Rutin för hantering av avvikelser och tillbud gällande hälso- och sjukvård

Transkript

1 Rutiner för hantering avvikelser och tillbud Medicinsk ansvarig sjuksköterska Sid 1/8 Rutin för hantering av avvikelser och tillbud gällande hälso- och sjukvård Inledning Avvikelser i verksamheten skall identifieras, dokumenteras, analyseras och åtgärdas, och vidtagna åtgärder skall följas upp. De erfarenheter som gjorts i samband med avvikelse skall utgöra ett underlag för det systematiska kvalitetsarbetet. Det är väsentligt att understryka att en händelseanalys inte syftar till att besvara frågor om vem eller vilka som gjorde det utan att upptäcka brister som kan finnas i organisationen t.ex. i kommunikation, samarbete, utrustning och rutiner. Erfarenheterna skall även användas i det förebyggande riskhanteringsarbetet. Samband mellan patientsäkerhet och arbetsmiljön Hälso- och sjukvården har ofta hanterat avvikelser i patientsäkerhetsarbete och arbetsmiljöarbete var för sig. Forskning pekar på att patientsäkerheten är kopplad till arbetsmiljön. En bra arbetsmiljö med goda relationer mellan personalgrupper och ett utvecklat teamarbete leder troligtvis till en bättre och säkrare vård och omsorg. Det finns skäl att integrera arbetet med patientsäkerhet och arbetsmiljö och kontrollera båda delarna vid skyddsrond och händelse- och/eller riskanalys. Avvikelser händelser och tillbud dokumenteras i verksamhetssystemet Syfte Syftet med en risk-och händelseanalys är att finna orsaker till risker och händelser och att eliminera, reducera eller hålla dessa under kontroll eller om det inte är möjligt, minska konsekvenserna av en negativ händelse.

2 Rutiner för hantering avvikelser och tillbud Medicinsk ansvarig sjuksköterska Sid 2/8 Ansvar Alla medarbetare ansvarar för att Den som först upptäcker avvikelsen rapporterar i avvikelsesystemet och dokumenterar i HSL- journal. Uppmärksamma avvikelser och vidta omedelbara åtgärder efter behov Delta i analys och förbättringsarbete utifrån aktuella avvikelser. Arbetsterapeut ansvarar för Utreda och följa upp avvikelser inom område medicintekniska produkter och rehabilitering Vara behjälplig vid utredningar av avvikelser inom hälso- och sjukvård Lyfta avvikelser på team möte Deltar i det gemensamma analysarbetet av inkomna avvikelser Vid vårdskada och risk för allvarlig vårdskada rapportera till MAS. Fysioterapeut ansvarar för Utreda och följa upp avvikelser inom område medicintekniska produkter och rehabilitering Vara behjälplig vid utredningar av avvikelser inom hälso- och sjukvård Lyfta avvikelser på team möte Deltar i det gemensamma analysarbetet av inkomna avvikelser Vid vårdskada och risk för allvarlig vårdskada rapportera till MAS.

3 Rutiner för hantering avvikelser och tillbud Medicinsk ansvarig sjuksköterska Sid 3/8 Sjuksköterska ansvarar för Utreda och följa upp avvikelser inom område läkemedel, fall och medicintekniska produkter. Vara behjälplig vid utredningar av avvikelser inom hälso- och sjukvården Lyfta avvikelser på team möte Deltar i det gemensamma analysarbetet av inkomna avvikelser Vid vårdskada och risk för allvarlig vårdskada rapportera till MAS. Enhetschef ansvarar för att Personalen har kunskap om rutinen att registrera avvikelser. Avvikelser registreras på enheten. Följa upp avvikelser en gång/månad och presentera på APT eller annat personalmöte. Berörda yrkeskategorier gör en gemensam analys av inkomna avvikelser. Resultatet av analysarbetet leder till förbättringsförslag för att minska risken för upprepning. Återföra förbättringsförslag till personalen. Följa upp resultaten av förbättringsförslag. Använda erfarenheterna av avvikelserna som underlag i kvalitetsarbetet inom egen enhet. Avdelningschef ansvarar för att Avvikelserna blir ett underlag för kvalitetsförbättringar i verksamheten. Återföra kvalitetsförbättringar mellan och inom avdelningar. Det finns ett ändamålsenligt och känt system för avvikelsehantering. Redovisa kvalitetsförbättringarna. Synliggöra kvalitetsarbetet.

4 Rutiner för hantering avvikelser och tillbud Medicinsk ansvarig sjuksköterska Sid 4/8 Medicinskt ansvarig sjuksköterska ansvarar för att Det finns rutiner för hälso- och sjukvårdsarbetet. Bistå enhetschef med att bedöma och besluta om fortsatt handläggning av inrapporterade hälso- och sjukvårdsavvikelser. Bedöma och utreda vilka avvikelser som ska anmälas vidare till IVO och/eller Läkemedelsverket. Återkoppla resultatet från internutredningar till enhetschef och avdelningschef. Vid händelser av allvarlig karaktär (Lex Maria) rapportera till omsorgsnämnd. Analysera samtliga avvikelser som skett under året ur ett patientsäkerhetsperspektiv i Patientsäkerhetsberättelsen. Verksamhetschef hälso- och sjukvård ansvarar för att Information om gällande rutiner förs ut i verksamheten. Rutiner följs i verksamheten. Kommunicera, handleda och stödja enhetschefer och annan berörd personal i verkställande av hälso- och sjukvårdsrutiner. Personal har rätt kompetens i frågor som berör hälso- och sjukvård.

5 Rutiner för hantering avvikelser och tillbud Medicinsk ansvarig sjuksköterska Sid 5/8 Riskanalysens olika steg 1. Utarbeta analysområde (ex omorganisation) 2. Identifiera risker och bedöm risker 3. Identifiera bakomliggande orsaker 4. Föreslå åtgärder och metod för uppföljning 5. Skriv slutrapport 6. Besluta om åtgärder 7. Utvärdera och följ upp åtgärder Händelseanalysens olika steg 1. Initiera analys 2. Samla in fakta 3. Beskriv händelseförloppet 4. Identifiera bakomliggande orsaker 5. Föreslå åtgärder och metod för uppföljning 6. Skriv slutrapport (se mallar för riskbedömning och händelseanalys SKL.)

6 Rutiner för hantering avvikelser och tillbud Medicinsk ansvarig sjuksköterska Sid 6/8 Avvikelse Med en avvikelse avses en negativ händelse eller tillbud som medfört eller skulle kunnat medföra skada eller att kvaliteten i verksamheten äventyras. Tillbud (kategori 1 och 2) Negativ Händelse (kategori 3 och 4) Händelse som skulle kunna medföra skada eller Händelse som medfört skada eller missförhållande. missförhållande. Skada eller missförhållande (kategori 3 och 4) Lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom eller död som orsakats av vården eller omsorgen och som inte är en oundviklig konsekvens av brukarens tillstånd. Tillbud - Kategori 1 och 2 Då avvikelsen bedöms vara kategori 1 eller 2 är det ett tillbud och hanteras på enheten. Personal som är involverad i avvikelsen registrerar den i verksamhetssystemet och enhetschefen följer upp inkomna avvikelser på respektive enhet. Avvikelsen dokumenteras av involverad personal i verksamhetssystemet. Beroende på vad avvikelsen gäller ska chef eller legitimerad personal dokumentera, kategorisera avvikelsen, sätta in åtgärder och signera avvikelsen. Negativ händelse som medfört skada eller missförhållande Kategori 3 och 4 Personal som är involverad i avvikelsen registrerar händelsen i verksamhetssystemet. Då händelsen bedöms vara kategori 3 eller 4 rapporterar chef eller legitimerad personal händelsen vidare till avdelningschef och MAS som dokumenterar, kategoriserar avvikelsen, sätter in åtgärder och signerar avvikelsen. Enhetschefen följer upp inkomna avvikelser och återför på respektive enhet. Uppföljning Avvikelser följs upp på respektive enhet och effekten av åtgärder följs upp på enhetsnivå av enhetschef. På avdelningsnivå följer avdelningschef upp inom verksamheten. Medicinskt ansvarig sjuksköterska / verksamhetschef följer upp hälso- och sjukvårdsavvikelser, antal avvikelser och vidtagna åtgärder redovisas i Patientsäkerhetsberättelsen.

7 Rutiner för hantering avvikelser och tillbud Medicinsk ansvarig sjuksköterska Sid 7/8 Bedömningsmall Avvikelser inom hälso- och sjukvård Som stöd vid bedömning av allvarlighetsgraden för en avvikelse kan nedanstående mall användas. Den baseras på den beslutsmatris som finns i handboken för patientsäkerhetsarbete Riskanalys & Händelseanalys utgiven av Socialstyrelsen. Metoden bygger på att man dels bedömer allvarlighetsgraden för händelsen men också tar hänsyn till hur sannolikt det är att det händer igen. En händelse som kunde ha skadat en person men som lyckligtvis inte gjorde det (tillbud) ska värderas på samma sätt som om den hade skadat personen. De händelser som bedöms som 3 eller 4 ska meddelas MAS och avdelningschef. De som bedöms som 1 eller 2 utreds på enhetsnivå och enhetschef ansvarar för att utredning sker. Kategori Åtgärd 1 Registrera och fortsätt på enheten och vidta nödvändiga åtgärder 2 Registrera och fortsätt utredningen på enheten och vidta nödvändiga åtgärder 3 Vidta nödvändiga åtgärder. Kontakta MAS vid vård skada eller risk för vård skada. MAS gör intern utredning och fattar beslut om anmälan till IVO. 4 Vidta nödvändiga åtgärder. Kontakta MAS vid vård skada eller risk för vård skada. MAS gör intern utredning och fattar beslut om anmälan till IVO.

8 Rutiner för hantering avvikelser och tillbud Medicinsk ansvarig sjuksköterska Sid 8/8 Stöd vid bedömning av allvarlighetsgrad vid avvikelser inom hälso- och sjukvård Katastrofal (4) Betydande (3) Måttlig (2) Mindre (1) Uteblivet läkemedel och eller Uteblivet läkemedel och eller felaktigt givet läkemedel som felaktigt givet läkemedel som leder till att läkarkontakt tas leder till märkbar konsekvens för och/eller byte av vårdform vårdtagaren ex: Två eller fler dagars uteblivna - smärta doser - oro Involverat läkemedel ex: - ökad vätskeansamling - insulin - sömnsvårigheter - blodförtunnande - förstoppning - kramplösande, och/eller krampförebyggande - Flera uteblivna doser under en dag - SSK insats krävs Läkemedel Uteblivet läkemedel och eller felaktigt givet läkemedel som leder till: - dödsfall - självmord - stor bestående fysisk eller psykisk Vård/behandling Utebliven och eller fördröjd behandling som leder till - dödsfall - självmord - åtgärd på fel patient - stor bestående fysisk eller psykisk Fall Fall som leder till: - dödsfall - stor bestående Medicinteknisk produkt Personliga hjälpmedel Produkter för behandling, provtagning, mätning, inkontinenshjälpmedel, grundutrustning etc. Produkt används på fel sätt eller för fel ändamål och leder till - dödsfall - stor bestående utebliven och eller fördröjd behandling som leder till att läkarkontakt måste tas utebliven och eller fördröjd behandling som leder till byte av vårdform Fall som leder till ex: - fraktur - omfattande sårskador - måttlig bestående Fall ur lyftsele Produkt används på fel sätt eller för fel ändamål och leder till att läkarkontakt tas och eller att byte av vårdform är nödvändigt Produkten går sönder på grund av konstruktionsfel eller bristande underhåll Fall ur lyftsele Utebliven och eller fördröjd behandling som leder till övergående - Som leder till ökad smärta och eller oro legitimerad personals insats krävs Fall som leder till: - mindre sårskada - mjukdelsskada - patienten klagar på smärta - patienten är påverkad efter fallet legitimerad personals insats krävs Produkt används på fel sätt eller för fel ändamål och leder till - mindre sårskada - mjukdelsskada - patienten klagar på smärta - patienten är påverkad efter fallet legitimerad personals insats krävs Uteblivet läkemedel och eller felaktigt givet läkemedel utan märkbar konsekvens för vårdtagaren - SSK informeras ingen åtgärd vidtas Utebliven och eller fördröjd behandling utan märkbar skada/smärta Legitimerad personal Informeras ingen åtgärd vidtas Fall som inte leder till någon skada och eller smärta SSK informeras - ingen åtgärd vidtas Produkt används på fel sätt eller för fel ändamål utan märkbar konsekvens för patienten