Rutin för hantering av Negativa händelser

Transkript

1 VÅRD OCH OMSORG Rutin för hantering av Negativa händelser Varför ska negativa händelser rapporteras? Enligt socialtjänstlagen 1 ska alla medarbetare inom socialtjänsten (hit räknas äldreomsorgen) och i verksamhet som lyder under lagen om särskilt stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) även medverka till att den verksamhet som bedrivs och de insatser som genomförs är av god kvalitet. Kravet om god kvalitet gäller både offentlig och enskild verksamhet. Alla medarbetare som arbetar inom kommunen är skyldiga att uppmärksamma, ta emot och rapportera information om negativa händelser Respektive chef ansvarar för att dennes personal har god kännedom om hur denna rutin och dess tillämpning. Hantering och utredning av negativa händelser ska ses som ett lärande för verksamheten. Genom att diskutera och reflektera över negativa händelser kan systemfel och brister i rutiner upptäckas och åtgärdas och kvaliteten i verksamheterna höjas. Vad är en negativ händelse? Negativa händelser kan vara: 1. Synpunkter och klagomål: Synpunkter på att verksamheten inte uppnår kvalitet i form av fel och brister. 2. Avvikelser enligt HSL/SoL/LSS: En icke förväntad händelse i verksamheten som medfört eller skulle kunnat medföra skada för vårdtagaren/flera vårdtagare. Det är något som inte överensstämmer med verksamhetens normala rutiner och som innebär att verksamheten inte når upp till krav och mål enligt lagar och andra föreskrifter. En avvikelse kan ge större eller mindre konsekvenser eller risk för konsekvenser för den/de drabbade kapitlet 2 SoL

2 2(9) 3. Avvikelser kan i utredningsskedet visa sig vara ett missförhållande eller risk för missförhållande 2 (Lex Sarah) eller en vårdskada eller risk för allvarlig vårdskada 3 (Lex Maria). Utredning ska då ske enligt rutin för utredning av Lex Sarah/Lex Maria. Vad ska rapporteras? Både avvikelser som inträffar i hälso- och sjukvården och den sociala omsorgen ska rapporteras. Även sådant som kan utgöra risker ska rapporteras. Exempel på negativa händelser: Besök eller omvårdnads/omsorgsinsats som inte utförts Brister i utförande av omvårdnads/omsorgsinsats Larm som inte besvaras eller åtgärdas inom föreskriven tid Brister i bemötande av vårdtagare eller olämpligt beteende Klagomål från vårdtagare eller anhöriga Avvikelser som rör kost, t ex undernäring eller brister vid matleveranser Överlämnande av läkemedel som missas eller läkemedel som ges på fel tid Förväxling av läkemedelsdoser eller överlämnande av läkemedel till fel person Trycksår som har uppkommit i egen eller annan verksamhet Behandling, t.ex. träning, såromläggning, injektion som inte har blivit utförd Fel på medicintekniska produkter, t.ex. rollatorer, rullstolar, lyftar, förbandsmaterial Händelser där medicintekniska produkter är inblandade Informationsöverföring inom verksamheten eller med andra utförare Avvikelser som rör extern part, t ex annan vårdgivare eller apotek, ex felaktig läkemedelsordination, brister i informationsöverföring t ex SVPL, felaktig apodosleverans Allvarliga brister där omsorgstagare drabbats eller riskerat att drabbas av skada eller sjukdom pga. brister i bemanningen, t.ex. att personal inte ersätts vid frånvaro eller ersätts med personal som inte har rätt kompetens Självmordsförsök och självmord 2 14 kap. 3-7 SoL 3 3 kap 5 patientsäkerhetslagen

3 3(9) Vårdrelaterad infektion t.ex. ögoninfektioner, magsjuka eller urinvägsinfektioner när flera omsorgstagare på samma enhet drabbas samtidigt eller i nära anslutning till varandra Fallolyckor Stölder hos omsorgstagare t.ex. läkemedel eller pengar/värdesaker Brister i dokumentation, t ex utebliven dokumentation, utebliven avvikelseregistrering Händelser där vårdtagare har kränkt eller skadat varandra Brister i sekretess, ex obehörigt intrång i journal/akt, IT-säkerhet, post, faxhantering Externa negativa händelser Externa avvikelser är avvikelser som: Inkommit från extern part - inkommande Skickats från kommunen till extern part - utgående Extern part kan vara Region Skånes vårdenheter, enskild hälso- och sjukvårdsutförare (t ex privata vårdcentraler), apotek, serviceresor och olika leverantörer/tillverkare. Alla externa negativa händelser som berör HSL hanteras av MAS. Kommun, landsting och privata vårdgivare med avtal arbetar gemensamt också övergripande med avvikelserna. Inkommande negativ händelse enligt HSL Inkommande avvikelser registreras av MAS i Treserva. Analys och utredning görs av ansvariga enheter/personer i Treserva. När avvikelsehanteringen är avslutad skickar ansvarig chef ett meddelande till MAS. Utskrift av avvikelsen skickas sedan till extern part av MAS. Inkommande negativ händelse enligt SoL/LSS Inkommande avvikelser registreras av kvalitetsutvecklare i Treserva. Analys och utredning görs av ansvariga enheter/personer i Treserva. När avvikelsehanteringen är avslutad skickar ansvarig chef ett meddelande till kvalitetsutvecklare. Utskrift av avvikelsen skickas sedan till extern part av kvalitetsutvecklare.

4 4(9) Utgående avvikelser Den som upptäcker en avvikelse där extern part är ansvarig/berörd skriver in avvikelsen i Treserva. De utförare som har Treserva hanterar den negativa händelsen i systemet. För de utförare som inte har tillgång till Treserva: För händelser enligt HSL: MAS skriver ut den negativa händelsen och skickar till extern part som hanterar händelsen. För händelser enligt SoL/LSS: Kvalitetsutvecklare skriver ut den negativa händelsen och skickar till extern part som hanterar händelsen. MAS/kvalitetsutvecklare registerar analysen/svaret i Treserva. Upptäckt och mottagande av negativa händelser Samtliga personal: Negativa händelser ska uppmärksammas och tas emot av alla medarbetare. Negativa händelser eller risk för detta kan inkomma eller upptäckas på flera olika sätt, t ex: - Genom medarbetares direkta iakttagelser - I samtal med vårdtagare, anhörig, medborgare m fl (direkt eller i telefon) - I inkomna brev eller e-post - Genom inskickad klagomålsblankett (via post, e-post, hemsidan) Det är viktigt att tänka på att en händelse som framförs som ett klagomål har upplevts och speglar medborgarens upplevelse av händelsen, även om denna inte stämmer överens med verksamhetens uppfattning. Endast negativa synpunkter behöver handläggas, medan positiva synpunkter bör tas tillvara som goda exempel. När information om en negativ händelse lämnas av en medborgare kan uppgifterna lämnas på Staffanstorps kommuns klagomålsblankett. Om information om händelsen lämnas muntligen ska mottagaren rapportera in detta direkt i Treserva. Information om att utredning kommer startas ges till den som lämnar uppgifter samt när den beräknas vara klar.

5 5(9) När vårdtagaren råkar ut för en negativ händelse ska vårdtagaren eller dennes anhöriga informeras om händelsen och dennes möjlighet att själv anmäla händelsen till IVO (Inspektionen för vård och omsorg) eller patientnämnden.

6 6(9) Hur ska den negativa händelsen rapporteras och registreras? Omvårdnadspersonal, boendestödjare, habiliteringsassistenter: När en händelse upptäcks ska denna omedelbart rapporteras till tjänstgörande chef, tjänstgörande sjuksköterska, arbetsterapeut eller fysioterapeut beroende på händelsens art (SoL, LSS eller HSL). Det är bra att skriva ner några enkla stödord för att bättre minnas detaljer kring händelsen inför registreringen. Tjänstgörande chef eller legitimerad personal bedömer om händelsen kräver omedelbara åtgärder och vidtar i så fall dessa. Omvårdnadspersonal/boendestödjare/habiliteringsassistenter registrerar därefter händelsen i Treservas avvikelsemodul snarast, senast innan avslutat arbetspass. Dokumentationen ska vara noggrann. Vikarier som saknar behörighet i programmet ska rapportera till kollega för registrering innan avslutat arbetspass. För manual till avvikelsemodulen, se Användarhandbok CGI. Personal i verksamheter som inte har tillgång till Treservas avvikelsemodul ska fylla i blankett för rapportering av negativa händelser och lämna denna till ansvarig chef eller tjänstgörande legitimerad personal (beroende på händelsen art) innan avslutat arbetspass. Chefer, legitimerad personal, biståndshandläggare, kvalitetsutvecklare: Ansvariga chefer ska möjliggöra och bevaka att respektive personalgrupp registrerar negativa händelser. När chefer, legitimerad personal eller biståndshandläggare upptäcker eller tar emot information om en negativ händelse bedöms först om händelsen kräver omedelbar åtgärd. Omedelbara åtgärder kan vara behandling, provtagning, ambulanstransport, läkarkontakt samt kassering av trasiga hjälpmedel/medicintekniska produkter (HSL).

7 7(9) Om händelsen bedöms vara mycket allvarlig (katastrofal eller betydande) ska närmaste chef och vård och omsorgschef informeras omgående. Vid HSL-avvikelser av allvarlig karaktär (katastrofal eller betydande) kontaktas omgående MAS eller ställföreträdande via muntlig kontakt. Det kan vara bra att skriva ner några enkla stödord för att bättre minnas detaljer kring händelsen inför registreringen. Händelsen registreras i Treserveras avvikelsemodul snarast, senast innan arbetspasset avslutas. Utredning av negativa händelser Varje chef samt MAS och kvalitetsutvecklare ska bevaka nya registreringar av negativa händelser i Treservas avvikelsemodul. Respektive chef ansvarar för att utredning sker. Utredning registreras i Treservas avvikelsemodul av den som fått i uppdrag att utreda händelsen. Ibland finns det en vinst i att berörda professioner utreder händelser tillsammans. Detta kallas samordnad utredning. Den samordnade utredning kan äga rum på teamträffar, men det kan ibland också vara bra att sammankalla till ett eller flera särskilda möten med anledning av en händelse. Ansvarig chef sammankallar till samordnad utredning. Ansvarig chef tar ställning till om den negativa händelsen är att klassa som en Lex Sarah. Utredning ska då göras enligt aktuell rutin för detta. MAS tar ställning till om den negativa händelsen är att klassa som en Lex Maria. Utredning ska då göras enligt aktuell rutin för detta. Utredningen ska göras skyndsamt och bör ske inom senast 14 dagar. Ärendets karaktär avgör om utredningstiden i vissa fall behöver vara längre eller om återkoppling bör ske snabbare. För Lex Sarah och Lex Mariautredningar finns särskilda krav om utredningstid, se rutin. I utredningen ska det tydligt framgå: - Vad som inträffat - Klassificering av händelsen (HSL) - Vem/vilka händelsen gäller

8 8(9) - Vad som orsakat det inträffade - Bakomliggande orsaker till det inträffade - Vilka åtgärder som har vidtagits eller kommer att genomföras - Uppföljningsdatum för åtgärderna - Om och hur personen som händelsen berör och/eller dess anhöriga/företrädare har fått återkoppling Ansvarig chef ska se till att HSL-händelser där medicintekniska produkter är inblandade anmäls till tillverkaren samt läkemedelsverket. Utredningens resultat ska återkopplas till den som framfört klagomålet, det vill säga vårdtagaren eller dennes anhöriga/företrädare. Om den klagande inte är nöjd med de svar eller åtgärder som utredningen visar ska ansvarig chef hjälpa den klagande att komma i kontakt med närmast överordnad chef.

9 9(9) Att lära av negativa händelser Erfarenheter och förbättringar gällande negativa händelser ska regelbundet diskuteras och bli kända av samtliga personal för att inträffade händelser inte ska upprepas. Ansvarig chef ska regelbundet föra upp inkomna negativa händelser på till exempel arbetsplatsträffar. Andra forum för att diskutera negativa händelser är t ex teamträffar och kvalitetsmöten. Ansvarig chef ska återkoppla utredningens resultat till den personal som överrapporterat en negativ händelse. Rapporterande/berörd personal ska vid behov få möjlighet att diskutera negativa händelser med sin närmsta chef eller MAS (vid händelser enligt HSL). Analysen och reflektionen gällande negativa händelser ska mynna ut i förbättrade rutiner, förändrade arbetssätt och förbättrad patientsäkerhet och kvalitet. Förebyggande insatser ska diskuteras i arbetsgruppen och sättas in när riskområden identifieras. Förbättringsarbetet kring negativa händelser kan resultera i att områden för riskanalys på ledningsnivå initieras och genomförs. Kvalitetsutvecklare och MAS bevakar inkomna negativa händelser och ansvarar för att årligen sammanställa och rapportera dessa till ledningsgruppen vård och omsorg samt Socialnämnden (i form av årlig kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse).