Vistelse på Kommungemensam korttidsplats. Rutin för äldreomsorgen om arbetsgången vid vistelse på korttidsplats

Transkript

1 Vistelse på Kommungemensam korttidsplats Rutin för äldreomsorgen om arbetsgången vid vistelse på korttidsplats

2 Rutinen framtagen av: Anna-Karin Cederlund, boendeplaneringssektionen. Rosita Grundhall, Enhetschef Hulta Ängar. Lilianne Siedberg, sjuksköterska Bodagatan 36. Åsa Lindberg, samordnare Fagersro. Minna Obawole, 1:e biståndshandläggare SDF Norr. Tone Fernestad, omvårdnadspersonal Byttorpsklints korttid och Virpi Almqvist, utvecklingsenheten Fastställt datum och av: Områdeschefer äldreomsorgen, reviderad För revidering ansvarar: Utvecklingsenheten äldreomsorgen, MAS/MAR enheten Dokumentet gäller tills vidare 2

3 Korttidsplats är ett biståndsbedömt stöd enligt Socialtjänstlagen i form av tillfällig vistelse på vård och omsorgsboende och är ett komplement till hemtjänst, hemsjukvård och närståendestöd/anhörigstöd. Det är många skiftande behov som kan vara skäl till korttidsvistelse, avlösning för närstående, växelvård, stort behov av omvårdnad som inte kan tillgodoses i det egna hemmet samt vård i livets slut. Regelbunden korttidsvistelse, växelvård kan inte beviljas i kombination med biståndsbedömd dagverksamhet, se Beredningsgruppen ÄO:s beslut Biståndsbeslut om korttidsvistelse ges till personer som bor i ordinärt boende. Det är alltid biståndshandläggaren som fattar beslut om vistelsen. Behov av korttidsvistelse aktualiseras i de flesta fall i samband med vård och omsorgsplanering på sjukhus eller i hemmet. I enstaka fall kan behov uppstå utan föregående vård och omsorgsplanering i hemmet. Det kan t.ex. vara att den anhöriga som vårdar personen blir sjuk. Uppstår behov under kvällar, nätter och helger, så är det sjuksköterskan i hemsjukvården som bedömer behovet av korttidsplats för den person som vårdas av anhörig. Personen ska ha pågående insatser enligt socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen. Sjuksköterskan meddelar i dessa fall biståndshandläggaren, som tar formellt beslut om vistelsen nästkommande vardag. Personer som befinner sig på akutvårdscentralen skall inte bedömas eller beviljas korttidsplats av kvälls, natt eller helgsjuksköterskan. De kommungemensamma korttidsplatserna har olika inriktning beroende på vilken sjukdom och/eller funktionshinder den enskilde har. Det finns korttidsplatser med inriktning på somatisk sjukdom och demens sjukdom. Det finns också korttidsplatser särskilt avsedda för växelvård och avlösning för båda inriktningarna. Rutin för arbetsgång Vid beslut om bifall om korttidsplats Biståndshandläggaren meddelar boendeplaneringssektionen om behovet av korttidsplats. Boendeplaneringssektionen meddelar biståndshandläggaren om när och var plats finns tillgänglig. Boendeplaneringssektionen meddelar enhetschef/sjuksköterska på aktuell korttidsenhet om bokning av plats och person. Biståndshandläggaren lämnar besked till sjukhuset via KLARA SVPL om aktuell korttidsenhet, aktuellt datum, tid och telefonnummer till sjuksköterskan på korttidsenheten. Biståndshandläggaren skriver utredning och beslut som skickas till den enskilde. En beställning skickas elektroniskt i verksamhetssystemet till boendeplaneringssektionen. Boendeplaneringssektionen förmedlar beställningen till aktuell korttidsenhet. Biståndshandläggaren meddelar sjuksköterska, arbetsterapeut, fysioterapeut och hemtjänsten i den egna stadsdelen om att korttidsplats beviljats och var. Enhetschef/sjuksköterska förmedlar 3

4 informationen om en ny beställning till berörd personal. Byte av baskod i websesam ska göras under tiden patienten är på korttiden. Inför ankomst till korttid Sjuksköterskan på sjukhuset kontaktar sjuksköterskan på korttidsenheten för överrapportering. Arbetsterapeut och fysioterapeut på sjukhuset ansvarar för att skicka överrapportering till rehab på korttiden. Har inte det utförts kontaktar rehab på korttiden berörd arbetsterapeut och fysioterapeut för epikris. Om den enskilde kommer från den egna bostaden så sker överrapporteringen från stadsdelens legitimerade personal till legitimerad personal på korttiden. Vad skall vara med från sjukhuset vid ankomst till korttid Medicinsk epikris, alternativt utskrivningsmeddelande och vårdtidssammanfattning skickas med den enskilde Eventuell arbetsterapi-/fysioterapeutepikris faxas separat tillsammans med eventuella instruktioner och träningsprogram Aktuell läkemedelslista. Samtliga läkemedel medskickas i tillräcklig mängd i avvaktan på leverans från apoteket (vanligtvis för tre vardagar) Sondmat, annan Särnär-produkt i de fall beställning inte kunnat verkställas Vid behov av speciella omläggningsmaterial ska dessa skickas med från sjukhuset. Behandlingshjälpmedel som syrgaskoncentrator, sondaggregat etc. Individuellt förskrivna hjälpmedel. Vad behöver den enskilde ha med sig till korttiden/växelvården Hygienartiklar Kläder och skor för inom- och utomhusbruk Fickpengar Legitimation Något av intresse för den enskilde, foto, korsord, tidningar etc Personliga hjälpmedel man tidigare använt i hemmet (hörapparat, glasögon, gånghjälpmedel mm) Eventuella inkontinenshjälpmedel Egna läkemedel och aktuell läkemedelslista/ordinationskort Den enskildes pärm Transport till korttiden Kommer personen från sjukhuset så ordnar sjukhuset en sjuktransport. Kommer personen från hemmet så ansvarar den enskilde själv för sin resa, med färdtjänst eller genom anhöriga/närstående. Vid behov får hemtjänstens personal vara behjälplig. Inför ankomst till korttid avseende växelvård Innan vistelsen erbjuds möjlighet för den enskilde att få ett hembesök av omvårdnadspersonal som bland annat omfattar att hålla välkomstsamtal. 4

5 Vid ankomst till korttidsenheten vem gör vad? Första dagen Enhetschef: Verkställer beslut om korttidsvistelse i verksamhetssystemet. Sjuksköterska: Öppnar ett åtagande/uppdrag i verksamhetssystemet. Kontrollerar medföljande dokumentation från tidigare vårdgivare. Gör en egen bedömning av hälso- och sjukvårdsbehov. Säkerställer läkemedelshanteringen, ska den övertas eller är det egenvård. Registrerar i verksamhetssystemet de behov patienten har av hälso- och sjukvård under korttidsvistelsen (skriver omvårdnadsanamnes, information under läkemedelshantering, signeringslistor och de viktigaste under omvårdnadsstatus) Gör beställning av delegerade hälso- och sjukvårdsinsatser i verksamhetssystemet. Rapporterar till omvårdnadspersonal och uppdaterar informationen i den enskildes pärm. Säkerställer vid behov inkontinenshjälpmedel (förtroendeförskrivning) Social omsorgsansvarig/dennes ersättare: Håller välkomstsamtal och ger information om enheten. Senast dagen efter eller nästkommande vardag/så snart det är möjligt Social omsorgsansvarig/dennes ersättare: Påbörjar en genomförandeplan utifrån korttidsbeställning tillsammans med den enskilde/ev. anhörig/närstående. Vid behov: initierar till att levnadsbeskrivning skrivs tillsammans med den enskilde/ev. anhörig/närstående. Sjuksköterska: Kompletterar omvårdnadsstatus och omvårdnadsplaner. Arbetsterapeut och/eller fysioterapeut: Byta baskod i websesam om patient inte tidigare är inskriven i hemsjukvården. Göra aktivitets- och funktionsbedömning på den enskilde och se till att den enskilde klarar att förflytta sig på ett säkert sätt med hjälp av personal. Skicka meddelande till aktuell stadsdel om byte av baskod i websesam. Göra en bedömning i ADL där det är aktuellt och relevant. Fortsatt funktionsbedömning enligt relevant bedömningsinstrument. Vid behov prova ut eventuell träning och starta behandlingsperiod samt göra beställning av delegerade och instruerade arbetsterapi- och fysioterapiinsatser i verksamhetssystemet. Eventuell hjälpmedelsförskrivning efter samråd med hemstadsdelen. Hemstadsdelens arbetsterapeut och fysioterapeut ansvarar för att påbörja eventuell bostadsanpassning. Vid behov bokas ett hembesök tillsammans med den enskilde av hemstadsdelens arbetsterapeut/fysioterapeut. Handleder och instruerar omvårdnadspersonal i vardagsaktivering. 5

6 Vad är aktuellt under korttidsvistelsen Teammöte och kontakter Teammöte en gång i veckan för uppföljning av hälsotillstånd och uppsatta mål och planer enligt SOL och HSL. Ansvarig biståndshandläggare ska ta telefonkontakt med sjuksköterskan på korttidsenheten inom en vecka för uppföljning och bokning av eventuellt besök/vård och omsorgsplanering. Biståndshandläggaren meddelar boendeplaneringssektionen om eventuell förlängning och/eller avslutningsdatum för vistelsen. Vård och omsorgsplanering under korttidsvistelsen Biståndshandläggaren tar initiativ till vård och omsorgsplanering minst en vecka före beräknad hemgång. Biståndshandläggaren ansvarar för vilka som ska delta och i vilken utsträckning. Korttidens personal kan lämna vård och omsorgsplaneringen när de lämnat sin information. Biståndshandläggaren meddelar den enskilde, ev. anhöriga/närstående (om den enskilde så önskar) samt berörd personal på korttidsenheten och i hemstadsdelen, om datum och tid för vård och omsorgsplanering. Berörd personal på korttidsenheten ansvarar för genomgång och information om hur den enskilde klarar sig på korttiden. Aktuell genomförandeplan och ADL-bedömning ska finnas med. Planeringen fortsätter sedan tillsammans med den enskilde och berörd personal i hemstadsdelen om fortsatta insatser. Biståndshandläggaren sammanfattar vilka insatser som planeras utifrån den information om behov som framkommer i samband med vård och omsorgsplaneringen. Den enskilde delges sammanfattningen av vård och omsorgsplaneringen skriftligt, se bilaga 2. Biståndshandläggaren meddelar korttidsenheten och boendeplaneringssektionen om vad som framkommit under vård och omsorgsplaneringen och när hemgång planeras. Behov av att åka till akutvårdscentral eller vårdcentral under korttidsvistelsen Akuta besök Vårdbegäran görs av sjuksköterskan enligt rutin i KLARA SVPL. Vårdbegäran ska vara ifylld och skickas till aktuell vårdgivare genom IT stödet i KLARA SVPL. Om IT stödet ligger nere, finns en reservrutin med en blankett som faxas. När den enskilde transporteras med ambulans lämnas information om den enskildes identitet och eventuell överrapportering som är nödvändig till ambulanssjuksköterskan som tar över ansvaret för vidarerapportering till ny vårdgivare. Följa med den enskilde I första hand tillfrågas anhöriga/närstående att följa med eller möta upp den enskilde. Detta gäller både akuta och planerade besök hos annan vårdgivare. I de fall anhöriga/närstående inte har möjlighet att följa med och det finns behov av följeslagare, följer personal med om verksamheten tillåter. I de fall omvårdnadspersonal behöver åka med för att styrka den enskildes identitet och medverka vid överrapportering ska det göras så snart som möjligt på den mottagande vårdenheten. Därefter har den mottagande vårdgivaren tagit över ansvaret och den fortsatta tillsynen av den enskilde. 6

7 Inför hemgång från korttidsvistelse till ordinärt boende Biståndshandläggare: Biståndshandläggaren kontaktar anhörig/närstående (om den enskilde så önskar) och mottagande hemtjänst angående hemgång. Biståndshandläggaren skriver ny beställning om insatser i hemmet om behovet förändrats. Socialt omsorgsansvarig/dennes ersättare: Kontaktar aktuell hemtjänstgrupp/planerare för rapport. Sjuksköterska: Sjuksköterskan på korttid kontaktar mottagande sjuksköterskan inom den kommunala hälso- och sjukvården för personer som behöver fortsatt hälso- och sjukvårdsinsats för överrapportering och besked om vart eventuellt dosexpedierade läkemedel ska sändas samt ansvarar för överflyttning av leveransadress vilket görs via e-dos. Sjuksköterskan på korttid kontaktar primärvården för samordnad vårdplanering för dem som inte skrivs in i hemsjukvården, oavsett om fortsatt insats blir aktuell eller ej. Se MAS/MAR:s hemsida. Rehabpersonal: Korttidens arbetsterapeut/fysioterapeut skickar vårdtidssammanfattning till mottagande arbetsterapeut/fysioterapeut inom den kommunala hälso- och sjukvården för personer som behöver fortsatt hälso- och sjukvårdsinsats. Mottagande stadsdel byter baskod i websesam. Eventuell hjälpmedelsförskrivning efter samråd med hemstadsdelen eller primärvården. Blir den enskilde inte inskriven i hemsjukvården, skrivs alltid epikris. Vid fortsatt behov av rehab skickas alltid epikris till primärvården. Meddelande om byte av baskod till primärvården skickas via respektive stadsdel där utsedd person ansvarar för bytet. Trygg hemgång: Om trygg hemgång är aktuellt för den enskilde ges alla insatser via hemsjukvården av särskilt utsedd personal. Överrapportering sker enligt ovan till aktuell HSV personal i stadsdelen. Inför hemgång från korttidsvistelse till vård och omsorgsboende Boendeplaneringen: Boendeplaneringssektionen kontaktar den enskilde och/eller anhörig/närstående om aktuellt mottagande vård och omsorgsboende. Boendeplaneringen meddelar sjuksköterskan på korttidsenheten vilket vård och omsorgsboende som är aktuellt för den enskilde. Sjuksköterskan meddelar berörd omvårdnadspersonal på korttidsenheten om aktuellt mottagande vård- och omsorgsboende. Socialt omsorgsansvarig/dennes ersättare: Kontaktar aktuellt boende för rapport. Sjuksköterska: Sjuksköterskan på korttiden kontaktar mottagande sjuksköterska på vård och omsorgsboende för överrapportering och besked om vart eventuellt dosexpedierade läkemedel ska sändas samt ansvarar för överflyttning av leveransadress via e-dos. 7

8 Rehabpersonal: Arbetsterapeut/fysioterapeut på korttiden kontaktar mottagande arbetsterapeut/fysioterapeut på mottagande vård och omsorgsboende för överrapportering Mottagande stadsdel byter baskod i websesam. Överflyttning mellan korttidsenheter Vid enstaka tillfällen kan överflyttning mellan korttidsenheter bli aktuellt beroende på att den enskilde inte kan få den vård och omsorg som behövs på den aktuella korttidsenheten. Det kan till exempel handla om att den enskilde behöver korttidsplats för dementa men har placerats på en somatisk korttidsplats. Enhetschef/sjuksköterska på korttidsenheten kontaktar biståndshandläggaren och beskriver den enskildes behov av annan korttidsplats. Biståndshandläggaren gör bedömning om placering på annan korttidsenhet och kontaktar boendeplaneringen om behov av annan korttidsplats. Boendeplaneringen meddelar biståndshandläggaren om ny plats, var och när den finns tillgänglig. Biståndshandläggaren dokumenterar i verksamhetssystemet och kontaktar (om den enskilde så önskar) eventuella anhöriga om situationen. Boendeplaneringen meddelar mottagande korttidsenhet om den enskilde och förmedlar beställningen till aktuellt korttidsboende. Sjuksköterskan på korttidsenheten kontaktar ny korttidsenhet och ger den information och överrapportering som behövs. Överenskommelse görs om tid för överflyttning vilket bör ske så snart som möjligt för att den enskildes behov ska tillgodoses. Sjuksköterskan på korttidsenheten ansvarar också för att transport bokas. Anhöriga kontaktas i första hand för att följa med den enskilde till ny enhet, om de inte har möjlighet följer omvårdnadspersonal med den enskilde om behov finns. Hemresa från korttidsenheten Att tänka på: Hur ska den enskilde ordna sin hemresa? Hämtas av närstående? Beställa färdtjänst? Annan transport? (ex bår ambulans) Hjälpmedel och personliga saker som ska tas med hem? Läkemedelslista och läkemedel som ska med hem? Dela eventuell dosett för den närmaste veckan. 8

9 Dokumenthantering i verksamhetssystemet Sjuksköterskan på korttidsenhet skriver vårdtidssammanfattning/epikris och avslutar uppdrag/åtagande, delegerade hälso- och sjukvårdsinsatser samt vårdplan. Aktuell läkemedelslista, recept och andra ordinationsunderlag skickas med den enskilde. Om arbetsterapi-/fysioterapiinsatser getts, skrivs vårdtidssammanfattning/epikris och rehabplan, eventuella delegerade insatser samt signeringslistor avslutas. Om den enskilde skrivs ut till primärvården ska HSL åtagandet avslutas. Detta görs först när samtliga epikriser skrivits och hjälpmedel i websesam återlämnats. Sjuksköterska och rehabpersonal kommer överens om vem som avslutar HSL-åtagandet Socialt omsorgsansvarig/dennes ersättare signerar och avslutar genomförandeplanen. Enhetschef, eller den som enhetschef delegerat, gör en slutanteckning enligt rutin social dokumentation. Enhetschef avslutar SOL åtagandet. Biståndshandläggaren avslutar insatsen korttid i myndighetsdelen. Därefter hanterar boendeplaneringssektionen upphörandet av insatsen och gör avslut i verkställighetsdelen. Arkivering Görs enligt Borås Stads arkivregler. Allmänt gäller att journaler enligt HSL ska sparas i 10 år och enligt SOL i 5 år., oavsett vilken personalgrupp som skriver i dem. Om den enskilde inte kommer som avtalat eller om platsen avslutas i förtid. Om den enskilde av olika anledningar inte kommer som avtalats eller om den enskilde väljer att avbryta vistelsen i förtid, ska biståndshandläggaren informeras av sjuksköterskan på korttidsenheten. Sjuksköterskan meddelar också enhetschef på korttidsenheten Biståndshandläggaren gör en bedömning av om platsen ska finnas kvar för den enskilde eller ej. Bokad plats som inte utnyttjas betalas av bokande stadsdel i fem dagar eller tills platsen beläggs av någon annan. Vid dödsfall avslutas debiteringen till stadsdelen den dagen den avlidne hämtas. Bilagor: 1. Borås Stads broschyr till den enskilde om vistelse på korttid 2. Sammanfattning av din vårdplanering 9