Sektor stöd och omsorg

Transkript

1 Dokumentbenämning/typ: Riktlinje Verksamhet/process: Sektor stöd och omsorg Ansvarig: Samtliga verksamhetschefer inom respektive verksamhet Fastställare: Sektorschef Gäller fr.o.m: Utgåva/version: 1 Utfärdad/reviderat: Uppföljning: Sektor stöd och omsorg Riktlinje för hantering av avvikelser inom verksamheten MAS, MAR och SAS Postadress Besöksadress Telefon/fax Webb/e-post Org.nr Lerums kommun Centrumpassagen (vx) Pg Lerum (fax) stod-och-omsorg@lerum.se Bg

2 1 (6) Innehåll Bakgrund 2 Syfte 2 Vad är en avvikelse? 2 Hantering av avvikelser 2 Ansvarsfördelning 3 Process avvikelsehantering 4 Rapportering av avvikelser... 4 Händelsenalys, åtgärd och uppföljning... 4 Avslut av avvikelser... 5 Verksamhetens uppföljning... 5 Styrdokument 6

3 2 (6) Bakgrund I socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd, SOSFS 2011:9, beskrivs kravet på rutiner för att hantera olika former av avvikelser. Den här riktlinjen beskriver hur avvikelser ska rapporteras, användas och analyseras. Avvikelser kan uppmärksammas av medarbetare men kan också komma till verksamhetens kännedom genom klagomål och synpunkter från medborgare och andra externa aktörer. Avvikelsehantering är en del av det systematiska förbättringsarbetet, inom det ingår också klagomål- och synpunktshanteringen samt hantering av lex Sarah och lex Maria. Rutiner för detta finns på intranätet. Syfte Syfte med att kontinuerligt rapportera och följa upp inträffade avvikelser, negativa händelser och tillbud, klagomål och synpunkter är att: dra lärdom av det inträffade vidta förebyggande åtgärder för att förhindra att det inträffar igen utveckla verksamheten Avvikelser är ett redskap för att identifiera systemfel i verksamheten så att verksamheten kan utvecklas och kvalitetssäkras. Att rapportera avvikelser är viktigt för att verksamheten ska kunna ombesörja god, rättsäker och ändamålsenlig vård och omsorg. Verksamheten kan genom avvikelsehanteringen se mönster och trender vilket är en del av det systematiska kvalitetsarbetet. Verksamheten kan därigenom identifiera nya eller ej tillgodosedda behov samt utveckla verksamheten ur ett brukarperspektiv. Vad är en avvikelse? En avvikelse är en: Icke förväntad händelse i verksamheten som medfört eller kunnat medföra risk eller skada för brukaren. Alla olyckor, tillbud och felbehandlingar utgör en avvikelse. Något som inträffar och inte överensstämmer med verksamheten normala rutiner. Hantering av avvikelser Den som upptäcker en avvikelse ansvarar för att: Omedelbart vidta omedelbara åtgärder för den enskildes behov

4 3 (6) Inom hälso- och sjukvården ska omedelbar kontakt tas med legitimerad personal Rapportera avvikelsen i verksamhetssystemet Treserva Rapporter och utredningar om missförhållande/vårdskador (lex Maria/lex Sarah) hanteras inte i verksamhetssystemet, dock kan en avvikelse leda till en lex Maria/lex Sarah-utredning. Vid registrering av avvikelse finns det möjlighet för personal att uppge om avvikelsen är föremål för utredning enlig lex Maria/lex Sarah. Gäller avvikelsen en medicinteknisk produkt ska även blanketten som återfinns i bilaga 3 fyllas i. Avvikelser i vårdsamverkan ska rapporteras i befintligt avvikelsesystem. När externa aktörer är involverade i avvikelsen, exempelvis apotek och hjälpmedelscentralen, följs deras system för avvikelserapportering. Ansvarsfördelning Medarbetare ansvarar för att: uppmärksamma och rapportera de avvikelser man upptäcker i verksamheten Enhetschef ansvarar för att: utreda, åtgärda och följa upp avvikelser i den egna verksamheten. Om mottagande chef är direkt inblandad i händelsen överförs avvikelsen till överordnad chef av den som rapporterat avvikelsen. dokumentation sker av utredning, åtgärder och uppföljning som gjorts med anledning av avvikelsen i verksamhetssystemet. bedöma om avvikelsen bör hanteras av annan enhetschef, och kan i så fall vidarebefordra ärendet till rätt enhetschef. Under åtgärdsfliken registreras att ansvarig enhetschef kontaktats. vid allvarliga avvikelser direkt ta kontakt med MAS/MAR. Verksamhetschef ansvarar för att: sammanställa avvikelser och följa upp arbetet med avvikelserna. Resultat av arbetet med avvikelser följs upp i verksamheternas ledningsgrupper i syfte att identifiera mönster och förbättringsområden. två ggr/år sammanställa alla avvikelser. vid allvarliga avvikelser ta kontakt med SAS. sammanställning sker av samtliga avvikelser, analys och att åtgärder vidtas. Presenteras i sektorsledningen en gång per halvår.

5 4 (6) Process avvikelsehantering Nedan beskrivs hur avvikelser ska hanteras, från rapportering till uppföljning. Rapportering av avvikelser Avvikelser ska rapporteras snarast, senast nästkommande arbetsdag, från upptäckten av händelsen. Avvikelser rapporteras in i verksamhetsystem, se Manual för registrering och analys av avvikelser i Treserva på intranätet. Avvikelsen ska också dokumenteras i brukarens journal av den som rapporterat avvikelsen. Enhetschef får meddelande i verksamhetsystem att ny avvikelse har rapporterats. Har personal inte behörighet till verksamhetsystem ska avvikelsen skrivas på blankett avvikelserapport. Enhetschef ansvarar då för att avvikelsen registreras i verksamhetssystem. Händelsenalys, åtgärd och uppföljning Händelseanalys, åtgärder och uppföljning dokumenteras i Verksamhetssystemet. Se Manual för registrering och analys av avvikelser i Treserva på Intranätet. Utredande enhetschef påbörjar skyndsamt analysen. Enhetschef avgör om legitimerad personal behöver involveras, och skickar då meddelande till legitimerad personal för att delta i utredningen. Se lex Maria och/eller lex Sarah-rutiner för tillvägagångssätt. Enhetschef informerar brukaren och/eller eventuell anhörig och tar del av eventuella synpunkter samt dokumenterar eventuella synpunkter i brukarens journal. Bedömning av allvarlighetsgrad gällande instruerade, ordinerade och delegerade arbetsuppgifter, enligt HSL och medicintekniska produkter, bör göras i samråd med legitimerad personal. Detta ska påbörjas inom 14 dagar efter händelsen. Vid avvikelser som gäller allvarlig eller risk för allvarlig vårdskada inklusive självmord ska direkt kontakt tas med MAS/MAR/SAS som då tar över utredningsansvaret. Se Instruktion för allvarlighetsgrad- och sannolikhetsbedömning i bilaga 1 för HSL och bilaga 2 för SoL. Enhetschef alternativt MAS/MAR/SAS (beroende på allvarlighetsgrad) planerar för åtgärder. Enhetschef genomför åtgärder och förbättringsarbete på individ- och enhetsnivå.

6 5 (6) Enhetschef gör bedömning av vilket lagrum avvikelsen tillhör, SoL, LSS eller HSL och ansvarar för att lagrummet registreras. Se anvisningarna nedan: o Fallolyckor (SoL/HSL) o Händelse där läkemedel varit inblandat (HSL) o Kommunikation och information (SoL/LSS/HSL) o Medicintekniska produkter (HSL) o Självmord (HSL) o Vård och behandling (HSL/SoL) o Vårdrelaterade infektioner (HSL) o Omsorg (SoL/LSS) o Insats, utebliven eller fördröjd (SoL/LSS/HSL) o Handläggning (SoL/LSS) o Bemötande (SoL/LSS/HSL) o Brottslig handling (SoL/LSS) o Dokumentation (SoL/LSS/HSL) o Våld och övergrepp (SoL/LSS) Avslut av avvikelser Enhetschef ansvarar för att avsluta avvikelser i verksamhetssystemet (Treserva). MAS/MAR/SAS avslutar avvikelser som de har utrett. Verksamhetens uppföljning Resultat av arbetet med avvikelser ska återkopplas och utgöra ett underlag i enhetens/verksamhetens förbättringsarbete. Uppföljning sker på arbetsplatsträffar/verksamhetsmöten/teammöten. Resultat av arbetet med avvikelser följs upp i verksamheternas ledningsgrupper i syfte att identifiera mönster och förbättringsområden. Två ggr/år sammanställs alla avvikelser av verksamhetschef. Sammanställningen skickas in till MAS/MAR/SAS och kvalitetscontroller samt redovisas i sektorsledningsgruppen. En samlad redovisning av alla avvikelser sker varje år i kvalitets- och patientsäkerhetsberättelsen. Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelsen

7 6 (6) redovisas i individnämnden och kommunstyrelsen och finns tillgänglig på Lerum kommuns intranät. Styrdokument Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade (1993:387) Patientsäkerhetslagen (2010:569) Socialtjänstlag (2001:453) Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) Lex Maria (SOSFS 2005:28) Lex Sarah (SOSFS 2011:5) Medicintekniska produkter i hälso- och sjukvård (SOSFS 2008:1) Länkar: