1. Syfte 2. Omfattning 3. Ansvar 4. Tillvägagångssätt 1) Bedömning

Transkript

1

2 1. Syfte Nedanstående rutin ska säkerställa att bedömning, planering, uppföljning och omprövning av egenvård, som utförs av annan än den enskilde själv, sker på ett säkert sätt. Målsättningen är att upprätthålla en god och säker vård genom hela vårdkedjan. För att en säker vård ska uppnås krävs en god samverkan mellan huvudmännen. 2. Omfattning Rutinen omfattar berörda enheter inom hälso- och sjukvården Södra Dalarna och inom socialtjänst och skola i Avesta och Hedemora kommun. Den skall tillämpas i samband med 1. bedömning av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård 2. planering av egenvård 3. uppföljning och omprövning av egenvård 4. delegation av hälso- och sjukvårdsåtgärd till personal inom kommunal verksamhet (inkluderat boendestöd). 3. Ansvar Respektive verksamhetschef/resultatenhetschef eller motsvarande ansvarar för att den lokala rutinen implementeras och efterlevs inom respektive organisation. 4. Tillvägagångssätt 1) Bedömning En individuell bedömning måste alltid göras utifrån omständigheterna i varje enskilt fall. Bedömning sker inom både sluten och öppenvård. Bedömning kan initieras från kommunen via enhetschef alt biståndshandläggare på avsedd blankett, se bilaga 4 Slutenvården: Ansvarig läkare gör en bedömning på avsedd blankett, se bilaga 3 I samband med vårdplanering informerar biståndshandläggare patienten om att denne kan ansöka om hjälp med sjukvårdsinsatsen i de fall den bedöms som egenvård. I samband med utskrivning kontaktar ansvarig sjuksköterska primärvården (via ELVIS) om att ta över ansvar för att ompröva beslut om sjukvård/egenvård inom fyra veckor. Primärvården Bedömning av ny patient Distriktssköterska gör hembesök, bedömning sker på avsedd blankett, se bilaga 3 som faxas till biståndshandläggare. Distriktssköterskan informerar i samband med besöket om att den enskilde måste ansöka om bistånd, om personen redan har hemtjänst ska denne ansöka om utökat bistånd. Om den enskildes läkemedelshantering bedöms som hälso- och sjukvård skickar distriktssköterskan underlaget till hemsjukvården som är ansvarig för all delegering av läkemedelshantering. (Är patienten redan inskriven i hemsjukvården så sker allt ovanstående av hemsjukvårdens personal) Bedömning av patient med pågående insatser Distriktssköterska gör hembesök vid behov, bedömning på avsedd blankett, se bilaga 3, som faxas till enhetschef. 2

3 I de fall en patient är hälso och sjukvårdsbedömd men inte inskriven i hemsjukvården ligger det medicinska ansvaret kvar på patientens vårdcentral. I praktiken innebär det att när ansvarig läkare på vårdcentralen ändrar ordinationen måste meddelande skickas till hemsjukvården som ansvarar för delegering, utbildning och tillhandahåller/ stämmer av signeringslistor även på dessa patienter. Öppenvårdspsykiatrin (detta avsnitt skall kompletteras) Bedömning av ny patient Tacksam om jag kan info om hur processen går till från psykiatrin Vem gör bedömning? Hur sker kontakt med kommunen och hemsjukvården? Bedömning av patient med pågående insatser Tacksam om jag kan info om hur processen går till från psykiatrin Vem gör bedömning? Hur sker kontakt med kommunen och hemsjukvården? Kommunen Vid beslut om egenvård, d v s där patienten inte har behov av insatser enligt hälsooch sjukvårdslagen utan behov av handräckning, informeras patienten om att ansöka om hjälp med insatsen enligt socialtjänstlagen, beslut om bistånd fattas därefter av biståndshandläggare. 2) Planering En planering av egenvården ska göras tillsammans med patienten såvida detta inte är uppenbart obehövligt. 3) Uppföljning och omprövning Den yrkesutövare som gjort bedömningen ansvarar för att bedömningen av egenvården omprövas om förutsättningarna ändras följs upp och omvärderas regelbundet. Om det framkommer uppgifter om att egenvården inte utförs på ett säkert sätt utgör detta skäl för omedelbar omprövning. När kommunens personal uppmärksammar behov av att bedömningen behöver omprövas sker detta via enhetschef alt biståndshandläggare på avsedd blankett (bilaga 4) Blanketten faxas till respektive vårdcentral där den tidigare bedömningen utförts. 4) Delegering Om den aktuella åtgärden bedömts som en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan det i vissa fall bli aktuellt att delegera densamma. Delegering får endast ske när det är förenligt med god och säker vård och tillåtelse från mottagarens arbetsledning skall alltid inhämtas. Hemsjukvården ansvarar för delegering av all läkemedelshantering samt övrig delegering av hälso och sjukvårdsuppgifter för de patienter som är inskrivna i hemsjukvården. Primärvården sköter delegering av övriga hälso och sjukvårdsuppgifter för de patienter som inte är inskrivna i hemsjukvården. Den enhet som utfärdat delegationen ansvarar för att i förekommande återlämna delegerade arbetsuppgifter. I de fall kommunerna får merkostnader för de uppgifter som delegerats ersätts dessa enligt bilaga 1. 3

4 Ersättning avser den faktiska kostnaden för extra besök och kostnader för resor, i de fall besöken beräknas bli avsevärt förlängda skall beslut om dessa fattas i samråd med ansvarig sjuksköterska på respektive vårdenhet (hemsjukvård, öppenvårdspsykiatri eller distriktssköterska på VC) och ansvarig enhetschef i respektive kommun. 5. Dokumentation Kopia på bedömning skall lämnas till den enskilde och biståndshandläggare i de fall bedömningen gått direkt till enhetschef. Dokumentation av bedömning görs i patientjournal enligt mall i bilaga 2 Följer i övrigt rutinen för samverkan i samband med egenvård 6. Referensdokument Rutinen för samverkan i samband med egenvård Bilagor 1. Reglering av merkostnader för delegerad hälso- och sjukvård 2. Sökordsmall egenvård 3. Bedömning egenvård/hälso- och sjukvård 4. Avisering om enskild persons otillfredsställande egenvård i ordinärt boende 4

5 Bilaga 1. Reglering av merkostnader för delegerad hälso- och sjukvård. Med merkostnad avses de extra kostnader som belastar kommunens verksamhet när man genom delegation åtagit sig att utföra hälso- och sjukvårdinsatser som landstinget har ansvar för. Insatserna kan indelas i tre kategorier: 1. Delegerade insatser som görs i samband med ordinarie hemtjänstbesök (inkluderat boendestöd) Detta genererar i normalfallet ingen ökad kostnad för kommunen och debiteras ej. 2. Delegerade insatser som görs vid ett extra hemtjänstbesök, enbart för detta ändamål, debiteras landstinget med den faktiska kostnaden både arbetstid och resekostnader. 3..Delegerade insatser i samband med ett ordinarie hemtjänstbesök som förlänger besöket avsevärt. Överenskommelse ska träffas med primärvården/hemsjukvården om hur debitering ska göras och insatsen ska finnas beskriven i patientens vårdplan. I de lokala rutinerna kan överenskommelse träffas runt andra lösningar än fakturering för att reglera kostnadsansvaret. Nivån ska dock motsvara ovanstående. 5

6 Bilaga 2. Sökordsmall egenvård. Sökorden anges med fet stil. Normal stil anger förslag till formulering av journaltexten följt av förklaring i kursiv stil Kontaktorsak: Bedömning av egenvård/hälso- och sjukvård Ordinationsmeddelande: Initierad av Avser hälso- och sjukvårdsåtgärderna.. Deltagare: Patienten själv eller om patienten givit samtycke till bedömning STATUS Medverkan Den enskildes förmåga att ansvara för att utföra HoS-åtgärderna (kognitiv förmåga). Bedömning: HoS eller egenvård, med eller utan hjälp VÅRDPLAN: Planerade HoS åtgärder vem, när, hur? Planerad egenvård vem, när, hur? Uppföljning/omprövning vem, när, hur? Kontaktpersonen antecknas i personalia. Alternativt kan sökordet Upplysning användas Upplysning: Kontakta namn.befattning tfn nr.. om patienten drabbas /utsätts för risk/fara eller att situationen ändras OBS! Mallen skall introduceras i nya journalsystemet TakeCare 6

7 Bedömning Egenvård/Hälso- och sjukvård Patientens namn: Bilaga 3 Patientens personnummer: Bedömningen gjord av: Enhet: Datum för bedömning: Initierat av: Den enskilde har deltagit vid bedömningen Medgivande till att bedömningen görs Planerad Uppföljning/Omprövning, när, hur, av vem? Vilken/vilka hälso- och sjukvårdsåtgärder avser bedömningen Möjlighet kanske finns i datasystemet Prof Doc att ge dessa alternativ att välja på, finns säkerligen fler.. Att ta ordinerade läkemedel från originalförpackning Att ta ordinerade apoteksdelade läkemedel Att ta ögondroppar Att ta insulin Att sköta sin stomi Att sköta sin urinkateter Att sondmata sig själv Att ge sig själv dialys Att sköta sitt sår Bedömning av den enskildes förmåga att ansvara för/utföra de olika hälso- och sjukvårdsåtgärderna. (kognitiv förmåga) Bedömning Hälso- o Sjukvård* Egenvård** Behövs praktisk hjälp? JA NEJ Om ja, vem ska hjälpa den enskilde med egenvården? Planering för information och instruktion angående hälso- och sjukvårdsåtgärder Vem ger information? Till vem? När? Hur? Kontakta: Namn el befattning. Tfn nr/annan kontaktväg:. Om patienten drabbas av eller utsätts för risk att drabbas av skada eller sjukdom i samband med egenvården Om patientens situation förändras 7

8 Dokumentnamn Bilaga 4 Sida Dokument ID Revisionsnr: Diarienr: Avisering om enskild persons otillfredsställande egenvård i ordinärt boende Kommunens ansvar Uppgiftslämnare: Handläggare/enhetschef: Telefonnummer: Berörd vårdcentral: Adress: Berörd legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal Avser (person): Personnummer: Adress: Telefon: Återkommande omständligheter/observationer som föranleder uppföljning. Underskrift av ansvarig för lämnande av uppgifter: Datum.. Namn.. Den enskilde/anhörig/rättslig företrädare är informerad om vidtagen åtgärd (grundregel) JA NEJ Landstingets ansvar Jag har tagit emot avisering Datum.. Namn (underskrift av vårdenhetschef/ansvarig legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal) Bedömning av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal: Datum Bibehåller egensvar Namn. Hälso- och sjukvårdsansvar Planering av egenvård bifogas Kommunens chef/handläggare skickar blanketten till berörd vårdcentral. Kopia ska finnas hos biståndsenheten. 8