RIKTLINJE. Riktlinje för hantering av avvikelser inom äldreomsorgen

Transkript

1 uniform KUB663 v 1.0, RIKTLINJE Version Datum Utfärdat av Godkänt Eva Franzén, Anneli Hafström, Ann- Eva Franzén, Anneli Hafström, Ann-Helen Helen Svensson Svensson, Ann-Marie Svensson Eva Franzén, Ulrika Ström, Ann-Britt Eva Franzén, Ulrika Ström, Ann-Britt Lundin Lundin, Maj Forsberg 1 (9) Datum Riktlinje för hantering av avvikelser inom äldreomsorgen Styrande dokument Socialtjänstlagen 14 kap 3 om personalens skyldighet att rapportera missförhållanden eller risk för missförhållanden enligt Lex Sarah Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 2011:9 om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd SOSFS 2005:28 om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd SOSFS 2011:5, Lex Sarah Inledning I föreskriften om ledningssystem står att det ska finnas rutiner för hur fel och brister i verksamheten skall identifieras, dokumenteras, analyseras och åtgärdas samt hur vidtagna åtgärder ska följas upp. De erfarenheter som gjorts i samband med fel och brister skall utgöra ett underlag för det systematiska kvalitetsarbetet. Det är väsentligt att understryka att en händelseanalys inte syftar till att besvara frågor om vem eller vilka som gjorde det utan att upptäcka brister som kan finnas i organisationen t.ex. i kommunikation, samarbete, utrustning och rutiner. Erfarenheterna ska även användas i det förebyggande riskhanteringsarbetet. Äldreomsorg Ulrika Ström Direkt ulrika.strom@kungsbacka.se Kungsbacka kommun Kungsbacka Besöksadress Borgmästaregatan 5 A Telefon Fax aldreomsorg@kungsbacka.se

2 Definition Med en avvikelse avses en negativ händelse eller ett tillbud som medfört eller skulle kunna medföra att kvaliteten i verksamheten äventyras. 2 (9) Avvikelse Samlingsbegrepp för tillbud och negativ händelse Negativ Händelse Händelse som medfört skada Tillbud Händelse som skulle kunna medföra skada Skada Lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom, eller död som orsakats av vård eller omsorg, och som inte är en oundviklig konsekvens av brukarens tillstånd Inom äldreomsorgen kan det förekomma fel, brister, negativa händelser och tillbud av en mängd olika slag som stämmer in på ovanstående definition. Dessa olika definitioner ingår i begreppet avvikelsehantering. Exempel på avvikelser Medicinska avvikelser som kan innebära risk för eller inträffad kroppslig eller psykisk skada, allvarlig sjukdom eller död som skett i samband med vård och behandling och som inte är en oundviklig konsekvens av patientens tillstånd, Lex Maria Avvikelser i samband med externa kontakter t.ex. annan vårdgivare eller i vårdkedjan, SVP-avvikelser Sociala avvikelser rörande brister i omsorg, tillsyn och bemötande, Lex Sarah Avvikelser kopplade till verksamhetens organisation, metoder, rutiner, bemanning och kompetens Information om brister i vård och omsorg kan nå enheten på flera sätt t ex via avvikelseblanketter, klagomål från brukare eller närstående. Ansvar Alla medarbetare ansvarar för att uppmärksamma avvikelser och vidta omedelbara åtgärder efter behov rapportera avvikelser på fastställda blanketter och rapportera till ansvarig enhetschef. vid avvikelser gällande hälso- och sjukvård underrättas HSL-personal. delta i analys- och förbättringsarbetet utifrån inrapporterade avvikelser

3 3 (9) Enhetschef ansvarar för att bedöma fortsatt handläggning av avvikelsen kategorisera och registrera avvikelser på respektive enhet enligt särskild rutin sammankalla berörda yrkeskategorier för en gemensam analys av inkomna avvikelser resultatet av analysarbetet leder till förbättringsförslag för att minska risken för upprepning återföra rapporterade avvikelser och förbättringsförslag till personalen i lämpligt forum följa upp resultaten av förbättringsförslagen använda erfarenheterna av avvikelserna som underlag i det systematiska kvalitetsarbetet klagomål från enskild brukare gällande individärende hanteras enligt avvikelserutinen informera brukare och/eller företrädare om inträffad avvikelse och vidtagna åtgärder spara avvikelserapporter och sammanställningsblanketter på enheten i 3 år Verksamhetscheferna ansvarar för att driva övergripande kvalitetsarbete inom verksamhetsområdet utifrån arbetet med avvikelser avvikelserna blir ett underlag för kvalitetsförbättringar i verksamheten återföra kvalitetsförbättringar mellan och inom de olika verksamhetsområdena redovisa kvalitetsförbättringarna i aktuella uppföljningsdokument Medicinskt ansvarig sjuksköterska/medicinskt ansvarig för rehabilitering ansvarar för att vid behov bistå verksamhetschef/enhetschef med att bedöma och besluta om fortsatt handläggning av inrapporterade medicinska avvikelser bedöma och utreda vilka avvikelser som ska anmälas vidare till Socialstyrelsen enligt Lex Maria och/eller Läkemedelsverket återkoppla resultatet från internutredningar till ansvarig verksamhetschef och enhetschef vid avvikelser av allvarlig karaktär rapportera till förvaltningschef och ev. nämnd analysera samtliga avvikelser som skett under året och redovisar detta i den årliga patientsäkerhetsberättelsen

4 4 (9) Socialt ansvarig samordnare ansvarar för att vid behov bistå verksamhetschef/enhetschef med att bedöma och besluta om fortsatt handläggning av inrapporterade sociala avvikelser bedöma och utreda vilka avvikelser som ska anmälas vidare till Socialstyrelsen enligt Lex Sarah återkoppla resultatet från internutredningar till ansvarig verksamhetschef och enhetschef vid avvikelser av allvarlig karaktär rapportera till förvaltningschef och ev. nämnd analysera samtliga avvikelser i årsredovisningen Förvaltningschefen ansvarar för att det finns ett ändamålsenligt och känt system för avvikelsehantering synliggöra kvalitetsarbete inom hela äldreomsorgen

5 5 (9) Rutin för analys av avvikelser Analysen ger kunskap om hur och varför avvikelser inträffar. Den ger även information om vilka åtgärder som bör vidtas för att förhindra att liknande händelser upprepas. Analysen kan användas till samtliga inträffade avvikelser oavsett kategori (medicinska, sociala och övriga). Kategorisering av medicinska och sociala avvikelser Avvikelsen kategoriseras som 1, 2, 3 eller 4 enligt bedömningsmall, se bilaga 1 och 2. Då händelsen bedöms vara kategori 1 eller 2 hanteras avvikelsen på enheten. Då händelsen bedöms vara kategori 3 och 4 kontaktas Mas/Mar för ställningstagande till eventuell internutredning och/eller Lex Maria-anmälan av medicinska avvikelser. Sas för ställningstagande till en eventuell internutredning och/eller Lex Sarah-anmälan av sociala avvikelser. Övriga avvikelser Vårdkedjeavvikelser Dokumenteras på anvisad blankett och lämnas alltid till Mas/Mar Avvikelser medicintekniska produkter Medicintekniska avvikelser dokumenteras på anvisad blankett från Hjälpmedelscentrum och lämnas till Mar Organisationsavvikelser Hanteras av enhetschefen med stöd av verksamhetschef Klagomål från anhörig Klagomål gällande enskild brukares vård och omsorg analyseras och kategoriseras som en medicinsk eller social avvikelse. Övriga klagomål och synpunkter hanteras i Kommentaren enligt Kungsbacka kommuns rutiner. Analys Samtliga avvikelser som är kategoriserade som 1 eller 2 och som har inträffat under den senaste månaden ska analyseras på enheten där händelsen inträffat. Enhetschefen är sammankallande och berörda yrkesgrupper deltar. Analysen svarar på frågorna - Vad har hänt? - Varför har det hänt? - Har någon liknande händelse inträffat tidigare? - Finns risk för att någon liknande händelse inträffar igen?

6 Åtgärder Åtgärderna kan vara både brukar- och organisationsinriktade och varje yrkeskategori bidrar med sin kompetens. Åtgärderna ska vara både kortsiktiga och långsiktiga och syftet är att förhindra en upprepning av händelserna. 6 (9) Återföring till personalgruppen Enhetschefen ansvarar för att återföra resultatet av analysarbetet till hela personalgruppen. Uppföljning Effekten av insatta åtgärder följs regelbundet upp av verksamhetschef och enhetschef. Dokumentation av medicinska och sociala avvikelser Avvikelsen dokumenteras av inblandad personal på fastställda blanketter. Enhetschefen registrerar inkomna avvikelser på respektive enhet. Registreringen sker i en excelfil på intranätet För avvikelser kategori 1 och 2 sammanfattar enhetschefen resultatet av analysarbetet på särskilt anvisad blankett som skickas till berörd verksamhetschef varje månad. Skickas till Mas/Mar/Sas på begäran. Avvikelser av kategori 3 och 4 ska omgående skickas in till Mas/Mar/Sas Mas/Mar/Sas genomför en internutredning och återkopplar resultat till berörd verksamhetschef och enhetschef. Vid avvikelse gällande stöld bifogas polisanmälan. Samtliga blanketter arkiveras på enheten i 3 år. Dokumentation av organisationsavvikelser Dokumenteras på enheten enligt verksamhetschefens anvisning. Enhetschefen sammanställer inkomna organisationsavvikelser och lämnar redovisning till berörd verksamhetschef varje månad. Dokumentation av klagomål från anhörig Dokumentation av klagomål från anhörig gällande enskild brukares vård och omsorg dokumenteras på blankett för medicinsk eller social avvikelse. Registrering sker i excelfil på intranätet. Övriga klagomål och synpunkter dokumenteras i Kommentaren

7 Uppföljning Avvikelserutinen följs upp regelbundet av Mas/Mar/Sas. 7 (9) Eva Franzén Ulrika Ström Ann-Britt Lundin Medicinskt ansvarig Medicinskt ansvarig Socialt ansvarig sjuksköterska för rehabilitering samordnare

8 Kategoriseringstabell Bilaga 1 8 (9) Tabellen är hämtad ur Socialstyrelsens handbok för patientsäkerhet Händelseanalys och Riskanalys och utgår från ett hälso- och sjukvårdsperspektiv men är anpassad för att användas vid bedömning av samtliga händelser. Kategorisering av händelsen Allvarlighetsgrad Katastrofal Betydande Måttlig Mindre Sannolikhet för upprepande Mycket stor Stor Liten Mycket liten = Mindre eller ringa skada 2 = Måttlig skada 3 = Betydande 4 = Katastrofal skada Förtydligande av begreppen allvarlighetsgrad och konsekvenser för den enskilde Allvarlighetsgrad Katastrofal Betydande Måttlig Mindre Exempel på konsekvenser Dödsfall eller större kvarstående funktionsnedsättning (sensoriskt, motorisk, fysiologisk, intellektuell eller psykologisk) Bristande omsorg och tillsyn som vållat dödsfall eller kvarstående skada Kvarstående måttligt nedsatt funktionsnedsättning (sensoriskt, motorisk, fysiologisk, intellektuell eller psykologisk) Byte av vårdform Kränkning där den enskilde har fått utstå ett stort lidande Bristande omsorg och tillsyn som vållat måttlig kvarstående skada Övergående funktionsnedsättning (sensoriskt, motorisk, fysiologisk, intellektuell eller psykologisk) Bristande omsorg och tillsyn som vållat övergående skada Obehag eller obetydlig skada t.ex tejpning av sårskada Bristande omsorg och tillsyn som vållat liten skada

9 Sannolikheten för ett upprepande innebär Mycket stor = Kan inträffa dagligen Stor = Kan inträffa varje vecka Liten = Kan inträffa varje månad Mycket liten = Kan inträffa en gång/år 9 (9)