Medicinsk ansvarig sjuksköterskas (MAS) redovisning av avvikelser inom vård och omsorg för period tre samt årssammanställning för 2010 SN-2011/32

Transkript

1 Socialnämnden FÖRSLAG TILL BESLUT Rolf Samuelsson (MP) ordförande Till socialnämnden Medicinsk ansvarig sjuksköterskas (MAS) redovisning av avvikelser inom vård och omsorg för period tre samt årssammanställning för 2010 SN-2011/32 Förslag till beslut Socialnämnden beslutar att godkänna rapporten och lägga den till handlingarna Rolf Samuelsson ordförande

2 Handläggare Tjänsteskrivelse Diarienummer Birgitta Carlander Datum SN-2011/32 Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) Till socialnämnden Medicinsk ansvarig sjuksköterskas (MAS) redovisning av avvikelser inom vård och omsorg för period tre samt årssammanställning för 2010 SN-2011/32 Förslag till beslut Socialnämnden beslutar att godkänna rapporten och lägga den till handlingarna Bakgrund I kommunens kvalitetsarbete ska det finnas rutiner för att identifiera, dokumentera och rapportera negativa händelser och tillbud. Man ska fastställa och åtgärda orsaker, utvärdera effekten av åtgärderna och sammanställa och återföra erfarenheterna. I medicinskt ansvarig sjuksköterskas, MAS, uppdrag ligger att anmälan görs till den nämnd som har ledningen för hälso- och sjukvårdsverksamheten om patienten i samband med vård och behandling drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom. Uppgiften sammanhänger med skyldigheten att rapportera till Socialstyrelsen enligt Lex Maria. Likaså ska allvarliga missförhållanden, enligt Lex Sarah, anmälas till nämnden för beslut om eventuella vidare åtgärder. För att kunna ta ställning till eventuella åtgärder förutsätts att rutiner finns utarbetade som gör att MAS får kännedom om inträffade händelser och risker. Till hjälp har enhetschefer anvisningar och mallar för statistik. MAS sammanställer statistik tre gånger per år och rapporterar till nämnden. Sammanfattning för 2010 Det har totalt skrivits 598 avvikelser under året vilket är något färre mot 2009 då 640 st. skrevs. Fall, läkemedelsavvikelser och missad dos är det som överväger. En Lex Sarah gjordes i våras på grund av brister i omvårdnaden vid matsituationerna och en Lex Maria är skriven.

3 Årssammanställning samt redogörelse för avvikelser under period 3 inom Vård och Omsorg, 2010 Inledning Antalet avvikelser under året har uppgått till 598 vilket är en minskning mot (I sammanställningen från 2006 och 2007 har min företrädare slagit samman särskilt boende, och verksamhet för funktionshindrade. Hemsjukvården redovisades inte då heller separat). Enhet Ängbygården/inkl korttids Trygghets- total säbo total säbo /demensbo Hemtjänst ute/inne LSS boenden Boendestöd Personlig ass Daglig verks. funkh verks, funkh verksamhet Hemsjukvård TOTAL Tabell 1. Antal per år Sammanställning från enheterna för alla tre perioder 2010 Ängbygården inkl korttids Period 1 Period 2 Period 3 21 (7) 30 (21) 31 (36) Trygghets-/demensbo 45 (31) 48 (65) 67 (74) Hemtjänst ut och inne 70 (87) 78 (112) 65 (69) LSS boenden 6 (3) 3 (9) 6 (6) Boendestöd 16 (5) 5 (4) 32 (10) Personlig assistans 6 (2) 22 (5) 13 (2) Daglig verksamhet 4 (24) 9 (8) 7 (3) Hemsjukvård/rehab 5 (26) 4 (14) 5 (17) Total 173 (185) 199 (238) 226 (217) (siffror i parantes visar 2009 års avvikelser)

4 Typ av avvikelse Period 1 Period 2 Period 3 Läkemedelshantering 60 (75) 64 (106) 89 (78) Fall 79 (27) 114 (97) 91 (94) Brister i omvårdnad 19 (46) 11 (16) 32 (30) Missförhållanden 4 (4) 0 (0) 4 (9) Medicin teknisk utrustning 0 (0) 0 (2) 0 (1) Vårdkedjeproblematik 11 (3) 10 (2) 7 (4) Övrigt 0 (30) 0 (15) 3 (13) Total 173 (185) 199 (238) 226 (217) (siffror inom parantes visar 2009 års avvikelser) Redogörelse från enheterna med anledning av avvikelser under period 3, Ängbygården inkl korttids: Antalet avvikelser är nästan exakt som förra perioden. 19 fallavvikelser, där 15 skett på korttids varav 8 för en person, flertalet ägde rum under natten. Fallen har utretts och de åtgärder som gått att göra har utförts. Tre av fallen föranledde sjukhusbesök. Ett av fallen innebar att en person fick en spricka i bäckenet samt sårskador. 7 läkemedelsavvikelser, 3 uteblivna doser, 3 brister i signering och 1 avsaknad av läkemedel. Egenkontroll finns som vanligtvis fungerar väldigt bra. 4 avvikelser om brister i omvårdnad, 1 om fysisk våld som gäller en boendes agerande. Avvikelserna har gällt brister kring inkontinenshjälpmedel, tillsyn vid lunch, avsaknad av överrapportering samt en vårdtagare som slagits. Avvikelser diskuteras på varje APT och eventuella handlingsplaner och dylikt tas fram. Trygghetsboendet och Demensboendet: På Trygghetsboendet har totalt 17 avvikelser skrivits, 10 har gällt läkemedel, ffa missade doser. 5 fallavvikelser. 1 gällande omvårdnad, 1 avvikelse är skriven pga av boendes sexuellt trakasserat personal. På Demensboendet är 50 avvikelser skrivna. 18 läkemedelsavvikelser, ffa missade doser 28 fall, kopplade till framförallt två personer. Åtgärder är vidtagna. 4 avvikelser är skrivna pga av fysisk våld gällande boende med psykiatrisk diagnos som varit väldigt utåtagerande. På personalmöten diskuteras de avvikelser som rapporterats och åtgärder diskuteras. Hemtjänst ute/inne Färre avvikelser har rapporterats under den här perioden mot period 2. Av totalt 65 har 40 gällt läkemedelshantering, ffa utebliven dos, många på grund av brukares alkoholpåverkan. 25 fallavvikelser är rapporterade varav ett fall orsakade en fraktur. Även här är många fall relaterade till alkohol.

5 LSS boenden Dessa drivs i annan regi men kommunens sjuksköterska ansvarar för hälso- och sjukvården vilket bland annat innebär läkemedelshantering. Rutiner för detta finns och de fungerar bra. 6 avvikelser har inkommit. 4 avvikelser gäller fall, 1 handlar om hot och våld mellan boende och 1 gäller en läkemedelsavvikelse. Boendestöd 9 läkemedelsavvikelser är skrivna. Miss att påminna brukare, givit för många tabletter att sköta själv. Många personer som har boendestöd kan sköta mycket själv, ibland med hjälp av påminnelser. 23 avvikelser gäller brister i omvårdnad, övervägande om det personliga stödet bland annat på grund av att personalen ej räckt till. Avvikelser gås igenom på APT och man arbetar för att förbättra rutiner och förankra detta. En anledning till det ökade antalet kan vara att rutinerna blivit bättre efterföljda. Personlig assistans 13 avvikelser. 9 fall och 4 gällande läkemedel. De flesta fallen gäller samma brukare. Läkemedelsavvikelserna handlar om utebliven dos. Uppföljning av avvikelser sker varje månad på APT och vid behov. Daglig verksamhet Har rapporterat totalt 7 avvikelser. 1 fallavvikelse pga epilepsi, våld mellan brukare, bristande rutin vid information till kunder, bristande omdöme hos personal. 2 avvikelser gäller resor. Hemsjukvård och rehab 5 avvikelser har berört den enheten. Av dessa gäller 2 läkemedelshantering, 3 avvikelser i vårdkedjan har vi skickat vidare till Akademiska. En Lex Maria är skriven men den berörde inte verksamheten direkt. Sammanfattning period 3 och kommentar från medicinskt ansvarig sjuksköterska Under period tre inkom fler avvikelser än under de föregående perioderna, det ungefär lika många fall som läkemedelsavvikelser. Fortfarande finns problem kring alkohol vilket har föranlett många läkemedelsavvikelser för ett fåtal personer. Det man kan fråga sig är varför Trygghets-/Demens-boendet har dubbelt så många avvikelser mot Ängbygården, som är i stort sett har lika många boende. Är man bättre på att rapportera eller är det så att det sker flera avvikelser och varför gör det i så fall det? Boendestöd har haft ovanligt många avvikelser under den sista perioden och det har framförallt handlat om brister på grund av att personalen inte räckt till. Cheferna jobbar med avvikelsehanteringen och gör uppföljningar med personalen regelbundet. Jag tycker att man överlag har hittat bra rutiner för detta. Det är viktigt att cheferna har den tid som behövs för att följa upp och arbeta med förbättringsåtgärder för att minimera riskerna för avvikelser. Det är också viktigt att ständigt

6 ha en dialog i personalgrupperna kring vilka risker som finns, hur man undviker dessa och arbeta för att förbättra/bibehålla en hög kvalité. På årsbasis är det flest fall. Periodvis vet vi att det rört sig om ett fåtal personer som faller ofta. Åtgärder har satts in och samarbetet fungerar oftast bra kring dessa personer. För att i möjligaste mån förebygga fall ska alla som flyttar in erbjudas / få en riskbedömning gjord. Kan även göras i det ordinära boendet. Riktlinjer med särskilda bedömningsmallar finns för detta. Avvikelser i läkemedelshanteringen handlar framförallt om utebliven dos. Det har föranlett läkarkontakt vid ett par tillfällen. När det gäller brister i läkemedelshanteringen, strävar vi efter en nollvision men vi vet att det dyker upp situationer som kan göra att saker glöms bort/missas. Det är viktigt att det görs uppföljningar kring när på dygnet avvikelsen skett, om det för det tillfället inträffade något särskilt och hur bemanningen såg ut just då. På enheterna har upprättats extra kontrolltider för att minimera risken att medicin glöms bort. Sjuksköterskorna har många att delegera, några har fler än vad som är att rekommendera utifrån möjlighet att hinna följa upp sina delegeringar. Delegeringar ska följas upp och omdelegeringar ska göras varje år. Likaså ska delegeringar dras in när så krävs. Det är viktigt att sjuksköterskan och enhetschefen har en dialog kring delegeringar och uppföljningar. Ibland förekommer frågan om vad som egentligen är en avvikelse, t ex när någon inte vill ha sin medicin. Får man bestämma det när någon annan tagit över ansvaret för läkemedelshanteringen? Det som under hösten brustit en del är att jag inte fått in avvikelserna så snabbt som önskvärt. Det blir svårare för mig, om behov finns, att följa upp dessa om det gått över en månad sedan händelsen inträffade. Birgitta Carlander Medicinskt ansvarig sjuksköterska