Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård

Transkript

1 Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Skapad av: MAS MAR Beslutad av: Gäller från: Reviderad den: Diarienummer: Inledning Hälso- och sjukvårdslagen ställer krav på att hälso- och sjukvården ska bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Detta innebär att den särskilt ska vara av god kvalité och tillgodose patientens behov av trygghet i vård och behandling. Inom hälso- och sjukvård ska kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. För att kontinuerligt och långsiktigt utveckla och säkerställa vårdens kvalitet ska vårdgivarna inrätta ett ledningssystem för kvalité och patientsäkerhet. Det systematiska kvalitetsarbetet ska syfta till att förebygga vårdskador utgå från syftet med verksamheten, identifierade och prioriterade vårdbehov samt vårdprocesserna vara anpassat till verksamhetens inriktning, storlek och omfattning utgå ifrån mätbara mål, dokumenteras och kontinuerligt följas upp, och vara väl förankrat bland alla medarbetare i organisationen. Styrdokument Lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område 1998:531 Anmälningsskyldighet enligt Lex Maria SOSFS 2005:28 Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården SOSFS 2005:12 Användning och egentillverkning av medicintekniska produkter inom hälso- och sjukvården SOSFS 2001:12 Tillverkarens skyldigheter att anmäla olyckor och tillbud LVFS 2001:8 Patientsäkerhetsterminologi Vårdskada lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom eller död som orsakas av hälso- och sjukvården och som inte är en oundviklig konsekvens av patientens tillstånd Negativ händelse händelse som medfört vårdskada Tillbud händelse som hade kunnat medföra vårdskada

2 Avvikelse samlingsterm för negativ händelse eller tillbud Avvikelsehantering rutiner för att identifiera, dokumentera och rapportera negativa händelser och tillbud samt för att fastställa och åtgärda orsaker, utvärdera åtgärdernas effekt och sammanställa och återföra erfarenheterna Risk möjligheten att en negativ händelse skall inträffa Riskhantering rutiner för att identifiera, analysera, bedöma och åtgärda orsaker eller omständigheter som kan leda till vårdskada samt återföra erfarenheterna Patientsäkerhetsarbete arbete som syftar till att analysera, fastställa och undanröja orsaker till risker, tillbud och negativa händelser Patientsäkerhet skydd mot vårdskada Kommentar: resultatet av åtgärder mot risker, tillbud och negativa händelser ger skydd mot vårdskada Avvikelsehantering Ansvarig chef för hemteam/boende ansvarar för att det finns en internt skriftlig rutin gällande hur inträffade avvikelser regelbundet ska analyseras och återföras inom verksamheten. Vad skall rapporteras Alla typer av oförutsedda händelser som kan antas ha samband med kvalitetsbrister inom hälso- och sjukvårdens verksamhet eller ge upphov till skada eller risk för skada för patienter skall rapporteras. Exempel på vad som skall rapporteras Olycksfall då personskada eller sjukdom har uppkommit pga vård och behandling eller då det finns risk för personskada eller sjukdom och att händelsen upprepas. Felaktigt utförd undersökning, vård, behandling, träning Utebliven eller otillräcklig vård, behandling, träning, information, instruktion som lett till skada eller skulle kunna leda till skada. Skador/risker pga bristande arbetsrutiner Brister i samarbetet inom och mellan olika vårdenheter, vårdgivare och huvudmän. Brister i läkemedelshanteringen. Felaktig användning av/eller produktfel gällande medicinteknisk produkt Fallskador. Vid anmälan av fallskada medsänd kopia på fallrapport.

3 Rapportering till MAS/MAR ska ske senast inom 1 månad efter inträffad avvikelse. Telefonkontakt skall omgående tas med MAS/MAR om avvikelsen bedöms vara av allvarlig karaktär. Hantering av avvikelse Personal som varit med om eller upptäckt avvikelse skall utan dröjsmål rapportera till leg. personal och/eller ansvarig chef. Rapportering sker på blankett "Avvikelserapport Hälso- och sjukvård". Legitimerad personal ansvarar därefter för att göra en bedömning om vilka åtgärder som omedelbart behöver vidtagas, vilka också dokumenteras på blankett för avvikelserapport. Inträffad avvikelse dokumenteras även i patientens journal. Händelseanalys En händelseanalys ska kunna ge svar på följande frågor: Vad har hänt? Varför har det hänt? Hur förhindras en upprepning av händelsen? Vid analys av avvikelse skall identifiering ske av möjliga orsaksområden. Följande beskrivning av orsaksområden och frågestruktur kan användas som stöd: Kommunikation & Information - Fanns det brister i den skriftliga och/eller muntliga kommunikationen? Om ja, gå till kompletterande frågor om Kommunikation och Information. Utbildning & kompetens - Fanns det brister i utbildning och kompetens? Om ja, gå till frågor om Utbildning & Kompetens Omgivning - Fanns det brister i fysisk eller psykisk arbetsmiljö? Om ja, gå till frågor om Omgivning Teknik, utrustning och apparatur - Var utrustning på något sätt involverad i denna händelse? Om ja, gå till frågor om Teknik och utrustning och apparatur och frågor om Omgivning. Procedurer, rutiner och riktlinjer - Fanns det brister i procedurer, rutinbeskrivningar och riktlinjer? Om ja, gå till frågor om procedurer/rutiner och riktlinjer. Barriärer/skydd - Fanns det brister i barriärer/skydd? Om ja, gå till frågor om Barriärer och Skydd.

4 Åtgärder Av avvikelserapporten ska vidtagna och planerade åtgärder framgå. Åtgärderna skall kopplas till de bakomliggande orsakerna. Innan avvikelserapport skickas till MAS/MAR ska den vara undertecknad av leg personal och ansvarig chef. Avvikelser gällande medicintekniska produkter Vad gäller/medicintekniska produkter kan felaktig funktion, konstruktion, felaktig användning eller felaktigt underhåll vara orsak till att en avvikelse inträffar och skall i förekommande fall anmälas. I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd SOSFS 2001:12 6 anges: De händelser med medicintekniska produkter, med undantag för egentillverkade produkter, som skall anmälas så snart som möjligt till den berörda tillverkaren eller dennes representant och till Läkemedelsverket är 1. de som orsakat en patients, en användares eller någon annans död, 2. de som orsakat att en patient, en användares eller någon annan fått sin hälsa allvarligt försämrad eller 3. de som kunnat orsaka en patients, en användares eller någon annan död eller att en patient, en användare eller någon annan kunnat få sin hälsa allvarligt försämrad. Motsvarande händelser med egentillverkade produkter skall anmälas till Socialstyrelsen. Handläggning av avvikelser där medicinteknisk produkt är inblandad 1. Avvikelserapport skickas till MAR vidare gäller följande där ett hjälpmedel som tillhandahållas av hjälpmedelscentralen är aktuellt 2. MAR ansvarar för att skicka kopia på avvikelserapport till hjälpmedelscentralen 3. Vid inträffad händelse rapporterar ansvarig arbetsterapeut/sjukgymnast till hjälpmedelscentralen samt spärrar hjälpmedlet med avsett blankett " Spärrat hjälpmedel" enligt gällande rutin "Rutin för avvikelsehantering och anmälan vid tillbud med medicintekniska produkter". 4. MAR ansvarar för vidare handläggning av avvikelsen inklusive återföring till verksamheten.

5 Rutin vid Lex Maria Syfte Lex Marias primära syfte är att få till stånd en objektiv utredning om anledningen till en inträffad allvarlig skada eller uppkommen risk för sådan för att därigenom på olika sätt förebygga att liknande händelser inträffar i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten eller dennes anhöriga/närstående genom utredningen så långt möjligt skall få klarhet i vad som faktiskt inträffat och varför skadan eller sjukdomen uppstått. Vad ska rapporteras Anmälan ska göras om en patient drabbats av eller utsetts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom i samband med hälso- och sjukvård. Samtliga avvikelser som inkommer till MAS/MAR bedöms och i de fall MAS/MAR bedömer enligt ovanstående sker en Lex Maria anmälan. Ärendegång vid Lex Maria Utredning genomförs av MAS/MAR Patient, anhörig/närstående informeras och ges möjlighet att inkomma med yttrande till Socialstyrelsen Verksamhetschef, berörd personal, samt vård- och omsorgsnämnd informeras Socialstyrelsens beslut delges patient, anhörig/närstående, verksamhetschef, berörd personal, samt vård- och omsorgsnämnd Vem ska rapportera Vårdgivaren ska utse en person för uppdraget att fullgöra vårdgivarens anmälningsskyldighet enligt Lex Maria. Inom Östersunds kommun åligger detta MAS/MAR. Patientförsäkring Enligt patientskadelagen SFS 1996:79 som trädde i kraft 1 januari 1997 omfattas alla vårdtagare inom kommunens hälso- och sjukvård av den patientförsäkring som tecknats hos aktuellt bolag. Försäkringen gäller även den vård som privata vårdgivare utför på uppdrag av kommunen. Patientskadelagen innehåller tvingande regler om rätt till patientskadeersättning och om skyldighet för vårdgivaren att ha en försäkring, som täcker sådan ersättning, en patientförsäkring. Man kan få ersättning efter prövning om man drabbats av personskada i samband med hälsooch sjukvård. om skada uppkommit som varit möjlig att undvika vid fel på sjukvårdutrustning vid felaktig diagnos om infektion tillförts vid behandling vid olycksfall i samband med hälso- och sjukvård vid felaktig ordination av läkemedel

6 Försäkringen tar inte ställning till frågor som rör t ex bemötande eller resurser inom hälsooch sjukvården. En skada måste anmälas inom 3 år från det man fått kännedom om skadan, men aldrig senare än 10 år räknat från den dag skadan orsakades. Vid frågor gällande patientförsäkringen hänvisas till kommunens försäkringsansvarige som nås via kommunens vxl