Hemvårdsförvaltningen/Socialförvaltningen. RUTIN Dokumentnamn Riktlinjer för hälso- och sjukvårdsdokumentation RIKTLINJE

Transkript

1 RIKTLINJE RUTIN Dokumentnamn Riktlinjer för hälso- och sjukvårdsdokumentation Framtagen och godkänd av: Eva-Karin Stenberg Charlotte Jonsson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Gäller from: Gäller tom: Tv. Gemensam med Regionen: Nej Gäller egen regi: Ja Gäller privatregi: Ja Process hänv. Dokumentation Gäller from Ersätter Hemvårdsförvaltningen/Socialförvaltningen

2 Innehåll Kommunal hälso- och sjukvårdsjournal... 3 Språk och integritet... 3 Huvudbild... 3 Upprättande av ny journal/ inskrivning av ny patient... 3 Journalens innehåll... 4 Planer... 5 Rehabjournal... 5 Omvårdnadsjournal... 5 Signering... 5 Rättelse... 5 Fotografi/bild... 5 Hantering av journalhandling och personuppgifter internt och externt... 5 Utlämnande av journalhandling internt inom Halmstad kommun... 5 Inre sekretess... 5 Utlämnande av journalhandling till annan vårdgivare/huvudman... 5 Patientuppgifternas tillgänglighet... 6 Utlämnande av journalhandling till enskild... 6 Informationsöverföring till annan huvudman... 6 Telefonsamtal rådgivning... 6 Behörighet åtkomst... 6 Kontroll av behörighet/loggar... 6 Scanning av journalhandling... 7 Nationell patientöversikt (NPÖ)... 7 Ansvarsfördelning... 7 MAS... 7 Legitimerad personal... 7 Omsorgspersonal... 7 Enhetschef... 7 Referensdokument

3 Kommunal hälso- och sjukvårdsjournal Hälso- och sjukvårdsjournalen upprättas av legitimerad personal i hemvårdsförvaltningen och i Socialförvaltningen. Journalen upprättas på de patienter som tillhör den kommunala hälso-och sjukvården enligt 18 hälso- och sjukvårdslagen (särskilt boende och dagvård) samt enligt samverkansavtal med Region Halland dvs patienter i ordinärt boende. Journalen består av en rehabjournal som förs av arbetsterapeut och sjukgymnast/fysioterapeut och en omvårdnadsjournal som förs av sjuksköterska. Hälso- och sjukvårdsjournalen skall ha en struktur som säkerställer en individualiserad, god och säker vård. Strukturen skall vara sådan att det blir enkelt att följa ett förlopp. Journalerna skall hanteras så att obehöriga inte får tillgång. Språk och integritet Jornalen skall vara skriven på svenska språket, vara tydligt utformad och så lätt som möjligt att förstå för patienten. Uppgifter i en journal ska bygga på respekt för patientens integritet vilket innebär att denna skall behandlas med aktning. Nedsättande och kränkande omdöme får inte förekomma. Uppgifterna ska vila på ett korrekt underlag. Patienten har rätt att så långt som möjligt vara delaktig i de noteringar som görs i journalen. Om en patient anser att en uppgift i journalen är oriktig eller missvisande, ska detta antecknas i journalen. Huvudbild I huvudbilden skall finnas uppgifter på: Patientens identitet Smitta Patientens önskemål om sekretess Överkänslighet Ingen hjärtåterupplivning (hänvisning till förtydligande i Status Andning/ Cirkulation) Namn på patientansvarig sjuksköterska (PAS) Namn på patientansvarig läkare (PAL) eller ansvarig vårdcentral Namn på patientansvarig sjukgymnast/fysioterapeut Namn på patientansvarig arbetsterapeut Namn på ansvarig chef, kontaktperson eller annan viktig personal Närstående Upprättande av ny journal/ inskrivning av ny patient Legitimerad personal skall upprätta journal på de patienter där man gjort yrkesspecifika insatser. Av journalen skall det framgå kontaktorsak, vilka bedömningar som är gjorda samt de insatser och åtgärder som är aktuella. 3

4 På korttidsboende utförs på ankomstdagen: Ankomststatus alltid innehållande puls, blodtryck, smärta, kognitiv förmåga samt aktuella uppgifter utifrån behov. Det ska av dokumentationen framgå hur kunden mår vid ankomsten till korttidsboendet. Fullständigt status och BMI dokumenteras inom en vecka. Kommunsköterskan ordinerar/dokumenterar omvårdnadsåtgärder utifrån aktuellt status. Omvårdnadsepikris från sjukhuset räknas inte som inskrivningsstatus i kommunal hälsooch sjukvård. Vid inskrivning av ny patient (gäller för patient med behov av aktiva hälso- och sjukvårdsåtgärder) i övrig hemsjukvård skall uppgifter om vikt, BMI, puls, blodtryck, annat specifikt mätvärde samt aktuellt status bedömt av sjuksköterska framgå och vara dokumenterat inom en vecka om inte patientens tillstånd kräver något annat. Vid inskrivning av ny patient (gäller för patient med behov av aktiva hälso-och sjukvårdsåtgärder) ska sjukgymnasten/fysioterapeuten göra en bedömning av patientens balansförmåga och dokumentera det i patientens journal. Vid inskrivning av ny patient (gäller för patient med behov av aktiva hälso-och sjukvårdsåtgärder) ska arbetsterapeuten göra en miljöbedömning av patientens hemmiljö och dokumentera det i patientens journal. Vidtagna åtgärder av leg personal skall journalföras: Åtgärd av sjuksköterska under pågående arbetspass. Åtgärd av arbetsterapeut, sjukgymnast/fysioterapeut inom två dygn. Journalens innehåll Anamnes sjukdomshistorik som uppdateras vid behov Status Uppdateras löpande vid förändringar, dock minst engång årligen Planer Uppgifter om ordinationer, förskrivningar, instruktioner, omvårdnadsåtgärder, rehabåtgärder och behandlingar Uppgift om åtgärd utförs av delegerad personal Resultat Uppgifter om vilken information patienten fått Uppgifter om patienten fått val till olika behandlingsalternativ och vilket ställningstagande som gjorts Uppgifter om patientens önskemål om vård och behandling Uppgifter om vilken information/ instruktion/ ordination som omsorgspersonal fått Läkemedelslistor, signeringslistor, eventuella rapportblad från Hemdok, individuella rehabplaner, bedömningsinstrument, individuella träningsprogram som finns i pappersform skall scannas i journalen Mätvärde Epikris skriv då patienten förflyttas till annan vårdgivare eller på patienter födda dag 5,15,25 då journalen arkiveras för alltid Samtycke Uppgifter som behövs för att tillgodose spårbarheten avseende medicin tekniska produkter som har förskrivits till, utlämnats till patient Uppgifter om smitta i OBS-rutan Uppgifter om överkänslighet i Överkänslighetsrutan Uppgifter om intyg och remisser Inkomna handlingar från annan huvudman scannas in i journalen Uppgifter om SVP och annan vårdplanering Dokumentation som berör läkemedelsgenomgång tex skattning enligt phase 20 4

5 Planer Rehabjournal Dokumentationen ska ske enligt arbetsterapi- respektive fysioterapiprocessen. Anamnes, status, analys/bedömning, mål, planerade åtgärder, bildar tillsammans den rehabplan som ska finnas för patienter som har ett rehabiliteringsbehov. Åtgärder och resultat ska alltid dokumenteras. Omvårdnadsjournal Planen ska tydligt beskriva patientens problem/behov, åtgärder och resultat. Plan 1 fortlöpande anteckningar Övriga planer behandlar specifikt omvårdnadsproblem. Plan Vård i livets slut upprättas alltid efter brytpunktssamtal Specialister kan upprätta specifika planer där dokumentation sker. Signering En anteckning skall signeras av ansvarig. För sjuksköterska inom arbetspasset och för rehab inom två dygn. Uppgift i journalen anses utförd först när den är signerad. Efter signering får uppgift inte förändras. Rättelse Rättelse av felaktig journaltext görs i journalen av den som har dokumenterat fel eller av den som upptäcker felet. Uppgifter i journalhandling får inte utplånas. Vid rättelse av en felaktighet skall det anges när rättelse skett och vem som har gjort den och varför. Fotografi/bild Fotografi/bild är en journalhandling om den upprättats i samband med vården och scannas in. Var noga med att ta bort bilden ur kamera eller mobiltelefon. Hantering av journalhandling och personuppgifter internt och externt Utlämnande av journalhandling internt inom Halmstad kommun För att bifoga känsliga uppgifter med e-post krävs att meddelandet krypteras eller på annat sätt säkras upp tex med siths-kort. Den som skickar en journalhandling via fax eller e-post internt skall begära bekräftelse på att handlingen kommit fram. Enstaka personnummer får skickas med e-post om inga känsliga uppgifter finns med. Inre sekretess Den som arbetar inom Hemsjukvården får ta del av dokumenterade uppgifter endast om hon eller han deltar i patientens vård. Journalen får aldrig läsas av ren nyfikenhet. Att följa upp utförd åtgärd som gjorts på patient i samband med tex helgtjänstgöring är tillåtet. Den som utreder inkommen Åsikt är behörig att läsa i journalen. Utlämnande av journalhandling till annan vårdgivare/huvudman Patienten ska ha gett sitt medgivande till att kopierade handlingar lämnas över till annan vårdgivare (privat utförare, Regionen). Detta ska dokumenteras i journalen. Dokumentera också till vilken vårdgivare som överlämnandet skett. I otydliga fall kontakta MAS. 5

6 Patientuppgifternas tillgänglighet Om en patient motsatt sig att hans hennes patientuppgifter görs tillgängliga för annan vårdgivare/ huvudman skall detta framgå av dokumentationen. Utlämnande av journalhandling till enskild Då en enskild person eller närstående begär att få ta del av en journal ska aktuell patient lämna sitt samtycke. Ansvarig leg personal gör också en menprövning för att bedöma om journalen kan lämnas ut. En menprövning innebär att det inte får finnas risk att den enskilde eller närstående kan komma till skada eller få lida på grund av informationen. När en patient har avlidit och närstående vill ta del av journal hanteras detta på samma sätt med en menprövning. Om det inte finns något hinder för att lämna ut journalhandling skall detta dokumenteras i journalen. Lämnas hela eller delar ut av journalen skall detta dokumenteras. Det ska även dokumenteras till vem journalen är utlämnad till, tidpunkt samt ändamålet. Om tveksamheter i detta förfarande tas kontakt med MAS. Informationsöverföring till annan huvudman Patientansvarig sjuksköterska uppdaterar i Meddix så att aktuellt status är förberett när en patient skickas till sjukhus. När en patient flyttar över till annan vårdgivare skickas Omvårdnadsepikris med. Telefonsamtal rådgivning Alla telefonsamtal som berör en patients vård skall dokumenteras avseende innehåll på given information, datum och tidpunkt samt vem man talat med. Behörighet åtkomst För att kunna läsa och/eller skriva krävs behörighet till Magna Cura och till HSL journalen. Behörigheten är personlig och får därmed inte överlåtas till någon annan. Personal med behörighet får inte ta del av journaluppgifter i onödan. Det ska alltid finnas en patientrelation samt ett behov. Behöriga är: Anställd legitimerad personal har behörighet att läsa och skriva i journalen. Studerande med legitimation kan få behörighet att läsa och skriva i journalen. Elever till sjukgymnast/arbetsterapeut/sjuksköterska kan med överseende av legitimerad personal skriva i journalen. Det är alltid ansvarig legitimerad personal som signerar anteckningen. Verksamhetschefer och enhetschefer kan ha behörighet att läsa i journalen när det finns en vårdrelation och ett behov. Omsorgspersonal har behörighet att läsa i journalen när det finns en vårdrelation och ett behov. IT ansvariga och vissa administratörer på hemvårdsförvaltningen kan ha behörighet efter kontakt med MAS. Kontroll av behörighet/loggar För att kontrollera att ingen personal utnyttjar sina behörigheter till journalen på ett felaktigt sätt. Kontrolleras loggarna slumpmässigt enligt rutin. Att missbruka sin behörighet kan leda till arbetsrättslig påföljd. 6

7 Scanning av journalhandling När dokument såsom signeringslistor scannas in i journalen ska legitimerad personal skriva OK och sin signatur i högra nedersta hörnet efter kontroll. Kommentarer kan dokumenteras på listan alternativt görs en hänvisning till journal. Efter att ett pappersdokument scannats in i journalen kan papperskopian malas. Målet är att det inte ska finnas någon pappersjournal. Nationell patientöversikt (NPÖ) NPÖ gör det möjligt för legitimerad personal att ta del av Region Hallands patientdokumentation. För att detta skall vara möjligt krävs ett samtycke från patienten, en vårdrelation och ett behov. Se vidare i Riktlinjer som berör NPÖ och hur samtycket skall hanteras. Ansvarsfördelning MAS Att riktlinjer finns Uppföljning Verksamhetschef Att loggkontrollen blir utförd Legitimerad personal Att dokumentera enligt riktlinjer på ett för patienten respektfullt sätt Att ta del av den dokumentation (tex SoL och NPÖ) som behövs för att vården ska bli god och säker. Information till omsorgspersonal skall förmedlas skriftligt i journal och som muntlig rapport. Omsorgspersonal Att ta del av legitimerad personals dokumentation när det finns en vårdrelation och ett behov. En gång per arbetspass. Att signera delegerade uppgifter på avsedd signeringslista. Enhetschef Personalens kompetens Möjliggöra utförandet Referensdokument Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Patientdatalagen (2008:355) Socialstyrelsens föreskrift om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården (SOSFS 2008:14) 7