Utfärdare/handläggare Irene Johansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska. Dokumentation

Transkript

1 Riktlinje Utgåva Antal sidor 5 14 Dokumentets namn Patientjournal dokumentation Utfärdare/handläggare Irene Johansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Datum Reviderad Dokumentation SYFTE Säkerställa att informationshantering inom hälso- och sjukvården är organiserad så att den tillgodoser patientsäkerhet och god kvalitet. REFERENSER SFS 2010:659 Patientsäkerhetslagen Patientdatalag 2008:355 SOSFS 2008:14 SOSFS 2011:9 Ledningssystem Handbok till SOSFS 2008:14 Ansvar Verksamhetschefen Ansvarar för att det i ledningssystemet finns lokala rutiner för att säkra informationsutbytet dygnet runt, muntlig och skriftlig mellan den legitimerade personalen och övrig vård- och omsorgspersonal Verksamhetschefen ska se till att rutiner finns för kontroll av att inga obehöriga har tagit del av patientjournal genom s.k. loggningar En patientjournal är främst avsedd att vara ett stöd för personer som ansvarar för den enskildes vård och behandling. Journalen utgör ett underlag för bedömning av åtgärder som kan behöva vidtas av någon som tidigare inte har träffat den enskilde. Med patientjournal avses de handlingar som upprättas eller inkommer i samband med vården som innehåller uppgifter om den enskildes hälsotillstånd. Legitimerad personal ansvarar för att dokumentera den planerade vården samt åtgärder och uppföljningar i patientjournalen. Hälso- och sjukvårdsjournal ska upprättas för alla som bor i särskilt boende, daglig verksamhet, dagverksamhet eller inom kundvalet i ordinärt boende av sjuksköterska, sjukgymnast eller arbetsterapeut. Journalen är individuell och ska föras för varje enskild person som omfattas av hälso- och sjukvård. Den individuellt planerade vården ska genomföras i samråd med patienten. Vårdplanen ska innehålla; bedömning, planering, genomförande och utvärdering. Datajournal: i patientdatalagen finns bestämmelser om inre sekretess och elektronisk åtkomst gällande uppgifter i patientjournal. Hälsoförändringar dokumenteras samma dag under respektive sökord. Enl. PDL 3 kap 9 ska journalföring ske så snart som möjligt. n o r r t a l j e. s e S J U K V Å R D S - O C H O M S O R G S K O N T O R E T

2 Leg personal har skyldighet att dokumentera. Vård- och omsorgspersonal som har utfört hälso- och sjukvårdsuppgifter på delegation eller biträder legitimerad yrkesutövare är hälso- och sjukvårdspersonal, och då ingår det även att journalföra utförda moment t.ex. sårvårdsjournal och mätvärden, även signeringslistor är exempel på det. Rapport från omvårdnadspersonal till legitimerad personal ska dokumenteras av den legitimerade personalen under respektive sökord. Vid telefonförfrågan ska, om samtalet resulterar i att, någon form av vård och behandling inleds, journal upprättas eller anteckning görs i redan upprättad journal. OBS Dubbeldokumentera inte! Omvårdnadspersonal kan i enstaka fall dokumentera under Rapportering från baspersonal - iakttagelser och utförda uppgifter till Sjuksköterska. Patientjournalen har många olika funktioner och ska spegla innehållet i de viktigaste delarna av vården, det vill säga de olika steg i vårdprocessen som sker med patienten; bedömning, planering, genomförande, resultat och utvärdering. Detta oavsett vilket elektroniskt journalsystem och vilka termer och klassifikationer man använder (t.ex. ICF eller VIPSmodellen). Patientjournalen är bla till för att bidra till en god och säker vård för patienten, samt vara en informationskälla för o patienten o vårdaren o uppföljning och utveckling av verksamheten o tillsyn och rättsliga krav o uppgiftsskyldighet enligt lag o forskning. Patientjournalens innehåll Patientdatalagen (SFS 2008:355) och Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:14) Informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården föreskriver vad en journal ska innehålla. En patientjournal ska innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten. En patientjournal ska alltid innehålla uppgift om patientens identitet väsentliga uppgifter om bakgrund till vården, det vill säga uppgifter om aktuellt hälsotillstånd och medicinska bedömningar uppgift om undersökningsresultat, ställd diagnos och anledning till mera betydande åtgärder till exempel uppgifter om förskrivningsorsak vid ordination av läkemedel väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder och ordinationer av till exempel läkemedel och olika behandlingar uppgift om den information som lämnats till patienten och om de ställningstaganden som gjorts i fråga om val av behandlingsalternativ och om möjligheten till en förnyad medicinsk bedömning uppgifter om överkänslighet för läkemedel eller vissa ämnen uppgifter om vårdhygienisk smitta epikris och andra sammanfattningar av genomförd vård uppgift om vem som gjort en viss anteckning och när den gjordes 2

3 I förekommande fall ska även följande uppgifter dokumenteras: uppgifter om aktuellt hälsotillstånd och medicinska bedömningar uppgifter om ordinationer av t.ex. läkemedel och olika behandlingar uppgifter om lämnade samtycken uppgifter om patientens egna önskemål vad avser vård- och behandling de uppgifter som behövs för att tillgodose spårbarhet avseende de medicintekniska produkter som har förskrivits till, utlämnats till eller tillförts en patient vaccinets batchnummer uppgifter om vårdplanering Personuppgifter ska utformas och i övrigt behandlas så att patienters och övriga registrerades integritet respekteras. Rätt att ta del av journalhandling har endast personal som är engagerad i vården av den enskilde (Offentlig- och sekretesslag SFS 2009:400). Inskrivningsdagen -TJÄNSTGÖRANDE SSK SKALL Genomföra och dokumentera följande i journal efter ID-kontroll ankomstsamtal rörande patientens situation, behov och önskemål bedömning och genomförande av aktuella omvårdnadsåtgärder hälso- och sjukvårdsbehov som ska tillgodoses från första dagen registrering av fullständiga personuppgifter anhörig/närstående uppgifter kontroll av överkänslighet/allergi. kontroll av läkemedelslista samt signeringslista informationsöverföring till vårdpersonal innan arbetspasset avslutats Ansvarig sjuksköterska/ersättare (enligt rutin på enheten) Informerar patientansvarig läkare om inskrivning. Sjuksköterskan avgör om patienten är i behov av läkarkontakt direkt vid inskrivning eller i samband med närmaste rond/läkarbesök Upprättar snarast HSL journal med anamnes, status, genomförande och utvärdering. Överkänslighet, varning, smitta skall alltid dokumenteras. Upprätta individuell omvårdnadsplan utifrån problemområden gällande hälso- och sjukvård. Se till att: läkemedelsförsörjningen är säkrad nödvändiga delegeringar sker informationsöverföring till omvårdnadspersonal sker 3

4 Starta en HSL-journal. Börja med att söka efter personnummer Klicka på HSL Klicka på Organisation Välj rätt organisation sen OK Välj rätt ansvarig Ta reda på vad som gäller via chef 4

5 Saknas en person i ProCapita kommer denna ruta upp Sök först i KIR (Kommun Innevånare Registret) Annars manuellt upplägg = Klicka på Ny Då kommer en ny ruta upp där du ska fylla i Efternamn, Förnamn Adress Telefonnummer Välj Civilstånd Fyll i nyckelkod GÄLLER bara KUNDVALET = Skärgård = Landsbygd = Tätort 5

6 Börja med Patientuppgifter när ny journal skapas i ProCapita Öppna Personuppgifter välj fliken Patientuppgifter. Fyll i Närstående, Kontakter (SSK boende chef mm) 6

7 Lathund vad skrivs var i ProCapita Varning Överkänslighet, som är LIVSHOTANDE och verifierad.(se hjälptext) (Allergier skrivs under Anamnes i rubrikträdet under Överkänslighet) Smitta Smitta, om känd Alla journaler till patienter som diagnostiseras med MRSA, VRE, ESBL eller ESBLCARBA skall märkas enligt nedanstående länk på vårdgivarguiden. Observera Observera Tolkbehov Vårdbegränsning Restriktion t.ex. får inte belasta Samtycke/Upplysning om personen INTE Samtycker se Frastexterna och Hjälptext (Medgivet samtycke skrivs under Allmänna uppgifter i rubrikträdet under Samtycke) Bocka i Hammaren så ser du en Hjälptext vad som ska skrivas under respektive rubrik som är markerad. Bocka i den LILA PILEN så visas rubrikens dokumentation i läsfönstret Frastexterna syns när skrivfönstret för respektive rubrik har öppnats (se sid 9) 7

8 Allmänna uppgifter Uppgiftslämnare ID-kontroll Hjälpmedelslista. All Legitimerad personal skriver här i SAMMA lista (inget signeringstvång!!) Samtliga hjälpmedel och reg.nr ska skrivas upp här. Samtycken som inhämtats se frastexterna som visas vid öppet skrivfönster. In och utskrivning In och utskrivnings datum. T.ex. Kundvalsutförare och grupp. SÄBO Avdelning och rum. Ev. inlagd på sjukhus Anamnes Kontaktorsak, anledning till inskrivning, vem har överlämnat (OBS rapport från omvårdnadspersonal skrivs under respektive sökord) Hälsohistoria. Patientens egen syn på sin hälsohistoria Överkänslighet: Mot läkemedel och/ eller andra ämnen. Allergi. Ange källa till uppgiften. Hur patienten hanterar sin överkänslighet. Vid risk för allvarliga eller livshotande tillstånd markerat på väl synlig plats i journalen VARNING till vänster i journalen. Läkemedelsansvar samt om patient har egenvård eller inte, och i förekommande fall vem som tagit egenvårdsbeslutet Andra vårdgivare, ange ALLTID Tandläkare, Läkarorganisation, Vårdcentral mm. Status Kommunikation Andning/cirkulation Nutrition Elimination Hud Aktivitet Sömn Smärta Samt övriga rubriker om det är aktuellt. Planering Olika mötesformer (Vårdplanering, teamkonferens) dokumenterars. Tider/deltagare/patientens förväntningar, vem gör vad se frastexter. Samordnad vårdplanering se Hjälptext Överrapportering till/från andra vårdgivare (mellan legitimerad personal) Avvikelser: Notera vad som hänt, risk/skada för patienten, ev. vårdåtgärd som har vidtagits. Avvikelsen ska sedan hanteras i varje utförares avvikelsesystem 8

9 Hälsofrågeställning Analys och värdering av patientens nuvarande aktivitetsförmåga och situation se frastexter. Flera SSK-åtgärder kan kopplas till samma Hälsofrågeställning skriven av någon legitimerad personal, sjuksköterska, sjukgymnast eller arbetsterapeut. Formulera hälsotillståndet det ska tydligt utgå från resultat i anamnes/status och riskbedömning. Kan innefatta: Hälsoproblem, orsaker. Mål (SMART) Specifikt, Mätbart, Accepterat, Realistiskt, Tidsangivet se frastexter Formulera målet i konkreta termer (Ange tid för utvärdering) Koppla målet till aktuell hälsofrågeställning Aktuella Omvårdnadsplaner med mål och ordinationer skall finnas Den individuellt planerade vården ska ske i samråd med patienten. Vårdplanen ska innehålla bedömning, planering, genomförande och utvärdering Måluppfyllelse Utvärdering av patientens syn på måluppfyllelse och aktuell hälsosituation. Uppdatera status utifrån förändringar som påvisas i patientens hälsotillstånd efter utförda insatser. Kvarstående behov kan leda till en ny ordination eller teamkonferens/vårdplanering SSK-Åtgärder Omvårdnadsordinationer Skriv in omvårdnadsordinationerna under respektive rubrik kopplat till den aktuella hälsofrågeställningen. VAD - NÄR - HUR - AV VEM Skriv resultatet som uppnåtts av ordinationen Använd kolumnläge så ser du både ordinationen och de resultat som finns dokumenterade Avsluta även öppna SSK-åtgärder som INTE är aktuella längre. Avsluta åtgärder som är kopplade till arbetslista innan flytt till annan enhet. 9

10 Signeringslista för en omvårdnadsåtgärd skapas enligt nedan Markera aktuell ordination, Högerklicka, välj Signeringslista Skriv in tider mm. Välj månad eller vecka eller dag (Korrekturläs noga du kan inte backa tillbaks) Granska innan utskrift - detta blir resultatet. Listan finns inte kvar i systemet 10

11 Så här söker du fram Omvårdnadsplaner Omvårdnadsplaner som är fullständiga innehåller följande Hälsofrågeställning Mål kopplat till hälsofrågeställningen SSK-åtgärder kopplade till hälsofrågeställningen Öppna och läs den önskade planen genom att klicka på pluset Erbjud alltid patienten en utskrift av omvårdnadsplanen. Avsluta SSK-åtgärder som är inaktuella! Det kommer en signal i Procapita när en patient har mer än 15 öppna ordinationer skapade av legitimerad personal 11

12 Riskbedömningar Vid inskrivning ska nedanstående riskbedömningar vara genomförda och dokumenterade i patientens journal senast inom fjorton dagar Minimal nutrition assessment (MNA) tom Nivå 1 Downtown Fallindex Modifierad Norton bedömning Riskbedömningarna SKALL även dokumenteras i Senior Alert. Om en risk har identifierats vid någon bedömning måste det alltid finnas en fullständig Omvårdnadsplan: Hälsofrågeställning Mål SSK-åtgärd - i journalen. Uppdatera riskbedömningarna MINST var 6:e månad samt vid behov. Epikris Slutanteckning med sammanfattning av genomförd omvårdnad och patientens förändring under vårdtiden. Avliden Skriv in datum och plats där patienten avlidit. 12

13 Rondellen (tillfällig lagringsplats) Om en kund byter utförare eller ska tillfälligt till ett korttidsboende ska journalen följa patienten. För att den nya utföraren eller personalen på korttidboendet ska få tillgång till journalen måste den avlämnande utföraren koppla journalen till en organisation som fungerar som en tillfällig lagringsplats. Vi kallar den Rondellen. Flytta journalen till Rondellen: 1. Sök fram journalen 2. Välj fliken Journalmapp 3. Klicka på organisationsknappen och välj Rondellen 4. Välj mottagande enhet OBS, ta reda på namnet på mottagande enhet 5. Spara Mottagande utförare måste hämta journalen från Rondellen. 1. Sök fram journalen då kommer följande ruta upp, klicka på OK 2. Välj fliken Journalmapp 3. Byt till rätt omvårdnads/rehabiliterings ansvarig. 13

14 4. Klicka på organisationsknappen och välj din mottagande enhet 5. Spara Begränsningar för journaler som ligger på den tillfälliga lagringsplatsen, Rondellen När en journal ligger i Rondellen ska åtkomsten vara mycket begränsad. Det gäller: Dokumentation inklusive Varning, Smitta, Observera Uppgifterna om varning/smitta/observera visas inte i navigeringslistan om personen har en journal som ligger i Rondellen. Om ni inte kommer åt journalen kan det bero på att den tidigare enheten inte lagt den i rondellen eller lagt den där med fel mottagare. Då får man ringa eller mejla i Procapita till den överlämnande enheten. 14