Patientjournalens innehåll

Transkript

1 Patientjournalens innehåll Rutinen gäller inom Äldreomsorgen, Individ-och familjeomsorgen, Socialpsykiatrin och Funktionshinderverksamheten i Borås Stad.

2 Dokumentet framtaget av: MAS/MAR-enheten Fastställt av och datum: För revidering ansvarar: MAS/MAR-enheten Reviderat: Dokumentet gäller till och med: tillsvidare

3 Rutin för patientjournalens innehåll Patientjournalen skall innehålla de uppgifter som behövs för att patienten skall få en god och säker vård. (3 kap. 6 patientdatalagen)i Socialstyrelsens föreskrifter om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården (HSLF-FS 2017:40) En patientjournal skall endast bestå av de uppgifter som behövs för vården av patienten. Uppgifter som skall antecknas i patientjournalen skall föras in så snart som möjligt. Varje journaluppgift bör om möjligt bara noteras en gång eftersom dubbeldokumentation tynger journalerna och gör dem svårtillgängliga. Namn på vårdpersonal eller anhöriga ska inte skrivas i journalen om det inte är av betydelse för spårbarheten. Namnet på patienten skall inte skrivas i journalen utan skriv patienten. Detta underlättar om journalen behöver avidentifieras. De journalhandlingar som upprättas inom hälso- och sjukvården ska vara skrivna på svenska språket, vara tydligt utformade och så lätta som möjligt att förstå för patienten. Följande är ett förtydligande kring vad en patientjournal ska innehålla. Uppdelat i vad lagen och föreskrifterna säger, hur det hanteras i Viva, och vem som i de flesta fall ansvarar att det blir dokumenterat. När det står alla professioner avses sjuksköterska, arbetsterapeut och fysioterapeut. Lagen säger: Viva Ansvar Aktuellt hälsotillstånd Status, mallen är gemensam för all legitimerad personal, den som upptäcker förändring i patientens status dokumenterar detta. I VIVA är det alltid det översta statuset under statusfliken som är det aktuella. Status görs när patienten skrivs in, alla professioner skriver sin del. Status revideras av alla professioner vid förändring. Ses över/revideras minst en gång/år i samband med årskontroll av omvårdnadsansvarig sjuksköterska.

4 Lagen säger: Viva Ansvar Medicinska bedömningar Anamnes Anamnes görs vid inskrivning i hemsjukvård. Uppdateras vid behov samt vid ny medicinsk diagnos som påverkar vården. Utredande åtgärder och bakgrund till dessa Behandlande åtgärder och bakgrund till dessa Resultat av utredande och behandlande åtgärder Slutanteckningar och andra sammanfattningar av genomförd vård Överkänslighet för läkemedel eller vissa ämnen Komplikationer av vård och behandling Bedömningsmallar knutna till profession samt gemensamma mallar Bedömningar som dokumenteras som en åtgärdsregistrering eller core set Åtgärdsregistrering vid enstaka insats. Vid flera/återkommande insatser kring samma åtgärd använd plan. Åtgärdsregistrering av uppföljning av enstaka insats. Uppföljning av plan. Vårdtidssammanfattning Epikris Varningsinformation Avvikelse Bedömningar enligt bedömningsmallar görs vid nyinskrivning i hemsjukvård samt vid flytt till vård- och omsorgsboende. Bedömning enligt bedömningsmallar görs även vid behov av alla professioner. Bedömningar görs vid behov, kan till exempel vara en kroppslig undersökning eller provtagning. Åtgärdsregistrering vid enstaka insats dokumenteras under valt sökord. Planer ska om möjligt utformas tillsammans med patienten och/ eller anhörig/närstående. Uppföljning sker vid behov av enstaka insats. Uppföljning av plan minst var 6:e månad av ansvarig profession. Vårdtidssammanfattning är en överrapportering till och från korttid, samt inom Borås Stad. Epikris används när patient byter vårdgivare eller avlider. Alla professioner har sin egen vårdtidssammanfattning/epikris. Sjuksköterska ansvarar för att föra in detta. All legitimerad personal ansvarar för att skriva avvikelse när en vårdskada eller risk för vårdskada inträffat

5 Lagen säger: Viva Ansvar Vårdrelaterade Åtgärdsregistrering Sjuksköterska ansvarar infektioner Varningsinformation kring Samtycken och återkallade samtycken Patientens önskemål om vård och behandling Medicintekniska produkter som förskrivits till, utlämnats till eller tillförts en patient på ett sådant sätt att de kan spåras. Intyg, remisser och annan för vården relevant inkommande och utgående information Vårdplanering smittsam sjukdom Markera aktuella alternativ under kompletterande information. Medgivandeblankett måste finnas påskriven av patient. Framgå i plan Hjälpmedelsuppföljningspla n HUPP Planer Brevmall Kommunicerat Vårdplaneringsstatusmall, mallen är gemensam för all legitimerad personal. I VIVA är det alltid det översta vårdplaneringsstatuset under statusfliken som är det aktuella. Sjuksköterska ansvarar Alla professioner ansvarar Personligt förskrivna hjälpmedel följs upp av den profession som förskrivit produkten. Övriga produkter dokumenteras i åtgärdsregistrering. Alla professioner ansvarar för att scanna in sin del. Samverka mellan professionerna vem som dokumenterar vårdplaneringsstatuset. Styrdokument: HSLF-FS 2016:40 Journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården