Utredning med anledning av rapporterad brist i utförande av insats (utebliven insats) enligt 14 kap. 3 SoL (Lex Sarah)

Transkript

1 UTREDNING 1 (5) Vår handläggare Lars Olsson, utredare Ert datum Er beteckning Utredning med anledning av rapporterad brist i utförande av insats (utebliven insats) enligt 14 kap. 3 SoL (Lex Sarah) Bakgrund Chefen för utföraravdelningen initierade den 24 februari 2015 att en utredning enligt 14 kap. 6 Socialtjänstlagen, SoL, (Lex Sarah) ska inledas på grund av inkommen avvikelse. Avvikelsen inkom den 23 februari 2015 och gäller utebliven insats hos en vårdtagare i ordinärt boende med hemtjänst den 22 februari Metod I utredningens resultatdel presenteras en sammanställning av händelseförlopp samt bakomliggande orsaker. Sammanställningen bygger på intervjuer med aktuell vårdtagare (AVT), anhörig, två berörda enhetschefer, en vårdpersonal från hemtjänst, en vårdpersonal från nattpatrull samt representanter i styrgrupp Treserva och styrgrupp ICF. Intervjuerna har genomförts den 7 mars april Sammanställningen bygger också på inkommen avvikelse från den 23 februari 2015, inkommen minnesanteckning från den 27 februari 2015, genomgång av dokumentation enligt Socialtjänstlagen (SoL) och Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) kring AVT samt observation av nattpatrullen när de inleder sitt arbetspass den 7 mars I utredningens del för åtgärdsplan presenteras vidtagna och planerade åtgärder som inkommit från berörda chefer. Utredningen avslutas med utredares sammanfattande bedömning av det inkomna materialet. Resultat Händelseförlopp Dokumentation visar att AVT åkt in akut till sjukhus den 1 februari 2015 och kommit åter till sitt boende den 9 februari Hemtjänsten tog emot AVT och ordinarie hemtjänstinsatser kunde starta omgående. Hemtjänsten dokumenterade inte något om att AVT var åter i hemmet. AVT har även insatser från nattpatrull. Nattpatrullen fick aldrig något meddelande om att AVT var åter i hemmet vilket gjorde att insatser planerade till natten uteblev. Enligt inkommen avvikelse uppmärksammade nattpatrullen att AVT kommit åter till hemmet först den 22 februari Detta efter att ha sett antecking i SoL-dokumentationen att AVT larmat och att larmpatrull varit där. Anteckningen om larm är från den 17 februari Totalt handlar det om 13 nätter då insats uteblivit. Under perioden har AVT, enligt både AVT själv och hemtjänstpersonal, inte nämnt något till hemtjänstpersonalen om att nattlig hjälp uteblivit och hemtjänstpersonal har inte frågat om nattpersonalen varit där.

2 UTREDNING 2 (5) Utebliven insats AVT och anhörig berättar att natten vanligen hjälper AVT med toalettbesök, sänggående samt serverar kvällsmacka. AVT uppger sig ha sovit bra under nätterna men att det på dagen efter har varit jobbigt. AVT har då känt sig stel och mörbultad i kroppen. Då AVT inte heller vilar under dagen innebär det att AVT suttit dygnet runt i sin rullstol. Anhörig uppger att AVT har fått svårare att sträcka ut sina ben efter händelsen och att AVT haft ökad smärta i benen. AVT har även fått ont i svanskotan. Inga sittsår har uppstått. Anhörig påtalar även att AVT fått sitta i blöta blöjor då natten vanligtvis hjälper till med toalettbesök och blöjbyte. Anhörig anser att det bör ses som särskilt allvarligt då den uteblivna insatsen skett direkt efter hemkomst från sjukhus. Anhörig anser att det snarare borde ha satts in extra tillsyner under perioden. AVT uppger att hemtjänsten inte ställt några frågor om hur natten varit eller varför AVT satt i rullstolen på morgonen då denne egentligen borde ha legat i sängen. Vårdpersonalen utsagor samt dokumentation visar att AVT vid några tillfällen, innan händelsen, inte velat gå till sängs utan själv valt att sova i sin rullstol under natten. AVT har vid några tillfällen larmat och fått hjälp upp av larmpatrullen redan innan hemtjänstpersonal kommit för att ta upp AVT på morgonen. Detta uppges vara en anledning till att vårdpersonal inte reagerat på att AVT suttit i sin stol när de kommit till AVT på morgonen. AVT och anhörig uppger att AVT under tiden har haft tillgång till trygghetslarm men inte använt sig av detta. Bakomliggande orsaker Ändrat informationsflöde till nattpatrull Minnesanteckningar och utkast till rutin för att lösa informationsöverföring hemtjänst och nattpatrull/natt inne inkom den 27 februari Där konstaterar samtliga enhetschefer inom hemtjänst samt områdeschef för nattpatrull, att den uppkomna situationen har orsakats av att det i tidigare verksamhetssystem Sofia varit så att sjuksköterska journalfört händelser likt denna i HSL-journal vilket nattpatrull kunnat läsa. I det nya verksamhetssystemet Treserva kan nattpatrullen inte se HSL-journal utan endast SoL genomförandejournal. Det nya verksamhetssystemet, Treserva, infördes 2014 i vård- och omsorgsförvaltningen och gick i drift den 1 december Även personal har framfört detta som en bakomliggande orsak. Vårdplanerare samt Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) påtalar att rutinen är att hemtjänsten är de som meddelar nattpatrullen. Någon skriftlig rutin finns inte att finna. Nattpatrullen påtalar att de vid hemkomster från inläggning tidigare kunnat läsa i HSL-journal redan när en hemkomst är under planering. MAS, som representant från styrgrupp Treserva, uppger att denne påtalat problemet med ändrade informationsflöden sedan tidigare och påtalat behovet av att utföraravdelningen tar fram rutiner kring detta. MAS lyfte frågan i styrgrupp för projektet införandet av ICF och arbetsgrupperna i detta projekt fick den 14 oktober

3 UTREDNING 3 (5) 2014 uppdraget att se över om det finns ytterligare behov av nya rutiner utifrån införandet av ICF och Treserva. Arbetsgrupperna uppmärksammade ändå inte behovet av rutin kring informationsöverföring mellan hemtjänst och nattpatrull vid hemkomst från inläggning. Representanter från styrgrupp för införandet av ICF och styrgrupp Treserva påtalar att det saknats representanter med kompetens kring de båda projektens påverkan på varandra. Det har, enligt MAS, också funnits en oklarhet i ansvarsfördelningen kring just den arbetsgrupp som arbetat med dokumentation inom utföraravdelningen samt kring rollen som ansvarig för social dokumentation. Bristande kunskaper i social dokumentation Vid genomgång av social dokumentation saknas anteckning kring AVT:s hemkomst från inläggning. Den sociala dokumentationen är även i övrigt knapphändig. Enhetschef uppger att det överlag har dokumenterats för lite efter övergången till nytt verksamhetssystem som också inneburit att vårdpersonal inte längre kan skriva löpande anteckningar i HSL-journal. Merparten av de intervjuade instämmer i att fokuset i dokumentationen tidigare har legat på HSL-dokumentation och att det nu finns en osäkerhet i vad som skall dokumenteras i den sociala dokumentationen. Nattpatrullens mottagande av information Utifrån observation av nattpatrullens uppstart av arbetspass konstateras att rutinen för nattpatrull är att en person går in i genomförandejournal när passet börjar. Sökning görs på anteckningar från det senaste dygnet, dessa gås igenom. Vid sökning kommer det med individer som inte är direkt aktuella för nattpatrullen. Detta gör att antalet träffar blir väldigt stort. Vid tillfället för observationen görs en provsökning varpå 41 träffar anges. Efter genomgång är endast fem aktuella för nattpatrullen. Utbildning Utbildningen kring systemet Treserva har enligt såväl chefer som vårdpersonal inte varit tillräcklig. Styrgruppen Treserva konstaterar att alla fått utbildning i Treserva och att den motsvarat den nivå som är normalt vid ett införande. Kanske kan beslutet om att endast genomföra en E-learningutbildning till vårdpersonal varit otillräckligt. Det har inneburit att ingen specifik anpassning till just våra behov varit möjlig. Enhetschefer borde också fått en större roll i utbildningen och detta i ett tidigare skede. Strygruppen Treserva konstaterar att gruppen som arbetat med instruktioner för Treserva kom till sent och därför inte haft möjlighet att genomföra sitt uppdrag till fullo. Bifynd Kommunikationen inom hemtjänstgruppen uppfattas också som bristande. Hinner personalen inte klart med tvätten vid ett tillfälle så tar inte nästa vid för att ta ett exempel. Många arbetssysslor som påbörjas lämnas till nästa personal som kommer

4 UTREDNING 4 (5) men nästa vet inte om detta. Nattpersonal vill inte gärna skriva i den kontaktbok som AVT har för kommunikation med anhöriga. Åtgärdsplan Vidtagna åtgärder Områdeschef nattpatrull har genomfört möte med samtliga chefer inom hemtjänst där händelsen gås igenom och rutin togs fram. En ny rutin för informationsöverföring mellan hemtjänst och nattpatrull/natt inne togs fram Enhetschefer hemtjänst fick i uppdrag att sprida rutinen till sin personal. Arbetsterapeut, sjukgymnast, sjuksköterska och hemtjänstpersonal träffade AVT för samtal, bedömning och plan för vidare åtgärder. Ny arbetsgrupp för social dokumentation bildad Ny rutin för social dokumentation antagen Plan framtagen för extra utbildningsinsatser i Treserva Enhetschef har träffat AVT för samtal Planerade åtgärder Vårdpersonal behöver fortsatt arbeta med motivering till sänggående, även dagtid om AVT tackat nej till sänggående för natten. Utbildning i social dokumentation för hela utföraravdelningen är under planering och beräknas kunna genomföras under hösten Områdeschef kallar till återkommande träffar för berörda områdeschefer och enhetschefer inom hemtjänst och nattpatrull för att säkerställa informationsöverföring. Enligt projektdirektivet för införande av Treserva ska en utvärdering av projekt Treserva genomföras efter projektslut. Chef myndighets- och specialistavdelningen beslutar om ett tillägg, där utvärderingen även ska belysa kopplingen mellan projekt Treserva och projekt införande av ICF. Tidpunkt för slutrapport och utvärdering beslutas av styrgrupp Treserva. Vidtagna och planerade åtgärder följs upp av enhetschef och områdeschef senast 6 månader efter beslut i vård- och omsorgsnämnden. Sammanfattande Bedömning Utredningen visar att AVT under 13 nätter inte fått beviljade insatser från nattpatrullen. AVT har vid, mellan 9-12 nätter inte kommit i säng och vid samtliga 13 nätter gått miste om toalettbesök/blöjbyte. Detta har fått till följd att AVT fått sitta i blöta blöjor under natten och att AVT fått ont i ben och svanskota samt fått svårigheter med att räta ut sina ben. Detta bedöms som ett allvarligt missförhållande. Utredningen visar vidare flera bakomliggande orsaker som i sig kan ses som risker för ytterligare missförhållanden. Det har funnits en otydlighet i ansvarsfördelning var ansvaret för att ta fram nya rutiner, kring förändrade informationsflöden i nytt verksamhetssystem, har legat. Dels mellan parallellt pågående projekt och dels

5 UTREDNING 5 (5) mellan olika professioner. Det kan konstateras att styrgrupperna har saknat representanter med kompetens kring projektens påverkan på varandra, något som bedöms nödvändigt för att förstå vilket behov av nya rutiner som föreligger. Utredningen visar på en okunskap hos vårdpersonalen kring social dokumentation. I social dokumentation ingår att dokumentera händelser av vikt eller händelser som avviker från det normala. Såväl hemkomst från sjukhus som att hemtjänstpersonal har funnit AVT sittande i sin rullstol på morgonen när denne borde legat i sin säng är händelser som skall dokumenteras, detta har inte gjorts. Istället har ett felaktigt förfarande smugit sig in, där verksamheterna har vant sig vid att information om brukares hemkomst tidigare dokumenterats av sjuksköterska i HSL-journal. Vidtagna och planerade åtgärder för att detta inte händer igen anses tillräckliga. Ny rutin kring informationsöverföring mellan hemtjänst och nattpatrull samt återkommande träffar med berörda chefer ses som vikigt. Viktigt är också att planerade utbildningar i social dokumentation prioriteras högt då bristerna i kunskap bedöms som allvarliga. Vidare att planerade extra utbildningsinsatser i Treserva är anpassade till behoven. Det är också viktigt att utvärdering av projekt Treserva också belyser projektets koppling med projekt införande av ICF. Det är av stor vikt att arbetsterapeut, sjukgymnast, sjuksköterska och vårdpersonal vidtar planerade åtgärder för AVT, samt att vårdpersonal fortsätter arbeta med motivering till sänggående, även dagtid om AVT tackat nej till sänggående för natten. Lars Olsson Utredare