkemedelshantering Vårdkedjeproblematik 1 6 Medicintekniska produkter 1 Fall Brist i omvårdnad 9 Summa avvikelser administrering av läkemedelsdoser (23 stycken) utgör den största avvikelsen och har sin grund i att delegerad personal inte verifierat vilka hälso- och sjukvårdsinsatser som skall utföras hos brukare. Flera av läkemedelsavvikelserna (10 stycken) beror på bristande dokumentation och inkorrekt iordningställande av läkemedel i dosett av sjuksköterska samt felaktig kvittering och leverans av läkemedeldosetter av hemtjänstpersonal till brukare. Ingen brukare har drabbats av vårdskada till följd av rapporterade läkemedelsavvikelser. Under våren har dock nya arbetsrutiner för kvittering och leverans av läkemedel mellan hemtjänst och hemsjukvård införts av MAS med syftet att undanröja risker för förväxling. Fel administrerad insulinsort har rapporterats varmed återkallelse av delegering har genomförts av ansvarig sjuksköterska. Ingen vårdskada uppstod vid händelsen. Information om när insulinhantering kan delegeras enligt kommunens riktlinjer för läkemedelshantering har ånyo informerats och uppmärksammats till ansvariga sjuksköterskor av MAS. Sjutiofem (75) fallavvikelser har rapporterats. Av samtliga fallrapporter orsakade femton (15) fallolyckor skador så som hud- och mjukdelsskador, misstänkt underarmsfraktur och huvudskada. Av enhetens analysarbete har brukares sovrum, badrum och dess möblering i ordinärt boende identifierats som ett riskområde. Ett förberedande arbete för att komma igång med Senior Alert inom hemtjänst-hemsjukvård har nu initierats. Målet är att starta systematisk riskbedömning, planera förebyggande åtgärder och göra uppföljning för brukare med störst risk under hösten. I det fallpreventiva arbetet ingår bland annat att förebygga undernäring, nedsatt munhälsa och allmäntillstånd då dessa indikatorer är en avgörande risk för fall. Nio (9) avvikelser inom brist i omvårdnad har rapporterats och där omvårdnadsinsatser har förskjutits eller uteblivit på grund av felaktig informationsöverföring internt inom hemtjänsten eller mellan hemsjukvård och hemtjänst. En del i verksamhetens förbättringsarbete har utmynnat i måndagsmöten mellan samordnare och omsorgspersonal för att där förtydliga och informera om gällande arbets- och dokumentationsrutiner. En (1) avvikelse om vårdkedjeproblematik som handlar om ansvarsfördelning vid läkemedelshantering mellan Sjukvårdsteamet, kommunal hemsjukvård och delegerad personal från hemtjänsten har rapporterats. Ärendet har vidarebefordrats till landstinget av MAS.

9 Sida 6 av 8 Enheten för boendestöd Läkemedelshantering Vårdkedjeproblematik 1 Medicintekniska produkter Fall Brist i omvårdnad 2 5 Summa avvikelser 3 5 En (1) rapporterad avvikelse gällande vårdkedjeproblematik berör jourtjänstgörande sjuksköterska från Private Nursing där personal larmat om utebliven administrering av läkemedel men där ingen återkoppling om vidare åtgärd delgivits personal. Brist på återrapportering vid utebliven administrering har skett vid tre olika tillfällen. Två (2) stycken avvikelser gällande brist i omvårdnad har rapporterats och består av uteblivet personligt stöd. Inom enhetens avvikelsearbete har fokus lagts på att utveckla rutiner och arbetssätt vilket således minskat antalet avvikelser samt förbättrat omvårdnaden. Enheten för stöd och service Läkemedelshantering Vårdkedjeproblematik Medicintekniska produkter 1 Fall 2 Brist i omvårdnad Summa avvikelser 13 7 Elva (11) läkemedelsavvikelser har rapporterats varav nio (9) avvikelser berör utebliven administrering av läkemedel av delegerad personal. Övriga två (2) rapporterade läkemedelsavvikelser gäller läkemedels som ej bytts ut av tjänstgörande sjuksköterska och inkorrekt hantering av läkemedelskross. Två (2) rapporterade fallolyckor utan skada har meddelats.

10 Sida 7 av 8 Lyckåsen och Dadelvägens gruppboende (Frösunda LSS) Läkemedelshantering 4 5 Vårdkedjeproblematik Medicintekniska produkter Fall 2 2 Brist i omvårdnad Summa avvikelser 6 7 Tertialens avvikelser berör läkemedelsavvikelser och fallolyckor och är en sammanslagning av de två boenden. Fyra (4) läkemedelsavvikelser har rapporterats och handlar om utebliven administrering. Verksamheterna har egenkotroll i form av påminnelse till varandra för att följa upp att insatser blir genomförda. Två (2) fallavvikelser har rapporterats och fallpreventiva åtgärder så som bostadanpassning, tillsyn, kartläggning av mönster för att identifiera mer riskfyllda tider på dygnet etc. är sedan länge insatta tillsammans med hälso- och sjukvårdspersonal. Under verksamheternas arbetsplatsträffar (APT) diskuteras avvikelser i personalgruppen. S:ta Marias gruppboende (LSS) Läkemedelshantering 4 Vårdkedjeproblematik Medicintekniska produkter Fall 1 Brist i omvårdnad Summa avvikelser 1 4 En (1) avvikelse för fall har rapporterats och gäller en brukare som på grund av ostadig position vid förflyttning mellan säng och stol gled ner på golvet. Ingen skada uppstod och personal har fått handledning i säker förflyttningsteknik.

11 Sida 8 av 8 Daglig verksamhet Huvudområde Tertial 1, 2015 Tertial 1, 2015 Läkemedelshantering Vårdkedjeproblematik 11 9 Medicintekniska produkter Fall 1 Brist i omvårdnad Summa avvikelser Elva (11) stycken avvikelser gällande extern vårdkedjeproblematik har rapporterats där färdtjänstbolag har förorsakat sena arbetsresor för brukare till daglig verksamhet. De försenade taxiresorna har orsakat vårdrelaterade problem så som oro och ångest hos brukare. Ansvarig enhetschef har ånyo kontaktat färdtjänstansvarigt taxibolag. Brist i omvårdnad gäller personligt stöd som inte utformats utefter brukarens behov i samband med fritidsaktivitet. Eva Lejman Medicinskt ansvarig sjuksköterska