Riktlinjer för hälso- och sjukvård

Transkript

1 BURLÖVS KOMMUN Socialförvaltningen Ninette Hansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska/ Kvalitetscontroller Beslutad av 1(11) Ninette Hansson Riktlinjer för hälso- och sjukvård Denna riktlinjer ersätter Riktlinjer för informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården, fastställd reviderad Rutin för dokumentation i Treserva vid driftsstopp, fastställd , reviderad och Dokumentation Teknikneutral Patientjournallagen som i huvudsak styr regelverket för hälso- och sjukvårdens dokumentationsplikt är teknikneutral. Detta innebär att för elektroniskt förda journaler (datajournaler) gäller samma regler som för manuellt förda pappersjournaler. På grund av tekniska svårigheter att flytta information från pappersjournal till elektronisk journal på strukturerat och säkert får vi i hög grad arbeta med parallella system för dokumentationen. SOSFS 2008:14, Handbok till SOSFS 2008:14, Patientdatalagen Patientjournal Övergripande Vid vård inom kommunens hälso- och sjukvård skall journal föras för varje patient. En journal får inte vara gemensam för flera patienter. Av en journal skall alltid framgå var den är upprättad samt vem som svarar för viss anteckning i journalen. Dessutom skall framgå när anteckningen är gjord. Journalhandlingar ska hållas samlade och tillgängliga för behörig personal. Behörig personal är den hälso- och sjukvårdspersonal som är involverade i vården. Journalsystemet för dokumentation enligt patientjournallagen ska vara lika oavsett boendeform. Den kommunala hälso- och sjukvårdsjournalen följer patienten mellan olika boendeformer i kommunen, oavsett om vården bedrivs inom särskilt boende, korttidsvård eller i det ordinära boendet/hemmet. Varför föra journal? En patientjournal är först och främst avsedd att vara ett stöd för den eller de personer som ansvarar för vården. Den utgör ett arbetsverktyg eller underlag för bedömningen av de åtgärder som kan behöva vidtas av någon som inte träffat patienten tidigare. Journalen är även en informationskälla för patienten om erhållen vård. Vidare utgör den ett viktigt instrument i kvalitets-, säkerhets-, uppföljnings- och utvärderingsarbetet inom vården samt ett underlagsmaterial vid tillsyn och kontroll av den vård som patienten erhållit. Omvårdnadsjournalen har även en stor betydelse som underlag i vissa legala sammanhang och för forskningen. Beslutad Reviderad

2 2 För vilka ska journal föras? Journal ska föras på personer som erhåller kommunal hälso- och sjukvård enligt 18, HSL 1982:763, särskilt boende, hemsjukvård i ordinärt boende och vid vistelse i dagverksamhet eller korttidsboende. Vem ska föra journal? Leg. personal (sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast och dietist) och i förekommande fall personal som erhållit delegation att utföra hälso- och sjukvårdsinsatser. Samtliga ställningstaganden ska dokumenteras. Sjuksköterska Omvårdnaden är en uppgift för all personal runt patienten. I allmänhet åligger det en sjuksköterska att svara för samordningen av allmänna och specifika omvårdnadsinsatser. Sjuksköterskans journalföring av den specifika omvårdnaden är en förutsättning för kvalitetssäkring av vården. Vid insatser som specifik omvårdnad skall vårdplan upprättas. Arbetsterapeut/ sjukgymnast Arbetsterapeut och sjukgymnast ansvarar inom ramen för sin kompetens för specifika rehabiliterings åtgärder samt för bedömning av behov av hjälpmedel. Vi rehabiliteringsbehov ska vårdplanen vara väl dokumenterad. Ansvar för patientjournal Verksamhetschef för hälso- och sjukvård Verksamhetschefen säkerställa att personalen har rätt åtkomstbehörigheter för sina arbetsuppgifter. Verksamhetschefen ska även kontrollera att åtkomsten till patientuppgifter är korrekt, genom att regelbundet granska de loggar som dokumenterar åtkomsten. Verksamhetschefen ska säkerställa att all hälso- och sjukvårdspersonal och andra befattningshavare är informerade om de bestämmelser som gäller för hantering av patientuppgifter. Medicinskt ansvarig sjuksköterska Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan har ansvar för att journalföringen möter kraven i patientdatalagen och andra lagar/författningar. MAS skall se att det finns säkra rutiner för journalföringen samt att de följs i verksamheten. Hälso- och sjukvårdspersonal Enligt patientdatalagen och lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdsområde har legitimerad personal skyldighet att föra journal. Den som för journal är personligt ansvarig för sina uppgifter i journalen. Journalen skall så långt som det är möjligt upprättas tillsammans med den enskilde. Om den enskilde tar eget ansvar för sin hälso- och sjukvård ska detta dokumenteras i journalen Hälso- och sjukvårdspersonal ansvarar för att personliga lösenord och hjälpmedel för autentisering inte kan bli tillgängliga för obehöriga datorer eller andra informationsbärare som har använts inte lämnas utan att patientuppgifterna är skyddade från obehörig åtkomst

3 3 endast ta del av patientuppgifter, om han eller hon deltar i vården av patienten eller av något annat ändamål som anges i 2 kap. 4 och 5 patientdatalagen (2008:355) behöver uppgifterna för sitt arbete inom hälso- och sjukvården Studerande När studenter deltar i den faktiska patientvården gäller patientdatalagen för deras arbete. Det innebär bland annat att vårdgivaren då kan låta studenterna få ta del av elektroniska patientjournaler och även kunna föra anteckningar i dem när det behövs. Studenter kan dock bara delta i den faktiska patientvården om patienten samtycker och om en handledare har uppsikt över och leder studentens åtgärder. Handledaren är ansvarig för studentens bedömning och beslut. I sådana fall arbetar studenterna hos vårdgivaren och deltar i patientvården. Patientdatalagen blir då tillämplig på dennes hantering av patientuppgifter. Studenten behöver i så fall ha en egen personlig inloggning för att kunna ta del av de uppgifter som behövs för att utföra arbetsuppgifterna, och han eller hon måste kunna dokumentera arbetet. Hälso- och sjukvårdpersonal som arbetar del av dygnet och anlitas via bemanningsföretag eller via avtal med entreprenör Hälso- och sjukvårdspersonal ska alltid dokumentera utförda hälso- och sjukvårdsåtgärder och bedömningar i patientjournalen innan arbetspasset är slut. I dokumentationen skall det alltid stå fullständigt namn på den som dokumenterar och namnet på företaget eller entreprenören. Omsorgs/omvårdnads personal Omsorgspersonalen har i normalfallet inte läs- eller skrivbehörighet till den elektroniska patientjournalen. Legitimerad personal överför nödvändig hälso- och sjukvårdsinformation via vårdplanen, när insats är delegerad. När omsorgspersonalen ska utföra delegerade hälso- och sjukvårdsuppgifter, ska de ha den hälso- och sjukvårdsinformation som behövs för att kunna utföra sina uppgifter på ett tryggt och säkert sätt. Samtycke från vårdtagaren om informationsöverföring löser tveksamheter. Information till omvårdnadspersonalen om hälso- och sjukvårdsinsatser ska pga säkerhetsskäl ske skriftligen. Patientjournalens utformning Innehåll Patientjournalen skall utformas på ett sådant sätt att patientens integritet respekteras. Nedsättande eller kränkande omdömen får inte förekomma. Uppgifterna i journalen skall vila på ett korrekt och objektivt underlag. Inga subjektiviteter får förekomma. Journalhandling skall vara skriven på svenska, vara tydligt utformad och så långt som möjligt förståelig för patienten. Fackuttryck får användas för att uppfylla kraven på tydlighet och förkortningar ska undvikas. (om förkortningar används skall dessa finnas med i Svenska Akademins Ordlista). Nationellt fastställda begrepp och termer enligt Socialstyrelsens termbank skall användas om möjligt. Journalen ska innehålla: 1. uppgift om patientens identitet 2. väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården

4 3. uppgift om ställd diagnos och anledning till mera betydande åtgärder 4. väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder 5. uppgift om den information som lämnats till patienten och om de ställningstagande som gjorts 6. uppgifter om aktuellt hälsotillstånd och medicinska bedömningar 7. uppgifter om ordinationer av t.ex. läkemedel och olika behandlingar 8. uppgifter om förskrivningsorsak vid ordination av läkemedel 9. undersökningsresultat 10. uppgifter om överkänslighet för läkemedel eller vissa ämnen 11. uppgifter om vårdhygienisk smitta 12. epikris och andra sammanfattningar av genomförd vård 13. uppgifter om lämnade samtycken 14. uppgifter om patientens egna önskemål vad avser vård och behandling 15. de uppgifter som behövs för spårbarhet avseende medicintekniska produkter som har förskrivits till, och utlämnats till eller tillförts en patient 16. utfärdade intyg och remisser och andra inkommande och utgående uppgifter 17. uppgifter om vårdplanering 18. uppgift om det finns spärrade uppgifter 19. patients förväntningar på vården Identitetskontroll Den som upprättar en journalhandling skall alltid kontrollera den enskildes identitet. Av patienter som inte är kända ska legitimation begäras vid undersökning, behandling, provtagning och i övrigt då journalanteckning görs i samband med vårdkontakt samt vid påsättning av identitetsband. Godkända legitimationshandlingar för svenska medborgare är: o SIS-märkt identitetskort o Identitetskort utfärdat av bank eller postverk o Tjänste- eller identitetskort utfärdat av AB ID-kort o Svenskt körkort o Svenskt pass med vinröd pärm, s k EU-pass o Nationellt pass enl ICAO-standard utfärdat av polisen o Nationellt identitetskort enl ICAO-standard utfärdat av polisen Godkända leg.handlingar för patienter ej folkbokförda i Sverige är: o Pass från konventionsland liksom övriga länder o LMA-kort utfärdat av Migrationsverket (LMA = lagen om mottagande av asylsökande) Skyddad identitet Normalt sett är personuppgifter i folkbokföringsregistret offentliga men under vissa omständigheter kan en patient ha skyddad identitet, speciellt när det föreligger en hotbild mot personen. Tre nivåer av skydd förekommer: 1. Sekretessmarkering adressuppgifterna mörkas och bara några enstaka personer på Skatteverket har tillgång till dem. 2. Kvarskrivning personen flyttar, men är fortfarande skriven i sin tidigare församling. 3. Fingerade personuppgifter personen får en helt ny identitet. Den verkliga identiteten finns bara hos Rikspolisstyrelsen (30-tal i landet). Rutin vid skyddande av identitet Vid sekretessmarkering: 4

5 - patienten ska styrka att skydd föreligger - upprätta journal - patientens namn och personnummer kan läggas upp - ingen personlig adress eller telefonuppgifter får läggas upp - patienten informeras om enhetens telefonnummer så att han/hon själv kan ta kontakt vid behov av vårdkontakt. OBS! Upplys om att det är den skyddades eget ansvar att ta kontakt vid behov av vårdkontakt. - brevkontakt med patienten ska ske via Skatteverket, Sekretessgruppen, Malmö informationen till patienten läggs i kuvert och förslutes, kuvertet märks utanpå med personens namn och personnummer - om adressuppgifter redan finns i journalsystemet ska journalen larmas och det skrivs in att adressen inte får användas. Vid kvarskrivning: - patienten ska styrka kvarskrivning - för dessa patienter ska endast pappersjournal upprättas - i fältet för personnummer registreras istället dagens datum och fyrsiffrigt löpnummer. - i fältet för namn registreras OID = oidentifierad person - i fältet för adress registreras SEKRETESSKYDD - patienten informeras om enhetens telefonnummer så att han/hon själv kan ta kontakt vid behov av vårdkontakt. OBS! Upplys om att det är den skyddades eget ansvar att ta kontakt vid behov av ny vårdkontakt. Vid minsta osäkerhet ta kontakt med enhetschefen för hälso- och sjukvård eller medicinskt ansvarig sjuksköterska! Informationsskyldighet Legitimerad personal som lägger upp ny patientjournal ansvarar för att informera patienten om att detta sker. Se handbok Din skyldighet att informera patienten (Socialstyrelsen) Tystnadsplikt, sekretess och samtycke 5 Tystnadsplikt All personal har tystnadsplikt. Det innebär att alla uppgifter som rör patientens personliga förhållanden, t.ex. sjukdom eller behandling skyddas av sekretess och får som regel bara lämnas ut till andra än de som vårdar patienten om patienten lämnat sitt samtycke. Den inre sekretessen Personal som inte deltar i vården kring patienten få inte utan samtycke läsa någon patients journal även om tillgänglighet och möjlighet finns. Alla aktiviteter loggas i datajournalen. Sekretess och samtycke Sjuksköterskan eller annan legitimerad personal skall informera patienten om sekretessskyddet och fråga om samtycke för att få lämna upplysningar till anhöriga eller annan vårdgivare. Patienten meddelar på så sätt, att uppgifter om hur han eller hon mår, får lämnas ut och till vem som informationen kan lämnas. Svaret skall dokumenteras i omvårdnadsjournalen. Överkänslighet Överkänslighet som kan leda till allvarliga eller livshotande tillstånd skall markeras i journalen med ordet VARNING antingen för hand med rödpenna, med röd stämpel, med röd etikett eller på annat iögonfallande sätt. I datajournalen skall dokumentationen

6 ske i inforutan. Varningen skall på ett tydligt sätt beskriva vad som intoleransen/ överkänsligheten avser, samt vem som skrivit in varningen. Samtliga ovanstående dokument skall på förkommen anledning markeras. Vid överflyttning till annan vårdgivare internt eller externt skall omvårdnadsepikris/- sammanställt vårdåtagande, tydligt markeras med VARNING. Dokumentationen skall i dessa fall alltid kompletteras med muntlig överrapportering av varningen. Tidpunkt för vårdåtgärd/insats 6 Tidpunkt för vårdkontakt/åtgärd/insats ska tydligt framgå av journalen. Signering Varje anteckning i journalen skall innehålla uppgift om vem som svarar för anteckningen. Detta sker genom signum. En uppgift i en journalhandling är införd när den är signerad. Signering ska ske i omedelbar anslutning till att anteckningen förs in i journalen. Signeringslista Det skall i alla verksamheter där man för journal finnas en lista över personalens signaturer kopplat till namn och befattning. Felaktig anteckning En felaktig anteckning som är signerad får inte ändras eller göras oläslig. Skall en felaktig uppgift rättas så måste såväl den felaktiga uppgiften som rättelsen återfinnas i journalen. Av rättelsen ska också framgå när den är gjord och av vem signeras. Telefonförfrågan/rådgivning Samtal som gäller vård och behandling eller uppgift som kan anses få betydelse framöver ska alltid dokumenteras. Dokumentationen skall ske i direkt anslutning till telefonkontakten/rådgivningen och så snart som möjligt tillföras omvårdnadsjournalen. Rådgivningen skall utvärderas. Om kontaktorsak är annan än vård och behandling avgör den legitimerade hälso- och sjukvårdspersonalen om dokumentation skall göras. Utlämnande av kommunal patientjournal Originaljournal Originaljournal får aldrig utlämnas till patient, annan företrädare eller annan vårdgivare. Inom kommunens hälso- och sjukvård ska journalen följa patienten. Om bedömning gjorts, att utlämnande av kopia, inte kan ske skall den som begärt handlingarna erhålla ett skriftligt svar och information om möjlighet till överklagande av beslut. Den som lämnar ut journalhandling ska begära skriftlig kvittens. Kvittensen skall förvaras i patientjournalen.

7 7 Patienten själv Patienten har rätt att ta del av sin journal (undantag se Offentlighets- och sekretesslagen 25 kap, 6 ) efter prövning av ansvarig sjuksköterska. Vid tveksamhet kan enhetschef för hälso- och sjukvård eller medicinskt ansvarig sjuksköterska kontaktas. Patienten skall erbjudas hjälp vid genomgången. Om man lämnar ut kopia på journalen, ska det antecknas i originaljournalen att kopia är utlämnad av och till vem samt varför. Identiteten ska styrkas. Till annan Om annan än patienten själv begär journalkopia ska det finnas ett medgivande från patienten själv. Om inte medgivande kan erhållas på pga sjukdom eller handikapp skall utlämnande ske först efter prövning enligt nedan: Den som ansvarar för Hälso- och sjukvården (verksamhetschef för hälso- och sjukvård) gör bedömning enligt Offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) 25 kap. 1 Sekretess gäller inom hälso- och sjukvården för uppgift om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan den enskilde eller någon närstående till denne lider men. Vid tveksamhet kontakta enhetschef för hälso- och sjukvård eller medicinskt ansvarig sjuksköterska. Om man lämnar ut kopia på omvårdnadsjournalen, ska det antecknas i originaljournalen att kopia är utlämnad av och till vem samt att utlämnandet skett efter prövning av Offentlighets- och sekretesslagen 25 kap. 8. Före utlämnandet ska mottagarens identitet styrkas. Handhavande av patientjournal Förvaring (OBS ej arkivering) Journaler skall hanteras och förvaras så att obehöriga ej får tillgång till dessa. Pappersjournal skall förvaras i låsbart och brandskyddat närarkiv. Vid tillfällig förvaring på t.ex. sköterskeexpedition skall journalerna förvaras under uppsikt eller under lås. Journaler får inte förvaras i patientens hem. Signeringslista, lista på namnförtydligande och kopia på ordinationshandling kan efter medgivande förvaras hemma hos patienten. Dokumenten bör då förvaras på ett sådant sätt att inte obehöriga kan läsa den utan patientens medgivande. Dokument som kan förvaras hos patienten kan vara ex. Patientens identitet Kontaktpersoner Kopia på ordinationshandling Signeringslista ska återföras till journalen. Lista på namnförtydligande

8 8 Arkivering Fram till skall avlidna/avslutade patienters journaler omvårdnad + rehabs dokument bevaras i Sofia Omfale dock skall alla pappersdokument som tillhör journalen samlas ihop sorteras och skickas till Harakärrsgårdens arkiv. Från och med den skall alla patientjournaler på avlidna och avslutade patienter tryckas ut från datorn i pappersformat och tillsammans med övriga dokument skickas till arkivet på Harakärrsgården A. Gallring Patientjournaler/omvårdnadsjournaler, oavsett vilka personalgrupper som skriver i dem, bör bevaras. De bör finnas kvar under patientens livstid och därefter (för framtiden) till forskningens förfogande. Nya gallringsråd är hämtade från Sverige Kommuner och Landsting: SKL Gallringsråd nr 6 Bevara eller gallra? (Råd om landstingens, regionernas och kommunernas patientjournaler och övrig medicinsk dokumentation.) Säkerhet för elektronisk patientjournal Organisation Dokumentation i patientjournal för kommunens hälso- och sjukvård sker från och med 1 april 2010 i systemet Treserva med leverantör Logica. Systemägare, Förvaltningschef Systemadministratör, Jörgen Gunnarsson, Ninette Hansson Kontroll av loggar, Medicinskt ansvarig sjuksköterska Ninette Hansson Behörighet För att få tillgång till kommunens elektroniska patientjournal krävs följande: 1. Behörighet att komma in i kommunens intranät. 2. Behörighet att komma in i Treserva 3. Har tagit del av Riktlinjer för hälso- och sjukvård, Dokumentation 4. Har tagit del av förvaltningens säkerhetspolicy angående Data 5. Enhetschefen ska verifiera att introduktion i Treserva kommer att ske före aktiv dokumentation. Systemadministratör Systemadministratörerna för förvaltningens patientjournal har bl.a. till uppgift att dela ut behörighet och lägga in nya användare av systemet. Enhetschefer för hälso- och sjukvård Har till uppgift att lägga in nya användare av systemet för sjuksköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter. Enhetschefen lägger in personen på den sk användarlistan enligt anvisning under Begäran av behörighet, och skickar sedan en kopia till systemadministratörerna.

9 9 När en person avslutar sin anställning eller går på längre ledighet, tre månader eller längre, skall deras behörighet tas bort från Treserva. När en person slutar eller går på längre ledighet skall behörigheten tas bort inom en vecka. Personen får inte vara aktiv användare i systemet. Begäran om behörighet Enhetschefen ansöker för sin personal om behörighet hos systemadministratör, genom att fylla personen på användarlistan. Namn, personnummer, användar id och vid vilken avdelning/verksamhet dylikt personen skall ha åtkomst. Det skall framgå om personen är tillsvidareanställd eller vikarie, vid vikariat skall tom datum anges. Inre sekretess Personal som inte deltar i vården kring patienten få inte utan samtycke läsa någon patients journal även om tillgänglighet och möjlighet finns. Alla aktiviteter loggas i datajournalen. Tänk på att behörighet och tillgänglighet till patientjournalerna inte innebär att du har befogenhet att läsa i journal där du inte har någon vårdrelation. Avsluta behörighet Enhetschef fyller i användarlistan, fyller i tom datum och noterar i textraden slutat, tjänstledig el dylikt och skickar till systemadministratören. Behörighetskontroll En gång per år ska medicinskt ansvarig sjuksköterska kontrollera att endast behöriga användare är registrerade i behörighetssystemet. Inloggning, skärmsläckare etc Inloggning Efter erhållen behörighet får användaren ett user name och ett password. Detta initiala password/lösenord ska vid första användandet bytas till ett eget valt lösenord som endast är känt av användaren. Password/lösenord för inloggning i dokumentationssystemet ska bestå av minst 6 tecken, varav minst 4 tecken ska vara siffror och 2 tecken skall vara versaler. När behörighet är inlagd delar enhetschefen ut ett engångslösen för inloggning till berörd person. När personal glömmer sitt lösen delar enhetschefen ut ett nytt. Utdelningen av lösen kommer att gälla from nästa version av Treserva dvs 3.8. Var rädd om ditt lösenord! Användaren har ansvar vad som skrivs under vederbörandes inloggning. Om du misstänker att ditt lösenord är känt av annan användare ska du omedelbart byta till nytt lösenord. Låna aldrig ut ditt lösenord! Skärmsläckare När användare lämnar datorn för kortare period ska skärmsläckare aktivt kopplas in genom tryck på Ctrl+Alt+Delete och tryck på enter. Automatisk utloggning sker om du inte rört dig i systemet på 10 minuter. Det som då inte tidigare sparats kommer att gå förlorat.

10 10 Destruktion Trots att ingen medvetet har sparat något på hårddisken kan det ändå finnas information/dokumentation lagrad på hårddisken. För att denna information inte ska komma i orätta händer skall vid byte eller kassering av arbetsstation/dator hårddisken förstöras. Loggning Alla aktiviteter som användare med tillgång till systemet utför i systemet loggas, kan och ska kontrolleras. Regelbunden kontroll av systemloggar genomförs. Användarens ansvar Säkerhetsföreskrifter Verksamheten ska drivas under säkra och betryggande former. Användare är skyldig att känna till och följa de säkerhetsföreskrifter som gäller för datasäkerheten i kommunen, på arbetsplatsen och i patientdatalagen. Lösenord Låna aldrig ut dina lösenord. Byt lösenord om du misstänker att någon har sett din inloggning. Använd inte samma lösenord som du använder externt i andra program/- system. Obehöriga För att förhindra att obehöriga kan komma åt sekretessbelagd information eller att annan användare kan nyttja inloggning i ditt namn ska du alltid logga ut ur systemet när du lämnar datorn. Placering av skärm Tänk på att placera datorskärmen på ett sådant sätt att besökare eller andra obehöriga inte kan läsa över din rygg. Lås rummet När du lämnar dator och arbetsrummet ska du låsa dörren för att förhindra att obehöriga kan komma åt datorn. Tänk på att bärbara datorer är speciellt stöldbegärliga. Kopiering och utskrifter Kopiering Det är inte tillåtet att lägga över hel eller del av patientjournal på diskett, CD, USBminne eller annat lagringsverktyg. Utskrifter Vid utskrifter av journalhandling ska alltid skälet anges till varför utskrift görs. Tänk på att alla utskrifter loggas. Utskrifter skall göras restriktivt. Rutin för dokumentation vid driftsstopp Hälso- och sjukvårdspersonal skall enligt lag dokumentera vårdens planering (vårdplan/rehabplan) dess genomförande och resultat utifrån patientens behov. Dokumentationen skall vara tillgänglig för den hälso- och sjukvårdspersonal som är involverad i en patients aktuella vård och behandling.

11 Dokumentationsansvarig skall ha kunskaper om kommunens gällande säkerhetsföreskrifter. 11 Patientjournalen. För att förhindra informationsförlust vid till exempel data haveri skall det finnas en pärm för pappersdokument som förvaras hos respektive dokumentationsansvarig. Pärmen skall vara märkt med patientens namn och födelsedata, observera pärmen är en del av patientjournalen. Pärmen skall innehålla följande uppgifter: Personuppgifter: namn, personnummer, adress och telefonnummer till närstående Original på aktuell ordinationslista Evt. papperskopior på läkarjournaler, epikriser från regionen etc Anteckningar vid driftstopp skall ske enligt Socialstyrelsens norm för telefonrådgivning. Noteringarna akuta händelser föras manuellt på rapportblad av tjänstgörande befattningshavare och införs efter driftstoppet av dokumentationsansvarig. Rapportbladet sparar som journalhandling. För paramedicinare Specifika dokument förvaras på motsvarande sätt i märkta pärmar hos respektive sjukgymnast och/eller arbetsterapeut. Regelverk Lagar och föreskrifter som ligger till grund för riktlinjerna : SFS 1982:763 Svensk författningssamling. Hälso- och sjukvårdslag SFS 2010:659 Patientsäkerhetslag. (gäller fro.m ) SOSFS 1997:10 Socialstyrelsens allmänna råd om medicinskt ansvarig sjuksköterska i kommunernas hälso- och sjukvård. SFS 1986:203 Förordning om förlängd bevarandetid för vissa journalhandlingar inom hälso- och sjukvården. SOSFS 2005:29 Socialstyrelsens föreskrifter för hälso- och sjukvårdspersonalen om avfattande av intyg m.m. SOSFS 2008:14 Socialstyrelsens föreskrifter om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. SFS 2009:400 Svensk författningssamling. Offentlighets- och sekretesslag. SFS 1990:782 Svensk författningssamling. Arkivlagen. SFS 1998:204 Svensk författningssamling Personuppgiftslag. SFS 2008:355 Patientdatalag