Rutin för hemrehabilitering

Transkript

1 1(5) SOCIALFÖRVALTNINGEN Beslutsdatum: Gäller från och med: Beslutad av (namn och titel): Framtagen av (namn och titel): Reviderad av (namn och titel): Reviderad den: Anette Björk, Enhetschef Gäller för: Ingrid Bränd, arbetsterapeut Linda Hallner, sjukgymnast Enheten för Rehabilitering, Hälsa, Vård och Omsorg och utförare Referens (regelverk, lag, SOSFS etc): Ingrid Bränd, arbetsterapeut Linda Hallner, sjukgymnast Rutin för hemrehabilitering Bakgrund Hemrehabilitering (Hemrehab) innebär att rehabiliteringen integreras i vardagliga sysslor som är viktiga för den enskilde. Arbetsterapeut och fysioterapeut/sjukgymnast ansvarar för rehabiliteringen i hemmet och arbetar i nära samarbete med rehabundersköterska. Rehabundersköterskan som arbetar med den enskilde har ett rehabiliterande förhållningssätt och ser samband mellan utförande av vardagsaktiviteter och rehabiliteringsinsatser, samt har resurser i form av tid och kompetens för detta arbetssätt. Det är mycket viktigt för den enskilde och dess anhöriga att de känner sig delaktiga och trygga i rehabiliteringsprocessen för att uppnå bästa möjliga resultat. Mål och syfte Målet med Hemrehab är att patienten efter genomförd hemrehabilitering ska kunna fungera i det dagliga livets aktiviteter så självständigt som möjligt. Syftet är att: erbjuda ett alternativ till Korttidsenheten för patienter med fortsatt rehabiliteringsbehov efter vistelse på sjukhus möjliggöra en snabb återgång till ordinarie boende göra det möjligt för personer med funktionsnedsättningar att bo kvar i sitt ordinarie boende erbjuda en tillfällig rehabperiod för personer i ordinärt boende Kriterier Patienten ska vara boende i Lomma kommun. Patienten ska vara i behov av rehabilitering i hemmet under en begränsad period. Patienten ska kunna klara förflyttningar med 1-2 personers hjälp. Patienten bör vara motiverad och förstå instruktioner. Eventuell närstående ska ges möjlighet att vara delaktig i planeringen. Bostaden ska vara tillgänglig utifrån bedömning av arbetsterapeut och fysioterapeut/sjukgymnast. Lomma kommun Lomma Tel Fax E-post socialforvaltningen@lomma.se

2 2(5) Förväntade resultat ska vara realistiska att uppnå inom avsatt tidsperiod. Beslut Beslut om hemrehabilitering tas av Hemrehab-gruppen. Hemrehab kan erbjudas även när det inte finns behov av insatser enligt socialtjänstlagen. Rehabiliteringsinsatserna genomförs av arbetsterapeut, fysioterapeut/sjukgymnast och rehabundersköterska i enlighet med hälso- och sjukvårdslagen med fokus på funktions- och aktivitetsförmåga. Omvårdnads- och serviceinsatser grundar sig på biståndsbeslut enligt socialtjänstlagen och utförs helgfri vardag av Hemrehab. Under övriga tider på dygnet samt för trygghetslarm dygnet runt ansvarar ordinarie hemtjänst/hemvård för SoL-insatserna. Resurser HemRehab-verksamheten omfattar 75 % arbetsterapeut, 75 % fysioterapeut/sjukgymnast och 2 x 75 % rehabundersköterska. Samtliga personer är anställda inom Enheten för rehabilitering, hälsa, vård och omsorg. Ansvar Arbetsterapeut/fysioterapeut/sjukgymnast ansvarar för att: tillsammans med biståndsbedömare/vårdplanerare göra bedömning om Hemrehab är aktuellt. fungera som samordnare av in/utskrivning inom Hemrehab och vara sammankallande till vårdplaneringar mm. planera och utföra rehabiliteringsinsatser samt upprätta rehab-plan tillsammans med den enskilde. genomföra veckoplanering. utvärdera rehab-insatserna. överrapportera till nästa rehab-aktör efter avslutad Hemrehab. Rehabundersköterska ansvarar för att: utföra omvårdnads- och serviceinsatser utifrån SoL-beslut. utföra HSL-insatser efter delegering eller muntlig/skriftlig instruktion från HSL-personal. dokumentera i Procapita. ha kontakt med och rapportera till hemvård, gruppchef/arbetsledare. medverka i upprättande och utvärdering av rehab-plan. medverka i veckoplanering. kontakta omvårdnadsansvarig sjuksköterska vid behov. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska ansvarar för: aktuella sjukvårdsinsatser i hemmet. Gruppchef/arbetsledare ansvarar för: planering och genomförande av SoL-insatser enligt gällande rutiner vardagar mellan kl samt dygnet runt på alla helgdagar.

3 3(5) Vårdplanerare/biståndshandläggare ansvarar för: bistånd enligt Socialtjänstlagen. Prioritering Hemrehab kan erbjudas enligt nedanstående prioritering. Prio 1. Hemgång från slutenvård Vid kallelse till samordnad vårdplanering (SVPL) blir arbetsterapeut och fysioterapeut/sjukgymnast informerade av SVPL-teamet. Arbetsterapeut och/eller fysioterapeut/sjukgymnast följer vid behov med till SVPL för planering. Hemrehabs broschyr lämnas till patienten. Vårdplaneraren beslutar tillsammans med SVPL-teamet eller HemRehabs personal om hemgång med Hemrehab. Period om 4 veckor kan erbjudas med möjlighet till Prio 2. Hemgång från Korttidsenhet Remiss (Se separat lathund) krävs från Bjärred/Lomma-teamen och Hemrehabs arbetsterapeut/fysioterapeut/sjukgymnast bedömer behovet och beslutar. Planering sker enligt gällande rutiner med berörd personal, beslut enligt SoL görs av biståndshandläggare. Period om 2 veckor kan erbjudas, med möjlighet till Prio 3. Vid vistelse i hemmet Vid behov av återkommande träningsperioder i hemmet kan möjlighet till detta finnas inom Hemrehab vid låg beläggning. Remiss (Se separat lathund) krävs från Bjärred/Lomma-teamen och Hemrehabs arbetsterapeut/fysioterapeut/sjukgymnast bedömer behovet och beslutar. Befintligt SoL-beslut gäller. Period om 2 veckor kan erbjudas, med möjlighet till Antal patienter Maximalt 4 patienter kan samtidigt erbjudas Hemrehab. Vid dubbelbemanning reduceras antalet patienter. Möjlighet till flexibel in- och utslussning ska finnas. Tidsperiod Hemrehab erbjuds i första hand under 4 veckor för prioritet 1 och 2 veckor för prioritet 2 och 3. Möjlighet finns till förlängning av perioden med maximalt 2 veckor efter bedömning och beslut av Hemrehabs arbetsterapeut och fysioterapeut/sjukgymnast. Hemrehab ansvarar för insatser vardagar kl med möjlighet till viss flexibilitet utifrån patientens behov. Ordinarie hemvårdspersonal ansvarar för insatserna övriga tider på dygnet på vardagar samt dygnet runt på helgdagar. Hemgång på eftermiddagar eller på fredagar bör undvikas.

4 4(5) Kontrakt Rehab-plan upprättas och skrivs under av patient och rehabiliteringspersonal. Program Programmet vecka 1-4 kan förändras/förkortas utifrån patientens behov. Vecka 1 Hembesök 1:a dagen av arbetsterapeut/fysioterapeut/sjukgymnast, rehabundersköterska samt eventuellt sjuksköterska för bedömning av insatsbehov. Insatser utförs enligt SoL och med betoning de första dagarna på att skapa trygghet för patienten och närstående. Bedömning enligt instrumenten ADL-taxonomi, TUG, GMF, FBG4 utförs av arbetsterapeut/fysioterapeut/sjukgymnast. Bedömning av hjälpmedelsbehov. Bedömning av eventuellt bostadsanpassningsbehov. Rehab-plan upprättas av arbetsterapeut/fysioterapeut/sjukgymnast. Ev. HSL-delegering eller HSL-instruktion ges till berörd omvårdnadspersonal/rehabundersköterska. Fallriskbedömning med miljöbedömning (utifrån checklista) utförs av rehabundersköterska. Veckoplanering sker varje fredag kl med arbetsterapeut, fysioterapeut/sjukgymnast och rehabundersköterska för planering och ifyllnad av nästa veckas insatsschema. Vecka 2 Veckoplanering Vecka 3 Veckoplanering Kallelse till vårdplanering Vecka 4 Ny bedömning enligt instrumenten ADL-taxonomi, TUG, GMF, FBG4 utförs av arbetsterapeut och sjukgymnast/fysioterapeut. Uppföljning av rehab-plan Vårdplanering med berörda Överrapportering till berörda Bredvidgång för kontaktman från hemtjänsten ska erbjudas Utvärderingsenkät till patienten lämnas ut av arbetsterapeut och fysioterapeut/sjukgymnast. Vecka 12 Uppföljning enligt instrumenten ADL-taxonomi, TUG, GMF, FBG4 utförs av arbetsterapeut och fysioterapeut/sjukgymnast Uppföljning av Fallriskbedömning med miljöbedömning görs av rehabundersköterska eller av arbetsterapeut/fysioterapeut/sjukgymnast

5 5(5) Dokumentera/överrapportera till berörda Statistik Uppgifter gällande patientdata, dygnsantal, ADL-status, funktionsstatus (GMF, TUG, FBG4) dokumenteras och arkiveras i pärm som förvaras i arkivskåp. Dokumentation Journalföring - sker i Procapita av legitimerad personal och rehabundersköterska. Rehab-plan - original förvaras under hemrehab-perioden i separat hemrehab-pärm i arkivskåp. Kopia finns i omvårdnadspärm. Planen scannas till HSL-journal efter avslutad Hemrehab. Omvårdnadspärm - innehåller dokumentation enligt hemvårdens rutiner. Pärmen ska innehålla Rehab-plan, ADL-status, GMF-status, fallriskbedömning och ordination från arbetsterapeut och fysioterapeut/sjukgymnast. Pärmen förvaras i vårdtagarens/patientens bostad. Genomförandeplan Rehabundersköterskan gör upp en tillfällig genomförandeplan som förvaras i omvårdnadspärmen. Kontaktman upprättar sedan en ordinarie genomförandeplan som förvaras i omvårdnadspärmen. Verkställighet av insatser enligt Socialtjänstlagen - registreras i Procapita av hemtjänstens gruppchef/arbetsledare. Överrapportering under Hemrehab-perioden Information till hemtjänst sker via Procapita eller muntligt vid behov till gruppchef/arbetsledare. Överrapportering till omvårdnadsansvarig sjuksköterska sker vid behov.