REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. VÅRDPLANERING

Transkript

1 Region Stockholm Innerstad Sida 1 (5) Sjuksköterskor REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. VÅRDPLANERING

2 Sida 2 (5) INNEHÅLLSFÖRTECKNING REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VE RKSAMHET ENLIGT LSS VÅRDPLANERING ALLMÄNT OM VÅRDPLANERING VÅRDPLANERING VILKA SKA DELTA FÖRESKRIFT SOSFS 2005: VÅRDPLANERING VID SÄRSKILDA BOENDEN ENLIGT LSS ÅTGÄRDER OM EN BRUKARE BLIR SJUK ALLMÄNT OM VÅRDPLANERING... 4

3 Sida 3 (5) 1 Allmänt om vårdplanering 1.1 Vårdplanering Vårdplanering sker vid en väl förberedd sammankomst som ska ske när en vårdtagare har behov av allmänna och specifika omvårdnadsåtgärder och/eller rehabiliteringsåtgärder. 1.2 Vilka ska delta Vilka som ska delta vid vårdplaneringen är beroende av vårdtagarens aktuella behov sett utifrån både socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen. Som regel bör den som vårdplaneringen berör (vårdtagaren) delta och/eller dennes anhöriga samt företrädare för de yrkesprofessioner som är, eller förmodas komma att bli, engagerade i vården och omsorgen av den berörda personen. Nämnas bör dock att det vid många tillfällen är önskvärt att patientansvarig läkare deltar, och om det gäller vård i livets slutskede är det i princip nödvändigt. Från kommunens sida ska oftast biståndsbedömare delta. Detta är bl.a. nödvändigt för att man ska kunna planera för och fatta beslut om bistånd enligt Socialtjänstlagen (SoL) och Lagen om stöd och service (LSS). Fastställda mål och planerade åtgärder ska dokumenteras på gemensamt underlag. Vårdplanering kan bli aktuell vid många olika tillfällen. Som exempel kan nämnas: en person ska överföras från sluten vård till särskilt boende när en person flyttar från ordinärt till särskilt boende enligt LSS eller ska vistas i daglig verksamhet vårdtagare inom särskilda boende som vid försämrat hälsotillstånd ska vårdas i det aktuella boendet i samverkan mellan primärvården eller andra landstingsverksamheter och omsorgspersonalen vid boendet personal vård i livets slutskede omsorgspersonal ska delta i rehabiliteringsinsatser om tidigare fattade biståndsbeslut ska förändras 1.3 Föreskrift SOSFS 2005:27 I Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 2005:27 Samverkan vid in och utskrivning av patienter i sluten vård ställs krav på att information mellan vårdgivare ska fungera på ett bra sätt. Så fort det finns underlag för att en patient efter utskrivning från sluten vård behöver sociala och hälso- och

4 Sida 4 (5) sjukvårdsinsatser bör en samordnad vårdplanering inledas. Detsamma gäller om en person som haft insatser från landstingets primärvård ska flytta in i särskilt boende. Biståndshandläggare som fattar beslut om inflyttning ansvarar för att förmedla kontakt. 2 Vårdplanering vid särskilda boenden enligt LSS 2.1 Åtgärder om en brukare blir sjuk Alternativ 1 Akuta situationer, kalla på ambulans m.m. (MAS regel läkarkontakt) Alternativ 2 Ej akuta situationer, kontakta distriktssköterskan (MAS regel läkarkontakt) Distriktssköterskan bedömer, ev. i samråd med distriktsläkaren, om den boende ska till sjukhus Om ej så är fallet görs en individuell vårdplanering som distriktssköterskan ansvarar för. Andra berörda som bör delta vid den planeringen är t.ex. den boende (om möjligt), anhörig, kontaktperson, samordnare och eventuellt enhetschef. 2.2 Allmänt om vårdplanering Varje situation är unik och vårdplaneringen ska leda fram till vad som är bäst för den berörda boende i just denna situation. Den boendes hela situation ska beaktas, och kravet är att den boende ska erbjudas en kvalitativ god och trygg vård. Några frågor som alltid ska diskuteras vid vårdplaneringen 1. Hur kan boendeenheten och primärvårdspersonalen samverka i detta fall? Vem tar ansvar för vad? Är de resurser man tillsammans kan erbjuda i denna situation tillfyllest för att erbjuda en god och trygg vård? 2. Klarar man nutrition, smärtlindring m.m.? Om inte, måste en förflyttning av den boende ske? I så fall var? ( Biståndsbedömaren måste vara med vid sådan diskussion) 3. Kontakt med anhöriga, vem tar ansvar för det? (Frågor om sjukdomen ska besvaras av läkare och/eller sjuksköterska) 4. Stöd till andra boende, vem ger det? Påverkar deras upplevelse av situationen möjligheten till kvarboende för den sjuke?

5 Sida 5 (5) 5. Behöver enhetens personal stöd alternativt handledning, förutom det som ges av primärvårdens personal, angående den boendes vård och sjukdomstillstånd? 6. Vårdplanen ska finnas skriftligt dokumenterad OBS. Det kan också bli aktuellt att göra en vårdplanering när den boende ska skrivas ut efter en sjukhusvistelse om det då finns ett fortsatt behov av hälso- och sjukvårdsinsatser när den boende kommer "hem". Distriktssköterskan ska kontaktas även avseende detta.