Rutin för journalföring

Transkript

1 Rutin för journalföring Skapad av: MAS, MAR Beslutad av: Gäller från: Reviderad den: Diarienummer: Styrdokument Patientdatalag 2008:355 (SOSFS 2008:14) Socialstyrelsens föreskrifter om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. Vad är en patientjournal "Framställning i skrift eller bild samt upptagning som kan läsas, avlyssnas eller på annat sätt uppfattas endast med tekniskt hjälpmedel och som upprättas eller inkommer i samband med vården av en patient och som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder." Varför ska vårdgivaren föra patientjournal Garantera patienten en god och säker vård Patientjournalen kan användas som underlag vid verksamhetsuppföljningar, kontroller, tillsyn, rättsliga sammanhang samt källmaterial för forskning och kvalitetssäkring Patientjournalen kan användas i skadestånds- och försäkringssammanhang Patientjournalen kan användas som underlag för händelsanalys vid avvikelse När ska patientjournal upprättas Patientjournal ska föras vid vård dvs vid undersökning, utredning och behandling, av patienter inom hälso- och sjukvården. Vid telefonförfrågan ska journalföring ske om samtalet gäller vård och behandling. Skyddade personuppgifter Skatteverket kan bevilja personer som lever under någon form av hot sk skyddade personuppgifter. Den vanligaste åtgärden är sekretessmarkering i folkbokföringsregistret. Det innebär att personens adress och telefonnummer inte publiceras i allmänna handlingar. Att en person har skyddade personuppgifter innebär att endast ett fåtal personer känner till och hanterar uppgifterna. När en HSL journal ska upprättas för en person som har adresskydd, vilket är en form av skyddade personuppgifter, kontaktas Systemförvaltare för begränsning av åtkomst. "Rutin för hantering av personuppgifter." Vem ska föra patientjournal Legitimerad personal.

2 När icke legitimerad personal biträder legitimerad personal kan dokumentation göras på särskilda avsedda listor ex. vätskelista. Dessa listor är journalhandling, se dokumenthanteringsplan. Vård- och omsorgspersonal dokumenterar enligt socialtjänstlagen i löpande anteckningar. Infomationsöverföringsrutiner ska säkerställa att viktig information avseende hälso- och sjukvård ges till leg personal som dokumenterar i patientjournalen. Rutin fastställer att löpande anteckningar ska sparas i 3 år. Rutin för dokumentation mellan lagrummen HSL och SoL Rutin för dokumentation mellan HSL och LSS Patientjournalen ska innehålla uppgifter om patientens identitet och senast kända adress. Adressuppgifter får endast ändras enligt "Rutin för hantering av personuppgifter." väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården uppgifter om ställd diagnos och anledning till mera betydande åtgärder väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder uppgifter om den information som patienten har fått och om de ställningstaganden som har gjorts i fråga om val av behandlingsalternativ och möjligheten att få en ny medicinsk bedömning samt i förekommande fall uppgifter om aktuellt hälsotillstånd och medicinska bedömningar utifrån patientens behov ska dokumentationen avseende arbetsterapi- omvårdnads- och sjukgymnastikinsatser beskrivas i därav avsedda planer ordinationer av t.ex. läkemedel och olika behandlingar (omvårdnadsordinationer samt ordinationer av arbetsterapeut och sjukgymnast) förskrivningsorsak (läkemedel, hjälpmedel) uppgifter om undersökningsresultat uppgifter om överkänslighet för läkemedel eller vissa ämnen uppgifter om vårdhygienisk smitta varningsmarkeringar. Läs hjälpfrastexter "hammartexter" i procapita för "Varning", "Smitta", "Observera". epikris och andra sammanfattningar av genomförd vård uppgifter om lämnade samtycken och om patientens egna önskemål avseende vård och behandling spårbarhet gällande medicintekniska produkter utfärdade intyg och remisser uppgifter om vård och omsorgsplanering. Se rutiner under vård- och omsorgsplanering. Minnesanteckningar Tillfälliga minnesanteckningar som används som underlag för uppgifter som ska föras in i patientjournalen kan enligt Socialstyrelsens bedömning räknas som arbetsmaterial, som kan förstöras när uppgifterna förts in i journalen. Uppgifterna ska föras in i journalen så snart det är möjligt. Behandlings-/träningsprogram Ett behandlings-/träningsprogram beskriver ett specifikt arbetssätt för att en person exempelvis ska kunna öka/bibehålla sin ledrörlighet eller adl-förmåga. Programmet med

3 beskrivna övningar och eventuella bilder är en journalhandling. I de fall programmen inte kan skrivas fram och sparas som en journalhandling i Procapita ska det förses med datum till vilket det sker en hänvisning i journalen. Dokumentation vid förskrivande av medicinteknisk produkt (inkl ortoser) och förbrukningsartiklar Av journalen ska det framgå ansvarig förskrivare målsättning med förskriven produkt uppföljning typ av produkt riskfaktorer och riskanalys Stödfrågor vid riskanalys instruktion/information/egenvårdsbeslut till patient. En broschyr att använda vi utlämnande av hjälpmedel finns på hjälpmedelscentralens hemsida ordination/instruktion till personal om flera befattningshavare ansvarat för förskrivningsprocessens olika delar ska det framgå av dokumentationen i vilka delar de ansvarat Vid utprovning av en produkt som beställs som ett arbetstekniskt hjälpmedel dokumenteras detta! När en patient anser att en uppgift i journalen är oriktig eller missvisande I de fall en patient anser att en uppgift i journalen är felaktig ska det antecknas av ansvarig legitimerad personal. Administrering av journalhandlingar Journalen ska så långt det är möjligt följa vårdtagaren vid byte av enhet och eller vårdgivare. Journalföringspliktig hälso- och sjukvårdspersonal ska efter samtycke överföra vårdtagarens journal i sin helhet. I de fall vårdtagare byter bostad/boendeform mellan utförarna i kommunen ska den enskildes samtycke inhämtas innan journalhandlingarna överförs. Om så inte är möjligt ska närstående/god mans samtycke inhämtas. I de fall närstående/god man inte går att nå ska information överföras så att en trygg och säker vård garanteras. Kontakt tas med närstående/god man snarast därefter. Om medgivande inte ges överförs iden information som krävs för att garantera en god och säker vård. Den nya vårdgivaren ska öppna en ny journal.

4 Medgivande/Samtycke Samtycke ska inhämtas vid utlämnande av uppgift till annan vårdgivare överlämnande av journalhandling när byte sker av bostad/boendeform mellan utförarna. Se "Hantering av journal avseende medgivande samt byte av organisation" Medgivandeblankett Inhämtat samtycke ska dokumenteras i patientjournalen. Kopia När en kopia eller avskrift av en journalhandling lämnas till annan vårdgivare/närstående ska det dokumenteras i patientjournalen. Dokumentation att kopia eller avskrift av journalhandling lämnats ut sker i Procapita under rubriken "Samtycke." Hantering av epikriskopior Patienten känd, insats aktuell: Sammanfatta fakta av vikt och skriv in i journal. Kopian sparas i 10 år. För personer med födelsedag sparas de för alltid. Patienten känd, insats ej aktuell: Gör en bedömning av uppgifterna i epikrisen. Finns behov sammanfatta fakta av vikt och skriv in i journal. Kopian sparas i 10 år. För personer med födelsedag sparas de för alltid. Patienten okänd, ingen journal finns, ingen insats aktuell: Epikrisen ses som ett inkommet dokument och sparas i mapp eller pärm i 3 år. Förvaring och bevarande av journalhandlingar Varje journalhandling ska hanteras och förvaras så, att obehöriga inte får tillgång till den. För bevarande av journalhandlingar se dokumenthanteringsplan

5