Avvikelsehantering. för all vård- och omsorgspersonal, handläggare samt ansvariga chefer inom äldreomsorg, funktionsnedsättning och daglig verksamhet

Transkript

1 Avvikelsehantering för all vård- och omsorgspersonal, handläggare samt ansvariga chefer inom äldreomsorg, funktionsnedsättning och daglig verksamhet Lär Planera Studera Gör Antagen av förvaltningschef den 16 november 2015 Reviderad den 25 april 2016.

2

3 Innehåll 1 Inledning och syfte 2 2 Vad är en avvikelse? Avvikelse ej person Risk för avvikelse Omfattning och avgränsning Arbetsmiljö Ej utförd insats Ansvar Medarbetare Enhetschef Lex Sarah-utredare/SAS/MAS Verksamhetschef Hantering av avvikelser Registrering av avvikelser Första bedömning av avvikelser Allvarliga händelser och externa avvikelser Gränsdragning gällande avvikelser som rör intern och extern samverkan Felaktigt registrerade avvikelser Vem utreder? 6 6 Utredning av avvikelser Bedömning Åtgärder Övergripande uppföljning och analys 8 8 Offentlighet och sekretess 8

4 1 Inledning och syfte Att det inte alltid blir som det var tänkt är naturligt men det är viktigt att alla avvikelser dokumenteras. Det är för att vi ska kunna lära oss av erfarenheterna och minska risken att liknande händelser inträffar igen. Detta leder till en ständig utveckling och förbättring av verksamheten. Utredningar av avvikelser ska i första hand fokusera på vad som har inträffat och vilka de bakomliggande orsakerna till händelsen var, inte på vem som var inblandad. I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd SOSFS 2011:9 anges att vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst ska utreda avvikelser. Den som arbetar inom vård och omsorg är skyldig att rapportera risker för vårdskador och brister i omsorgen samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada/ett missförhållande. (Patientsäkerhetslag 6 kap. 4, SoL, 14 kap. 3, LSS 24 b ) En gemensam avvikelsemodul finns i verksamhetssystemet Treserva för att hantera både sociala avvikelser och avvikelser utifrån hälso- och sjukvårdslagen (HSL). 2 Vad är en avvikelse? En avvikelse är när det inte blir som det var tänkt beroende på brister i verksamheten och detta får eller hade kunnat få negativa konsekvenser för våra kunder/brukare/patienter. Arbetet med avvikelser ska förhindra att liknande händelser inträffar igen. Fokus ligger på system, inte person. Exempel på avvikelser är: fall som resulterat i skada (som lett till åtgärd av sjuksköterska) brister i dokumentationen brister i bemötande brister i läkemedelshanteringen brister i behandling att en insats inte utförs av personal som planerat eller blir felaktigt utförd på grund av brister i verksamheten (glömska, brist i kommunikation, bristande planering osv) vårdkedjeproblematik, det vill säga brister i samverkan och informationsöverföring mellan olika yrkeskategorier (intern samverkan) eller mellan förvaltningen och övriga kommunen och/eller extern samverkanspartner, t.ex. region Gävleborg (extern samverkan) Denna rutin omfattar avvikelser enligt både hälso- och sjukvårdslagen (HSL), Patientsäkerhetslagen, Socialtjänstlagen (SoL) och lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). 2

5 2.1 Avvikelse ej person En avvikelse kan också vara en negativ händelse som inte rör en specifik kund/brukare/ patient utan får eller hade kunnat få konsekvenser för flera kunder/brukare/ patienter. Exempel på sådana avvikelser är: Strömavbrott IT-problem Utebliven leverans Brister i den fysiska miljön på ett särskilt boende som innebär en risk för kunder/brukare/patienter 2.2 Risk för avvikelse En avvikelse kan också vara en händelse som inte fick några konsekvenser men där det fanns en risk för att en negativ händelse skulle ha kunnat inträffa. brister i rutiner, till exempel för överrapportering risk för smittspridning att journalsystemet är instabilt och ofta havererar att läkemedelshantering inte sker i lugn och ostörd miljö 2.3 Omfattning och avgränsning Rutinen omfattar all vård- och omsorgspersonal, handläggare samt ansvariga chefer inom äldreomsorg, funktionsnedsättning och daglig verksamhet Arbetsmiljö Arbetsskador (AJ) och tillbud (OJ) ska inte hanteras enligt denna rutin utan registreras i LISA Ej utförd insats Avvikelser från genomförandeplanen och uppdraget när kunden/brukaren/patienten själv tackar nej eller avstår ska inte registreras som avvikelser i avvikelsemodulen. Exempelvis: duschade inte - orsak: Anna avstod dusch då hon var trött kunde inte trycka färgtryck på handdukarna orsak: Kalle hade ont i handen öppnade inte vid matleverans orsak: bortrest En sådan händelse ska dokumenteras enligt rutinen för social dokumentation som ej utförd insats. 3

6 3 Ansvar Medarbetare Alla medarbetare ansvarar för att registrera de avvikelser som man får vetskap om samt att medverka i arbetet med registrerade avvikelser. Avvikelserna registreras genom verksamhetssystemet Treservas avvikelsemodul, se Lathund för registrering av avvikelse Enhetschef Ansvarig chef ansvarar för att göra en första bedömning av alla avvikelser som registrerats inom enheten samt vidarebefordra de avvikelser som ska utredas av någon annan. Ansvarig chef ansvarar vidare för att utreda de avvikelser där man äger åtgärderna Lex Sarah-utredare/SAS/MAS Lex Sarah-utredare/MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska) ansvarar för att utreda missförhållanden/allvarliga händelser som omfattas av lex Sarahlagstiftningen/lagstiftningen om vårdskador (lex Maria). Lex Sarah-utredare/SAS/MAS ansvarar för att skicka iväg och bevaka externa avvikelser samt registrera inkomna svar i modulen Verksamhetschef Verksamhetschef ansvarar för att regelbundet gå in i modulen och skaffa sig kännedom om de avvikelser som kommit in inom verksamhetsområdet. Verksamhetschefen ansvarar också för att generella förbättringsområden lyfts i hens ledningsteam. 4 Hantering av avvikelser Registrering av avvikelser När en medarbetare upptäcker en avvikelse gör denne omedelbara åtgärder utifrån vad som har hänt. Händelsen dokumenteras i daganteckning/patientjournal och registreras som en avvikelse i modulen. En daganteckning ska göras om att en avvikelse har registrerats. Vid allvarliga händelser ska dessutom en telefonkontakt tas samma dag med ansvarig chef. Vid allvarliga händelser enligt HSL ska en telefonkontakt tas med MAS. Alla avvikelser ska föras över i genomförandejournal/patientjournal/myndighetsjournal. Gäller ej Avvikelse ej person 4

7 4.1.2 Första bedömning av avvikelser Ansvarig chef kontrollerar regelbundet inkomna avvikelser vilka aviseras genom meddelandefunktionen i Treserva och gör en första bedömning av hur avvikelsen ska hanteras vidare. De avvikelser där enheten inte äger åtgärderna/allvarliga händelser ska skyndsamt skickas vidare till rätt person (se rubrik 5). Ansvarig chef ansvarar för att utreda interna avvikelser där enheten äger åtgärderna. Vid semester eller annan längre frånvaro ska meddelanden i Treserva vidarebefordras till enhetschefens ersättare. Som stöd för ansvarig chef kan den funktion som dagligen kontrollerar inkomna uppdrag på enheten också få ansvaret att ha en daglig överblick när det gäller inkomna avvikelser Allvarliga händelser och externa avvikelser Allvarliga händelser skickas skyndsamt vidare för utredning enligt lex Sarah/vårdskador (lex Maria). I regel bör en telefonkontakt tas med lex Sarah-utredare/MAS i samband med allvarliga händelser. Lex Sarah-utredare/MAS ansvarar för att utreda händelser som omfattas av lex Sarah/vårdskador (lex Maria). Då en avvikelse har inkommit som rör en sådan allvarlig händelse ansvarar Lex Sarah-utredare/MAS för att informera berörd verksamhetschef via epost. Lex Sarah-utredare/SAS/MAS kontrollerar regelbundet inkomna avvikelser i modulen och ansvarar för att skicka iväg och bevaka svar gällande externa avvikelser Gränsdragning gällande avvikelser som rör intern och extern samverkan Gränsdragningen mellan vad som är en intern och en extern avvikelse går vid den egna förvaltningen. Avvikelser som gäller intern samverkan; samarbete och informationsöverföring mellan Social- och omsorgsförvaltningens olika enheter registreras som intern samverkan. Avvikelser som har skett inom en annan organisation, exempelvis Region Gävleborg, registreras som extern samverkan. Avvikelser som skett inom en annan av kommunens förvaltningar, exempelvis kostenheten eller transport på tekniska förvaltningen, registreras också som extern samverkan. Alla avvikelser som gäller extern samverkan ska skickas vidare till lex Sarahutredare/SAS/MAS. Ej tillsatt vikarie -rekryteringsenheten Avvikelser som beror på att vikarie inte har kunnat tillsättas av rekryteringsenheten ska registreras som Intern samverkan och vidarebefordras till enhetschef för rekryteringsenheten. 5

8 Skriv Ej tillsatt vikarie i ärenderaden på meddelandet. Glöm inte att kryssa i rutan för länkinformation Enhetschef för rekryteringsenheten går in och dokumenterar åtgärder i avvikelsen och skickar därefter tillbaka avvikelsen. Enhetschef på berörd enhet avslutar avvikelsen. Enhetschef på berörd enhet ansvarar för att dokumentera i den enskildes journal samt att återkoppla till personal och den enskilde (när det är aktuellt). Personal via rekryteringsenheten Avvikelser där berörd personal kommer via rekryteringsenheten ska utredas av enhetschef på aktuell enhet, det kan till exempel gälla bemötande, läkemedelshantering m.m. Vidarebefordra avvikelsen till rekryteringsenhetens enhetschef för kännedom. Skriv För kännedom i ärenderaden på meddelandet. Glöm inte att kryssa i rutan för länkinformation! Felaktigt registrerade avvikelser Om en avvikelse har blivit felaktigt registrerad och ska tas bort skriver enhetschef ett mail till lex Sarah-utredare/SAS/MAS med en förklaring till varför avvikelsen ska tas bort. Avvikelsen och mailet skrivs ut innan avvikelsen tas bort ur modulen. De borttagna avvikelserna sparas i pappersformat i 2 år. 5 Vem utreder? Nedan finns en sammanställning över vem som utreder/hanterar olika typer av avvikelser. Typ av avvikelse Avvikelse (SoL/LSS) Avvikelse (HSL) Extern avvikelse Missförhållande/allvarlig händelse Funktion Ansvarig chef (som äger åtgärden) Chef för sjuksköterskor el. rehab Lex Sarah-utredare/SAS/MAS Lex Sarah-utredare/MAS Felregistrerade avvikelser (t.ex arb.miljö) Lex Sarah-utredare/SAS/MAS (tas bort) Arbetsskador och tillbud (LISA) Ansvarig chef. Registreras ej i modulen. 6 Utredning av avvikelser Avvikelser ska utredas i syfte att kartlägga bakomliggande orsaker till händelsen och vidta åtgärder för att förhindra att liknande händelser inträffar igen. 6

9 Avvikelser ska utredas skyndsamt och bör avslutas inom två månader. Fördelarna med en snabb hantering är att åtgärder då snabbt kan vidtas för att förhindra liknande händelser. Det är också lättare att göra sig en bra bild av vad som har hänt medan involverad personal har händelsen i färskt minne. Genom att kunna ge en snabb återkoppling får vi sannolikt också nöjdare kunder/brukare/patienter Bedömning Ansvarig chef går igenom händelsen med personal samt, när så är aktuellt, med legitimerad personal. Vad har hänt? Varför har det hänt? Vilka är konsekvenserna? Hur stor är risken att något liknande inträffar igen? Hur förhindras en upprepning? Om nya relevanta uppgifter framkommer registrerar enhetschef tillägg till händelseförlopp. Lagrum, avvikelseorsak, allvarlighetsgrad samt sannolikheten att händelsen upprepas förs in i avvikelsemodulen (se matris nedan). Allvarlighetsgrad Mindre (1) Måttlig (2) Betydande (3) Katastrofal (4) Sannolikhet Mycket stor (4) Stor (3) Liten (2) Mycket liten (1) Allvarlighetsgrad bedöms: Mindre Obehag, oro eller obetydlig skada. Måttlig Mindre, övergående skada. Förhöjt omv.behov för 1-2 kunder. Betydande Bestående skada/sjukdom. Förhöjt omv.behov för 3 el. flera Katastrofal Allvarlig skada. Dödsfall/självmord eller livslånga men Sannolikhet bedöms: Mycket stor Kan inträffa dagligen Stor Kan inträffa varje vecka Liten Kan inträffa varje månad Mycket liten Kan inträffa en gång per år eller mer sällan 7

10 6.1.2 Åtgärder Efter att ha gått igenom händelseförloppet analyserar enhetschefen uppgifterna och en bedömning görs av vilka åtgärder som ska vidtas för att förhindra liknande händelser samt hur åtgärderna ska följas upp. Vidtagna åtgärder samt planerade åtgärder dokumenteras också i modulen. När det gäller HSL-avvikelser är det viktigt att det framgår vad de vidtagna åtgärderna består i. Detta gör du genom att registrera en åtgärd, markerar åtgärden och välj uppföljningsanteckning för vald åtgärd. Vidtagna åtgärder kopplade till den enskilde ska dokumenteras i journal. Vid behov kan bevakning registreras för framtida åtgärder/uppföljning. Ansvarig chef ansvarar för att den enskilde eller dennes närstående (obs beakta sekretessen) och berörd personal får återkoppling om vilka åtgärder som vidtagits. När relevanta uppgifter är registrerade i avvikelsemodulen avslutas avvikelsen. 7 Övergripande uppföljning och analys Avvikelser sammanställs och rapporteras till nämnd en gång per år, vid bokslut. Avvikelser sammanställs och redovisas tertialvis tillsammans med lex Sarah-rapporter och synpunkter i förvaltningens ledningsgrupp i syfte att se mönster och vidta verksamhetsövergripande förebyggande åtgärder. 8 Offentlighet och sekretess En avvikelse blir en allmän handling efter avslutad utredning och kan begäras ut av den enskilde, närstående, media och andra. Vid en sådan begäran görs en sekretessprövning som innebär att vissa uppgifter inte lämnas ut (till exempel personuppgifter, intima detaljer eller annat som kan identifiera den enskilde eller uppfattas som integritetskränkande). Det är nämndsekreteraren som lämnar ut offentliga handlingar. Det är bra att tänka på att i beskrivningen av händelseförlopp inte nämna den enskilde vid namn utan hellre använda ord som den enskilde/klienten/kunden/brukaren/patienten/ hen. Inte heller personal behöver nämnas vid namn då arbetet med avvikelser syftar till att komma till rätta med brister på systemnivå, inte att hitta syndabockar. Som vid all annan form av dokumentation är det naturligtvis också viktigt att tänka på att använda ett objektivt, sakligt och enkelt språk vid registrering och utredning av avvikelser. Undvik att skriva värderande. 8