RIKTLINJE. Hälso- och sjukvårdsdokumentation. Gäller för följande verksamhetsområden och yrkeskategorier. Upprättad

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "RIKTLINJE. Hälso- och sjukvårdsdokumentation. Gäller för följande verksamhetsområden och yrkeskategorier. Upprättad"

Transkript

1 uniform KUB663 v 1.0, RIKTLINJE Hälso- och sjukvårdsdokumentation VO Egen regi Privat regi IF Kommun och Region: Gäller för följande verksamhetsområden och yrkeskategorier Myndighetsutövning Legitimerad personal Omsorgspersonal Enhetschef Myndighetsutövning Baspersonal Enhetschef Utfärdad av Ulrika Ström, Mar Anna Gröneberg, Mas Fastställd av Ulrika Ström, Mar Anna Gröneberg, Mas Upprättad Senast reviderad Version 2 Senast uppföljd Kungsbacka kommun Box 10409, Kungsbacka Besöksadress Borgmästaregatan 5 A Telefon Fax vard.omsorg@kungsbacka.se

2 1. Styrdokument 3 2. Bakgrund 3 3. Verksamhetssystem 3 4. Behörighet 3 5. Journalens innehåll Fotografier/bilder är journalhandling Upprättande av hälso- och sjukvårdsjournal Rättelse Tillägg Informationsöverföring till annan vårdgivare Utlämnande av journalhandling till enskild person Översättning och tolkning av patientuppgifter Avslut av journal Delar i journal Uppmärksamhetssymbol Dokumentation av hälso- och sjukvårdsprocessen Patientuppgifter Hälsoärende Informationsöverföring mellan legitimerad personal och omsorgspersonal Omsorgspersonalens hälso- och sjukvårdsdokumentation 8 7:1 Bakgrund :2 Planerat eller akut :3 Dokumentation enstaka hembesök Signeringslistor Bakgrund Rutin Arkivering Innan arkivering Kuvertet ska vara märkt med följande Vid arkivering av journalhandlingar ska följande sparas Journalhandlingar Rutin för granskning av HSL-dokumentation Genomförande Avbrott Bakgrund Avbrott Ansvar Enhetschef för legitimerad personal Legitimerad personal Enhetschef för omsorgspersonal Omsorgspersonal Medicinskt ansvariga Uppföljning Bilagor 13 2 (13)

3 1. Styrdokument Hälso- och sjukvårdslagen 2017:30 Patientdatalagen 2008:355 Socialstyrelsens föreskrifter om informationshantering och journalföring i hälso-och sjukvården (HSLF-FS 2016:40) Socialstyrelsens föreskrift om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 Patientsäkerhetslagen SFS 2010:659 3 (13) 2. Bakgrund Enligt Patientdatalagen har sjuksköterskan, arbetsterapeuten och fysioterapeuten dokumentationsskyldighet. I de fall omsorgspersonal utför ordinerade hälso- och sjukvårdsinsatser via delegering eller via instruktion har de samma dokumentationsskyldighet, de är i dessa fall icke legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Var och en som för patientjournal svarar för sina uppgifter i journalen. Liksom för all journalföring gäller att den kan få rättslig betydelse för att visa vad som verkligen utförts. Med patientjournal avses i denna lag de anteckningar som görs och handlingar som upprättas eller inkommer i samband med vården och som innehåller uppgifter om en patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden och vårdåtgärder. 3. Verksamhetssystem De tre legitimerad hälso- och sjukvårdsprofessionerna (sjuksköterska, arbetsterapeut och fysioterapeut) samt icke legitimerade hälso- och sjukvårdspersonal (omsorgs/baspersonal) använder samma verksamhetssystem och dokumenterar i en gemensam hälso- och sjukvårdsjournal. Varje användare har läs- och skrivbehörigheter inom sin yrkesprofession. All hälso- och sjukvårdspersonal ansvarar för att personliga lösenord inte kan bli tillgängliga för andra datorer och andra informationsbärare som används i verksamheten inte lämnas utan att patientuppgifterna är skyddade från obehörig åtkomst. endast ta del av patientuppgifter om han eller hon har en vårdrelation med patienten eller av något annat ändamål behöver uppgifterna för sitt arbete inom hälso- och sjukvården. 4. Behörighet Dokumenterade patientuppgifter i en patientjournal ska finnas tillgängliga på ett överskådligt sätt för behörig hälso- och sjukvårdspersonal. Den som har en vårdrelation till patienten får ta del av dokumenterade hälso- och sjukvårdsuppgifter. För att dokumentera i journalen i verksamhetssystemet krävs SITHS-kort och lösenordtilldelning. Behörigheten är alltid individuell. Annan profession kan ha läsbehörighet. 5. Journalens innehåll Enligt Patientdatalagen ska journalen innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten. Varje journal ska föras individuellt för varje patient med en

4 entydig personidentifikation. Patientens senast kända adress eller andra kontaktuppgifter ska finnas angivna i dokumentationen. 4 (13) Dokumentationen av patientuppgifter ska så långt som det är möjligt dokumenteras med hjälp av nationellt fastställda begrepp och termer, nationell informationsstruktur, klassifikationer och övriga kodverk. I verksamhetssystemet används ICD, ICF och KVÅ. ICD är en internationell statistisk klassifikation av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. ICF är en klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. KVÅ är en klassifikation av vårdåtgärder. Patientjournalens innehåll: Uppgifter om lämnade samtycken Väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården Uppgift om ställd diagnos Uppgifter om aktuellt hälsotillstånd Uppgifter om legitimerad personals ordinationer, ex. läkemedelsförskrivning och behandlingar Undersökningsresultat upp till arbetsterapeut-/fysioterapeut- /sjuksköterskenivå Risk/händelseanalyser Epikris och andra sammanfattningar av genomförd vård Uppgifter om patientens egna önskemål vad avser vård och behandling Uppgifter om den information som har lämnats till patienten och om ställningstagande som gjorts i fråga om val av behandlingsalternativ och om möjligheten till en ny förnyad medicinsk bedömning Uppgifter som behövs för att tillgodose spårbarheten avseende medicintekniska produkter som har förskrivits till, utlämnats till eller tillförts en patient. Uppgifter om vårdhygienisk smitta Uppgifter om utfärdade intyg och remisser (arbetsterapeut, fysioterapeut, sjuksköterska) och andra inkommande och utgående uppgifter Uppgifter om vårdplanering Uppgifter om överkänslighet för läkemedel eller vissa ämnen En sammanfattning av vårdtiden dokumenteras i en omvårdnadsepikris/rehabiliteringsepikris vid byte av vårdnivå eller huvudman. Journalen ska vara skriven på tydlig svenska där inga förkortningar eller liknande förekommer. Journalen ska utformas med respekt för den enskilde och med vad som är relevant för personens behandling. Till journalen räknas även remisser, intyg, utlåtande, epikriser, ordinationskort, kontrollistor, behandlingsplaner, rehabiliteringsplaner, träningsprogram och signeringslistor. Alla uppgifterna ska föras in i journalen så snart detta kan ske vilket innebär att uppgifterna ska journalföras och signeras innan arbetspasset avslutas. Om en patient anser att en uppgift i patientjournalen är oriktig eller missvisande, ska det antecknas i journalen. Journalen skall utformas så att all information är tillgänglig

5 för berörda personalkategorier på ett överskådligt sätt utan att en uppgift behöver dokumenteras flera gånger. 5 (13) Journalhandlingar på annat språk än svenska kan förekomma enligt föreskriften SOSFS 2016:40 Informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. 5.1 Fotografier/bilder är journalhandling Fotografier eller bilder samt upptagning som kan läsas, avlyssnas eller på annat sätt uppfattas endast med tekniska hjälpmedel och som upprättas eller inkommer i samband med vården av en patient är att betrakta som en journalhandling. Fotografier kan endast tas om den enskilde ger sitt samtycke och detta ska framgå i journalen Bilder hanteras enligt följande: Bilder får tas för uppföljning av omvårdnads- eller rehabiliterande insatser. Bilden infogas i journalen direkt efter mellanlagring. Bilden får inte sparas på avsedd plats för mellanlagring efter att den är överförd till journalen. När bilden är överförd till journalen ska den raderas från övriga lagringsställen. 5.2 Upprättande av hälso- och sjukvårdsjournal En hälso- och sjukvårdsjournal upprättas när en person flyttar in på särskilt boende, gruppboende, vid vistelse på korttidsplats, vid korttidsvistelse, vid vistelse på lägerverksamhet, om personen vistas på dagomsorg eller på daglig verksamhet. För patienter i ordinärt boende regleras inskrivning i kommunal hälso- och sjukvård enligt tröskelprincipen samt vid behov enstaka hembesök enligt överenskommelse med regionen. Journal upprättas av legitimerad personal i samband med att patienten erhåller kommunal hälso- och sjukvård. Legitimerad personal har ett gemensamt ansvar för upprättande av hälso- och sjukvårdsjournal. Utifrån riktlinje för dokumentation och utifrån övriga regionövergripande samverkansrutiner upprättar verksamheten rutiner för hur in- och utskrivning samt enstaka hembesök ska ske. 5.3 Rättelse Rättelse av felaktig journaltext görs i journalen av den person som har dokumenterat fel, eller den som upptäcker felet. Uppgifter i en journalhandling får inte utplånas, vid en rättelse av en felaktighet ska det anges när rättelsen har skett och vem som har gjort den och varför, ex. justering av felaktig anteckning. Endast Socialstyrelsen kan besluta om att journaltext helt ska tas bort.

6 6 (13) 5.4 Tillägg Tillägg i journal får göras i nära anslutning till urspungsdokumentationen. Om inte den sker i nära anslutning ska ny dokumentation ske. 5.5 Informationsöverföring till annan vårdgivare I de fall vården övertas av annan vårdgivare och patientens hälso- och sjukvårdsbehov kvarstår, ska epikris skickas till mottagande vårdgivare, efter patientens samtycke. Om en patient har motsatt sig att hans/hennes patientuppgifter görs tillgängliga för annan vårdgivare ska det framgå av dokumentationen att det är så. Se även rutin för sammanhållen journal (Nationell Patient Översikt). 5.6 Utlämnande av journalhandling till enskild person Då en enskild person eller närstående med fullmakt begär att få ta del av en patientjournal ska ansvarig legitimerad person göra en menprövning tillsammans med enhetschef för hälso- och sjukvård för att bedöma om patientjournalen kan lämnas ut. En menprövning innebär att det inte får finnas någon risk att den enskilde skulle kunna komma till skada eller lida men på grund av informationen. Om det inte föreligger något hinder för ett utlämnande dokumenterar ansvarig legitimerad personal i journalen till vem journalen är utlämnad, tidpunkt samt ändamålet. Om menprövningen visar att det föreligger hinder att lämna ut journalen tar enhetschef för hälso- och sjukvården kontakt med Mas/Mar. Mas/Mar tar kontakt med förvaltningschefen om den fortsatta handläggningen. 5.7 Översättning och tolkning av patientuppgifter En patient som begärt att få ta del av sin patientjournal ska erbjudas möjlighet att läsa journalen tillsammans med hälso- och sjukvårdspersonal så att hen kan förstå innehållet i journalen. 5.8 Avslut av journal När en patient inte längre är föremål för kommunal hälso- och sjukvård ska journalen avslutas. Legitimerad personal har ett gemensamt ansvar för avslutande av hälso- och sjukvårdsjournal. 6 Delar i journal I verksamhetssystemets hälso- och sjukvårdsjournal finns patientuppgifter, hälsoärenden och uppmärksamhetsinformation. Patientuppgifter beskriver patientens aktuella hälsotillstånd/status. Hälsoärendet beskriver omvårdnads- och rehabiliteringsprocessen och innehåller problemformulering, patientens mål, åtgärd och uppföljning. Uppmärksamhetsinformation beskriver information som betecknas som kritisk och avgörande för patientens säkerhet.

7 6.1 Uppmärksamhetssymbol Det ska säkerställas att journalen innehåller en varnande markering om en patient har visat intolerans eller har en överkänslighet som innebär en allvarlig risk för hans eller hennes liv eller hälsa. Sjuksköterskan ansvarar för att hålla informationen aktuell och att dokumentera under uppmärksamhetsinformation. Samtlig personal som vårdar patienten ska ha tillgång till och vara uppdaterade på information som dokumenteras i uppmärksamhetsinformation. Uppmärksamhetssymbolen är indelad i olika delar. Vad som ska beskrivas i respektive del finns beskrivet i instruktion för dokumentation. 7 (13) 1. Överkänslighet (livshotande, skadlig, besvärande) 2. Ej strukturerad varningsinformation 3. Behandlingar/diagnoser 4. Smitta 5. Vårdrutinavvikelse 6.2 Dokumentation av hälso- och sjukvårdsprocessen I legitimerad personals ansvar ingår att bedöma, analysera, planera, genomföra samt att utvärdera patientens behov av specifik omvårdnad/rehabilitering Patientuppgifter I patientuppgifter sker dokumentation av allmänna uppgifter så som diagnoser, aktuellt hälsotillstånd samt vårdtidens slut Hälsoärende Hälsoärende ska alltid upprättas av legitimerad personal när det finns specifika omvårdnads-/rehabiliteringsbehov hos patienten. Det är legitimerad personal som bedömer det specifika omvårdnads-/rehabiliteringsbehovet hos patienten. I hälsoärendet beskriver legitimerad personal den planeringen av omvårdnaden/rehabiliteringen som ska utföras. Denna planering görs tillsammans med patient och/eller anhörig. Hälsoärendet ska beskriva patientens problem samt beskriva insatserna mål, vilka åtgärder som ska utföras, vem som ska utföra åtgärderna samt när planen ska följas upp. Om det i hälsoärendet ingår att omsorgspersonal ska utföra någon åtgärd sker den skriftliga informationsöverföringen via hälsoärendet. Omsorgspersonal ska ha tillgång till och vara uppdaterade på hälsoärenden. Hälsoärendet består av följande processteg. Ta emot vårdbegäran: Här sker dokumentation av uppmärksammat förändrat hälsotillstånd som behöver utredas. Utreda: Här sker dokumentation av utredning i ett pågående ärende. Bedöma behov av åtgärder: Här sker dokumentation av handlingsplaner vid akuta åtgärder. Åtgärda: Här sker dokumentation av planerade och utförda åtgärder. Följa upp: Här sker dokumentation av genomförd uppföljning utifrån uppsatta mål.

8 Uppföljning av insatta åtgärder ska ske regelbundet men minst en gång per månad av legitimerad personal. Uppföljning görs tillsammans med patienten och eventuellt anhöriga samt med den/de som varit delaktiga i utförandet. Den tillhörande signeringslistan är en del i underlaget för att utvärdera den specifika omvårdnaden/rehabiliteringen. Hälsoärende ska aldrig vara så långt att det är svårt att få en överblick av vad som gäller. Då ska ett nytt hälsoärende upprättas. När en situation kring en patient förändras kan det finnas behov av att avsluta befintliga hälsoärenden och att upprätta nya hälsoärenden som bättre speglar patientens nuvarande situation. 8 (13) Då insatser finns beskrivna i hälsoärendet av flera av de olika legitimerade professionerna ska legitimerad personal samverka vid upprättande och avslut av hälsoärenden. 6.3 Informationsöverföring mellan legitimerad personal och omsorgspersonal Tillgång till nödvändig information är en förutsättning för att kunna tillhandahålla en god och säker vård. Därför är det viktigt att aktuella hälsoärenden finns lätt tillgängliga för omsorgspersonal. Hälsoärendet ska finnas i Hemdok under gul och/eller grön flik eller i motsvarande pärm hos patienten om: informationen är av vikt för vård, behandling och/eller rehabilitering. om omsorgspersonal ska utföra omvårdnads-/rehabiliterande åtgärd. Signeringslista för omvårdnads/rehabiliterande åtgärder sätts in på samma plats i Hemdok eller i motsvarande pärm. Lokal rutin ska upprättas för att tydliggöra hur hälsoärendet ska överlämnas till omsorgspersonal och vem som sätter in hälsoärendet i Hemdok eller motsvarande pärm. 7 Omsorgspersonalens hälso- och sjukvårdsdokumentation 7:1 Bakgrund När omsorgspersonal utför ordinerade hälso- och sjukvårdsinsatser utför de insatsen som icke legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Det innebär att dokumentationen ska ske enligt patientdatalagen. Inom hälso- och sjukvården dokumenterar omsorgspersonal när de signerar utförd insats på signeringslista. Dokumentation ska även ske via insatskalendern i verksamhetssystemet om det har tillkommit omständigheter eller inträffat händelser som har medfört att hälso- och sjukvårdsinsatsen helt eller delvis inte har kunnat genomföras som planerat. 7:2 Planerat eller akut De insatser som legitimerad personal inom kommunal hälso- och sjukvård bedömer ska utföras av omsorgspersonal kan vara planerade eller akuta. Omsorgspersonal ska

9 alltid dokumentera då de tagit kontakt med legitimerad personal inom kommunal hälso- och sjukvård oavsett om insatsen är planerad eller akut. Kontakten ska dokumenteras i den sociala dokumentationen. 9 (13) 1. Planerade insatser De planerade insatserna ska signeras på signeringslista hos patienten. Dokumentation ska utöver det ske om det har tillkommit omständigheter eller inträffat händelser som har medfört att hälso- och sjukvårdsinsatsen helt eller delvis inte har kunnat genomföras som planerat. Även återkoppling gällande insatsen ska dokumenteras utöver signeringen. Dokumentation för de planerade insatserna sker i insatskalendern. Exempel på insatser som är planerade är såromläggning, läkemedel, spolning av kateter, gångträning. 2. Akuta insatser Legitimerad personal inom kommunal hälso- och sjukvård kan kontakta omsorgspersonal och ordinera akuta insatser. Då dokumenterar legitimerad personal i hälso- och sjukvårdsjournalen. Omsorgspersonal dokumenterar inte i insatskalendern då akuta insatser ordinerats av legitimerad personal. Om omsorgspersonal uppmärksammar förändrade behov under pågående akut insats dokumenteras detta enligt punkt 3. Kontakt med legitimerad personal. 3. Kontakt med legitimerad personal Omsorgspersonal ska enligt riktlinje kontakta legitimerad personal inom kommunal hälso- och sjukvård om patienten har ett förändrat hälsotillstånd. I dessa situationer sker alltid en dokumentation i social journal under kontakt med legitimerad personal. När kontakt är tagen tar legitimerad personals dokumentationsansvar över. Kontakt ska även tas vid utförande av en planerad insats då den inte kan utföras som planerat. Dokumentationen sker då: 1. i social journal under kontakt med legitimerad personal 2. och i insatskalendern som mer utförlig dokumentation gällande insatsen 7:3 Dokumentation enstaka hembesök Då behov uppstår av hemsjukvård av tillfällig karaktär för en patient som inte är inskriven i kommunal hälso- och sjukvård kan närsjukvården initiera ett enstaka hembesök enligt Hemsjukvårdsöverenskommelsen. Ett enstaka hembesök kan även initieras av omsorgspersonal på jourtid då närsjukvården inte har öppet. Dokumentation för enstaka hembesök ska ske i verksamhetssystemet enligt instruktion. Samtliga insatser och all dokumentation kring patienter ska ske i journalen. Inget annat material såsom signeringslistor eller liknande får fungera som journalhandling.

10 10 (13) 8. Signeringslistor 8.1 Bakgrund I legitimerad personals arbetsuppgifter ingår att iordningsställa aktuella signeringslistor för läkemedel, omvårdnadsåtgärder och rehabiliterande insatser. Riktlinje för signeringslistor finns i Mas-Mar-HSL på G:. Signeringslistorna iordningsställs för en till två månader åt gången. För att effektivisera handhavandet skriver sjuksköterskorna på förhand in uppgifter om namn, personnummer, administreringssätt på läkemedel samt eventuellt namn på läkemedel som ej tas upp på APO-doskortet och sparar detta. För att säkra informationen samt att uppgifterna inte ska komma i orätta händer ska följande rutin användas. 8.2 Rutin Patientansvarig sjuksköterska ansvarar för att rätta uppgifter förs in på aktuella signeringslistor Signeringslistorna sparas i VO-gemensamt -> HSL/kansli -> Sjuksköterskeorganisation ->Signeringslistor -> Mapp med benämning på samtliga boende samt Hemsjukvårdsområde -> Mapp på ditt PAS-område Samtliga sjuksköterskor har behörighet till hela mappen Ingen annan yrkeskategori har tillgång till mappen Endast signeringslistor får föras i denna mapp. Enhetschef informerar applikationsansvarig sjuksköterska när det sker någon nyanställning eller då en sjuksköterska slutar. Applikationsansvarig informerar dels sjuksköterskorna om rutinen dels administratör för behörighetsansökan. Patientansvarig ansvarar för att inaktuella signeringslistor tas bort. 9. Arkivering Hälso- och sjukvårdsjournalen ska bevaras efter det att den senaste uppgiften förts in i handlingen. Pappersdelen i sjuksköterskans omvårdnadsjournal, arbetsterapijournalen och fysioterapijournalen samt tillförda och upprättade handlingar samlas och arkiveras som en hälso- och sjukvårdsjournal. Inga anteckningar från datajournalen behöver sparas på papper eftersom den sparas elektroniskt. I dokumenthaneringsplanen finns mer information om olika typer av journalhandlingar och hur de ska arkiveras. 9.1 Innan arkivering Rensa och gallra (ta bort minneslappar, receptblanketter, kvitton och dyl.) Plocka bort gem, patientbrickor, plastregister, plastfickor och dyl. Märk upp kuvert som journalhandlingarna ska ligga i Kuvertet ska vara märkt med följande Kommunal hälso- och sjukvård Namn Personnummer

11 Datum då personen avled/flyttade från kommunen Anledning till att handlingarna ska arkiveras: - Avliden - Flyttat från kommunen - Förändrat huvudmannaskap 11 (13) 9.2 Vid arkivering av journalhandlingar ska följande sparas Gemensamt för sjuksköterskor, arbetsterapeuter och fysioterapeuter Gamla pappersjournaler Intyg, utlåtande, journalkopior och epikriser från annan huvudman, om dessa inte förts in i verksamhetssystemet. Signeringslistor Sjuksköterskor: Ordinationshandlingar Kontrollistor för läkemedel Övriga behandlingslistor, t ex Waranbehandling, diabeteslistor Arbetsterapeuter och fysioterapeuter: Träningsprogram, om dessa inte förts in i verksamhetssystemet. Specialanpassningar MTP, checklista för boendemiljön och dylikt Utprovningsschema för lyftsele 9.3 Journalhandlingar Journalhandlingar ska arkiveras. Arkivering bör ske så snart som möjligt efter avslut. Journalhandlingar kan delarkiveras. När patienten avlidit ska journalhandlingar som delarkiverats föras samman till en gemensam slutlig arkivering. Det ska finnas en lokal rutin för hur arkivering praktiskt sker. 10. Rutin för granskning av HSL-dokumentation Enligt socialstyrelsens föreskrift om ledningssystem för ett systematiskt kvalitetsarbete ska en kontinuerlig granskning av journaler ske. Inom hälso- och sjukvården ska en lärande granskning ske genom att arbetsterapeut, fysioterapeut och sjuksköterska genomför en kollegial granskning Genomförande Medicinskt ansvarig beslutar årligen vilka områden som ska granskas Enhetschef utser två granskningsgrupper som består av 4-6 deltagare i varje grupp från respektive yrkesprofession Varje grupp granskar tio journaler som slumpvis valts ut av applikationsansvarig utifrån instruktion från medicinskt ansvarig. Granskningsgrupperna gör en sammanställning av respektive resultat samt gör en gemensam sammanställning av båda gruppernas resultat Resultatet av granskningen delges enhetschef samt medicinskt ansvarig samt redovisas för hälso- och sjukvårdspersonal på APT

12 11. Avbrott 12 (13) 11.1 Bakgrund För att bedriva en god och säker vård krävs en säker dokumentation. Dokumentationen sker i ett verksamhetssystem. Då systemet inte fungerar måste det finnas en handlingsplan för hur dokumentation ska kunna genomföras dels utifrån ett planerat avbrott och dels utifrån ett akut avbrott Avbrott Då ett avbrott uppstår ska dokumentationen ske på papper. Namn och personuppgifter på patienten, datum och klockslag för händelsen/insatsen samt fullständigt namn på dokumenterande personal. Dokumentationen bör så långt det är möjligt utformas utifrån vedertagna sökord. När avbrottet är avhjälpt ska dokumentationen skrivas in ordagrant i verksamhetssystemet så snart som möjligt av tjänstgörande personal. I dokumentationen ska framgå datum och klockslag för händelsen samt vem som skrev i pappersdokumentationen. Efter införandet i verksamhetssystemet kan pappersdokumenten förstöras. Enhetschef för legitimerad personal ska upprätta handlingsplan för akuta avbrott. Det ska genom handlingsplanen säkerställas att patienten får den vård, behandling och rehabilitering som är planerad i verksamhetssystemet. Det ska även säkerställas att den dokumentation som vården, behandlingen och rehabiliteringen medför förs i pappersform till dess att avbrottet är avhjälpt samt att dokumentationen förs in i verksamhetssystemet i efterhand. 12. Ansvar 12.1 Enhetschef för legitimerad personal Att den legitimerade personalen har tillräckligt med kompetens för att fullgöra dokumentationsskyldigheten Att den legitimerade personalen följer riktlinjer och rutiner för dokumentation Att genomföra egenkontroll av dokumentation enligt rutin Att säkerställa att dokumentationen är av god kvalité. Att upprätta handlingsplan för akuta avbrott 12.2 Legitimerad personal Att dokumentera enligt gällande riktlinje och rutin Att delta i journalgranskning enligt rutin Att genomgå webutbildning i dokumentation vid nyanställning samt vid behov. I samarbete med enhetschef i omsorgen ta fram en rutin för hur hälsoärenden ska lämnas ut till patienten.

13 Att tillhandahålla nödvändigt material så att omsorgspersonal kan fullgöra sin dokumentationsskyldighet. 13 (13) 12.3 Enhetschef för omsorgspersonal Att personalen känner till sin dokumentationsskyldighet enligt patientdatalagen och har tillräcklig kompetens att utföra dokumentation. Att upprätta rutin tillsammans med legitimerad personal för hur hälsoärenden ska lämnas till patienterna Omsorgspersonal Att signera utförda åtgärder på avsedd signeringslista Att dokumentera via insatskalendern enligt riktlinje för utförare dokumentation Medicinskt ansvariga Tillse att det finns ändamålsenliga och kända riktlinjer gällande hälso- och sjukvårdsdokumentation. Att granska följsamhet till riktlinje för dokumentation Att årligen utse fokusområden för journalgranskning enligt egenkontroll för dokumentation 13. Uppföljning Riktlinjen revideras årligen av medicinskt ansvariga 14. Bilagor Länk till webbutbildning för dokumentation G:\VO\Begränsad\Combine arbm\dokumentationsgruppen\publicerad utb\kungsbaca doc utb - Storyline output\kungsbacka 1 - Storyline output

Dokumentation i patientjournalen

Dokumentation i patientjournalen RIKTLINJER FÖR Dokumentation i patientjournalen Antaget av Vård- och omsorgsnämnden Antaget 2019-04-02 Giltighetstid 2023-04-02 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska Diarienummer 2019/00038

Läs mer

Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Riktlinje för dokumentation i patientjournalen

Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Riktlinje för dokumentation i patientjournalen Riktlinjer för hälso- och sjukvård Riktlinje för dokumentation i patientjournalen RIKTLINJER 1 Riktlinje för dokumentation i patientjournalen Ersätter Riktlinjer för hälso- och sjukvårdsdokumentation i

Läs mer

Riktlinjer för hälso- och sjukvårdsdokumentation

Riktlinjer för hälso- och sjukvårdsdokumentation SOCIALFÖRVALTNINGEN Annika Nilsson, 0554-191 56 annika.nilsson@kil.se 2014-06-27 Riktlinjer för hälso- och sjukvårdsdokumentation BAKGRUND Vid vård av patienter ska det föras patientjournal. En patientjournal

Läs mer

Hälso- och sjukvårdsdokumentation

Hälso- och sjukvårdsdokumentation SOCIALFÖRVALTNINGEN RIKTLINJE Annika Nilsson, annika.nilsson@kil.se 2017-10-10 Beslutad av SN 126 2017-10-25 Hälso- och sjukvårdsdokumentation BAKGRUND Vårdgivaren ansvarar för att det förs patientjournaler.

Läs mer

HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSDOKUMENTATION SAMT BEHANDLING AV PERSONUPPGIFTER

HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSDOKUMENTATION SAMT BEHANDLING AV PERSONUPPGIFTER HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSDOKUMENTATION SAMT BEHANDLING AV PERSONUPPGIFTER RIKTLINJE FÖR HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSDOKUMENTATION SAMT BEHANDLING AV PERSONUPPGIFTER KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: Vård- och omsorgsförvaltningen

Läs mer

HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSDOKUMENTATION SAMT HANTERING AV JOURNALUPPGIFTER

HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSDOKUMENTATION SAMT HANTERING AV JOURNALUPPGIFTER HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSDOKUMENTATION SAMT HANTERING AV JOURNALUPPGIFTER RIKTLINJE FÖR HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSDOKUMENTATION SAMT HANTERING AV JOURNALUPPGIFTER KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: Vård- och omsorgsförvaltningen

Läs mer

Riktlinje för informationshantering och journalföring

Riktlinje för informationshantering och journalföring RIKTLINJER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (5) Riktlinje för informationshantering och journalföring Nedanstående lagar, förordningar föreskrifter och allmänna råd ligger till grund för omvårdnadsdokumentationen.

Läs mer

Riktlinje för hälso- och sjukvårdsdokumentation

Riktlinje för hälso- och sjukvårdsdokumentation RIKTLINJE RUTIN Riktlinje för hälso- och sjukvårdsdokumentation Framtagen av: Åsa Rydberg, MAR Eva-Karin Stenberg, MAS Gäller from: 2019-10-01 Gemensam med Regionen: Ja Nej Gäller egen regi: Ja Nej Gäller

Läs mer

Informationshantering och journalföring. nya krav på informationssäkerhet i vården

Informationshantering och journalföring. nya krav på informationssäkerhet i vården Informationshantering och journalföring nya krav på informationssäkerhet i vården Sammanhållen journalföring! Förklaring av symbolerna Patient Verksamhetschef Hälso- och sjukvårdspersonal samt övriga befattningshavare

Läs mer

Riktlinjer för dokumentation och informationshantering inom hälsooch sjukvårdens område i Nyköpings kommun

Riktlinjer för dokumentation och informationshantering inom hälsooch sjukvårdens område i Nyköpings kommun Riktlinjer utarbetade för: Vård och Omsorgsnämnden Kvalitetsområde: Hälso- och sjukvård Framtagen av ansvarig tjänsteman: Annika Jansson, Anna- Karin Tholerus Medicinskt ansvariga sjuksköterskor Giltig

Läs mer

Riktlinjer för informationshantering och journalföring i hälsooch sjukvården i särskilt boende i Järfälla kommun.

Riktlinjer för informationshantering och journalföring i hälsooch sjukvården i särskilt boende i Järfälla kommun. 2008-08-15 1 (6) Reviderad 2010-04-21 Riktlinjer för informationshantering och journalföring i hälsooch sjukvården i särskilt boende i Järfälla kommun. Nedanstående lagar, förordningar allmänna råd ligger

Läs mer

Information till legitimerade tandhygienister. Kvalitetssäkra patientjournalen

Information till legitimerade tandhygienister. Kvalitetssäkra patientjournalen SVERIGES Information till legitimerade tandhygienister Kvalitetssäkra patientjournalen TANDHYG Kvalitetssäkra patientjournalen Inledning En legitimerad tandhygienist måste utöver sitt yrkeskunnande om

Läs mer

Riktlinjer för Informationshantering och journalföring i Hälso- och sjukvården. Norra närvårdsområdet Skaraborgs kommuner

Riktlinjer för Informationshantering och journalföring i Hälso- och sjukvården. Norra närvårdsområdet Skaraborgs kommuner Riktlinjer för Informationshantering och journalföring i Hälso- och sjukvården Norra närvårdsområdet Skaraborgs kommuner 2016 Innehållsförteckning Inledning... 4 Säkerhet... 4 Vårdgivarens ansvar... 4

Läs mer

Dokumentation Hälso- och sjukvård HSL

Dokumentation Hälso- och sjukvård HSL Dokumentation Hälso- och sjukvård HSL Styrdokument Riktlinjer Dokumentansvarig MAS Skribent MAS Beslutat av Förvaltningschef dnr VON 319/18 Gäller för Vård- och omsorgsförvaltningen Gäller från och med

Läs mer

Riktlinje för hälso- och sjukvårdsdokumentation

Riktlinje för hälso- och sjukvårdsdokumentation Riktlinje för hälso- och sjukvårdsdokumentation Journalhandling En journalhandling är alla handlingar och anteckningar som innehåller uppgifter om patientens tillstånd och de åtgärder som genomförts eller

Läs mer

4.1 Riktlinje för dokumentation och informationsöverföring i hälsooch sjukvården i särskilt boende i Tyresö kommun

4.1 Riktlinje för dokumentation och informationsöverföring i hälsooch sjukvården i särskilt boende i Tyresö kommun 1(5) 4.1 Riktlinje för dokumentation och informationsöverföring i hälsooch sjukvården i särskilt boende i Tyresö kommun Nedanstående lagar, förordningar allmänna råd ligger till grund för omvårdnadsdokumentationen.

Läs mer

Rutin för journalföring

Rutin för journalföring Rutin för journalföring Skapad av: MAS, MAR Beslutad av: Gäller från: 2010-10-02 Reviderad den: 2011-05-27 Diarienummer: Styrdokument Patientdatalag 2008:355 (SOSFS 2008:14) Socialstyrelsens föreskrifter

Läs mer

Riktlinjer för informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården i särskilt boende i Solna kommun

Riktlinjer för informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården i särskilt boende i Solna kommun 2012-07-16 SID 1 (9) Ansvarig för rutin Medicinskt ansvarig sjuksköterska Cecilia Linde cecilia.linde@solna.se Gäller från revideras 2016-07-25 Riktlinjer för informationshantering och journalföring i

Läs mer

Journalföring inom hälso- och sjukvården och sekretess

Journalföring inom hälso- och sjukvården och sekretess Utfärdad av: Medicinskt ansvarig Sjuksköterska Margaret Fritz Giltig från: 2018-07-10 Upprättad: 2017-11-16 Reviderad:2018-07-10 Journalföring inom hälso- och sjukvården och sekretess 1 Innehåll Syfte..2

Läs mer

Information till legitimerade tandhygienister. Kvalitetssäkra patientjournalen

Information till legitimerade tandhygienister. Kvalitetssäkra patientjournalen Information till legitimerade tandhygienister Kvalitetssäkra patientjournalen TANDHYG SVERIGES Inledning En legitimerad tandhygienist måste utöver sitt yrkeskunnande om tandvårdens innehåll och processer

Läs mer

Dokumentation och informationsöverföring inom hälso- och sjukvård i Borås Stad

Dokumentation och informationsöverföring inom hälso- och sjukvård i Borås Stad Vård och äldreförvaltningen Sociala omsorgsförvaltningen Arbetslivsförvaltningen och informationsöverföring inom hälso- och sjukvård i Borås Stad Rutinen gäller inom Äldreomsorgen, Individ-och familjeomsorgen,

Läs mer

Riktlinjer för informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården i särskilt boende i Solna kommun

Riktlinjer för informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården i särskilt boende i Solna kommun SID 1 (8) Ansvarig för rutin Medicinskt ansvarig sjuksköterska Cecilia Linde cecilia.linde@solna.se Gäller från revideras 2019-07-07 Riktlinjer för informationshantering och journalföring i hälso- och

Läs mer

Informationssäkerhet i patientjournalen

Informationssäkerhet i patientjournalen RIKTLINJER FÖR Informationssäkerhet i patientjournalen Antaget av Vård- och omsorgsnämnden Antaget 2019-04-02 Giltighetstid 2023-04-02 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska Håbo kommuns styrdokumentshierarki

Läs mer

Legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal samt kuratorer inom den kommunala hälso- och sjukvården är skyldiga att föra journal.

Legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal samt kuratorer inom den kommunala hälso- och sjukvården är skyldiga att föra journal. Malmö stad Medicinskt ansvariga Informationshantering och journalföring inom hälso- och sjukvården regleras i Patientdatalagen (SFS 2008:355), Journalföring och behandling av personuppgifter i hälsooch

Läs mer

Legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal samt kuratorer inom den kommunala hälso- och sjukvården är skyldiga att föra journal.

Legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal samt kuratorer inom den kommunala hälso- och sjukvården är skyldiga att föra journal. Malmö stad Medicinskt ansvariga Informationshantering och journalföring inom hälso- och sjukvården regleras i Patientdatalagen (SFS 2008:355), Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 2016:40 om journalföring

Läs mer

Patientjournalens innehåll

Patientjournalens innehåll Patientjournalens innehåll Rutinen gäller inom Äldreomsorgen, Individ-och familjeomsorgen, Socialpsykiatrin och Funktionshinderverksamheten i Borås Stad. Dokumentet framtaget av: MAS/MAR-enheten Fastställt

Läs mer

RIKTLINJE. Version Datum Utfärdat av Godkänt Ann-Britt Lundin Maj Forsberg Ann-Britt Lundin Maj Forsberg

RIKTLINJE. Version Datum Utfärdat av Godkänt Ann-Britt Lundin Maj Forsberg Ann-Britt Lundin Maj Forsberg RIKTLINJE Version Datum Utfärdat av Godkänt 1 2011-02-14 Ann-Britt Lundin Maj Forsberg 2 2012-01-24 Ann-Britt Lundin Maj Forsberg Riktlinje för Hemdok 1 (6) 1. Inledning Dokumentation är en viktig del

Läs mer

Hur kan ICF och KVÅ användas i strukturerad dokumentation i kommunal hälso- och sjukvård? Del 1

Hur kan ICF och KVÅ användas i strukturerad dokumentation i kommunal hälso- och sjukvård? Del 1 Hur kan ICF och KVÅ användas i strukturerad dokumentation i kommunal hälso- och sjukvård? Del 1 Ann-Helene Almborg, utredare, docent Klassifikationer och terminologi Avd för statistik och jämförelser Introduktion

Läs mer

Upprättad Reviderad Utfärdad av Godkänd av

Upprättad Reviderad Utfärdad av Godkänd av Upprättad Reviderad Utfärdad av Godkänd av 2018-02-27 2018-12-19 Anna Andersson, Charlotte Bengtsson, Charlotta Clemmensen, Fredrik Ekman, Sofia Johansson, Lotta Kjellner, Maria Molin, Catharina Sagré,

Läs mer

Riktlinje för kontakt med legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal

Riktlinje för kontakt med legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal Diarienummer NHO-2014-0254 ALN-2014-0436 Riktlinje för kontakt med legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal Utgår från övergripande styrdokument för hälso- och sjukvård i Uppsala kommun omfattande nämndernas

Läs mer

Information till legitimerade tandhygienister. Kvalitetssäkra patientjournalen

Information till legitimerade tandhygienister. Kvalitetssäkra patientjournalen Information till legitimerade tandhygienister Kvalitetssäkra patientjournalen TANDHYG SVERIGES Innehåll Inledning...1 Vad är en patientjournal?...1 Varför ska man föra en patientjournal?...2 Vem ska föra

Läs mer

Hemvårdsförvaltningen/Socialförvaltningen. RUTIN Dokumentnamn Riktlinjer för hälso- och sjukvårdsdokumentation RIKTLINJE

Hemvårdsförvaltningen/Socialförvaltningen. RUTIN Dokumentnamn Riktlinjer för hälso- och sjukvårdsdokumentation RIKTLINJE RIKTLINJE RUTIN Dokumentnamn Riktlinjer för hälso- och sjukvårdsdokumentation Framtagen och godkänd av: Eva-Karin Stenberg Charlotte Jonsson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Gäller from: 2014-05-09 Gäller

Läs mer

att anta Riktlinje för kontakt med legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal

att anta Riktlinje för kontakt med legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal Uppsala * "KOMMUN KONTORET FÖR HÄLSA, VÅRD OCH OMSORG Handläggare Datum Eva Andersson 2014-11-14 Diarienummer ALN-2014-0436.37 Äldrenämnden Riktlinje för kontakt med legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal

Läs mer

Riktlinje hälso- och sjukvårdsdokumentation

Riktlinje hälso- och sjukvårdsdokumentation Riktlinje hälso- och sjukvårdsdokumentation Avsnitt Dokumentation, HSL-pärmen FALKENBERGS KOMMUN Författare: Medicinskt ansvarig sjuksköterska, Medicinskt ansvarig för rehabilitering 1 Socialförvaltningen

Läs mer

RUTINBESKRIVNING. För hälso-och sjukvårdsdokumentation och informationsöverföring

RUTINBESKRIVNING. För hälso-och sjukvårdsdokumentation och informationsöverföring RUTINBESKRIVNING För hälso-och sjukvårdsdokumentation och informationsöverföring Dokumentet gäller för Hälso-och sjukvårdspersonal inom särskilda boenden och dagverksamheter på Nacka Seniorcenter. Inledning

Läs mer

Informationssäkerhet och dokumentation i hälsooch sjukvården

Informationssäkerhet och dokumentation i hälsooch sjukvården Dokumentnamn: Dokumentation inom hälso- och sjukvård Berörd verksamhet: Välfärd Upprättad av: Godkänd av: Giltigt från: Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) MAS 2012-11-27 Informationssäkerhet och dokumentation

Läs mer

Dokumentation. Inledning. Ansvarsförhållande. Styrdokument

Dokumentation. Inledning. Ansvarsförhållande. Styrdokument Vård- och omsorgskontoret 2008-11-14 Uppdaterad 2009-06-17, 2010-07-08, Ann-Mari Godeberg 2011-01-01, 2011-07-18, 2012-08-01 Medicinskt ansvarig sjuksköterska 2013-08-01, 2014-04-15, 2014-08-01 08-579

Läs mer

1(12) Dokumentation inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument

1(12) Dokumentation inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument 1(12) Styrdokument 2(12) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-03-10, 50 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska Reviderad 3(12) Innehållsförteckning 1 Bakgrund...4

Läs mer

Konferens om tandtekniska arbeten den 26 januari 2011

Konferens om tandtekniska arbeten den 26 januari 2011 Konferens om tandtekniska arbeten den 26 januari 2011 Pål Resare Socialstyrelsen 1 3 TL Krav på tandvården 3 Tandvården ska bedrivas så att den uppfyller kravet på en god tandvård. Detta innebär att den

Läs mer

Riktlinje för hälso- och sjukvård i Uppsala kommun

Riktlinje för hälso- och sjukvård i Uppsala kommun Riktlinje för hälso- och sjukvård i Uppsala kommun Ett normerande dokument som Omsorgsnämnden fattade beslut om 30 augusti 2018, och som Äldrenämnden fattade beslut om 27 september 2018 Dokumentnamn Fastställd

Läs mer

Riktlinjer för hälso- och sjukvård inom Stockholms stads särskilda boenden, dagverksamheter och dagliga verksamheter. Läkemedelshantering

Riktlinjer för hälso- och sjukvård inom Stockholms stads särskilda boenden, dagverksamheter och dagliga verksamheter. Läkemedelshantering Riktlinjer för hälso- och sjukvård inom Stockholms stads särskilda boenden, dagverksamheter och dagliga verksamheter Sida 0 (5) 2019 Läkemedelshantering UPPRÄTTAD AV MEDICINSKT ANSVARIGA SJUKSKÖTERSKOR

Läs mer

Informationssäkerhet med logghantering och åtkomstkontroll av hälso- och sjukvårdsjournaler i Vodok och nationell patientöversikt (NPÖ)

Informationssäkerhet med logghantering och åtkomstkontroll av hälso- och sjukvårdsjournaler i Vodok och nationell patientöversikt (NPÖ) Riktlinjer för hälso- och sjukvård inom Stockholms stads särskilda boenden, dagverksamhet och daglig verksamhet Sida 0 (8) Vers. 2.0 Rev. 2018 Informationssäkerhet med logghantering och åtkomstkontroll

Läs mer

Direktiv. Dokumentation. - Vård och omsorgskontorets hälso- och sjukvård. Fastställd år: Framtagen av: Medicinskt ansvariga

Direktiv. Dokumentation. - Vård och omsorgskontorets hälso- och sjukvård. Fastställd år: Framtagen av: Medicinskt ansvariga Direktiv Framtagen av: Medicinskt ansvariga Fastställd av: Medicinskt ansvariga Sökord i diariet: Dokumentation Målgrupp: Diarienummer: VON F 2017/00430 003 Fastställd år: 2017-06-15 Revideras: Kontinuerligt

Läs mer

Sekretess Journal och dokumenterade personuppgifter skall hanteras och förvaras så att obehöriga inte får tillgång till dem.

Sekretess Journal och dokumenterade personuppgifter skall hanteras och förvaras så att obehöriga inte får tillgång till dem. Antaget i socialnämnden 2009-04-07 Sn 46 Charlotte Carlsson leg. sjuksköterska med särskilt medcinskt ansvar Riktlinje för dokumentation inom Socialförvaltningens hälso- och sjukvård i Klippans kommun.

Läs mer

Kommunens ansvar för hälso- och sjukvård

Kommunens ansvar för hälso- och sjukvård SOCIALFÖRVALTNINGEN Annika Nilsson, 0554-191 56 annika.nilsson@kil.se 2013-12-06 Kommunens ansvar för hälso- och sjukvård HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSANSVAR Enligt hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) och

Läs mer

Lokala riktlinjer informationshantering och journalföring, inom elevhälsans medicinska och psykologiska delar, Alingsås Kommun

Lokala riktlinjer informationshantering och journalföring, inom elevhälsans medicinska och psykologiska delar, Alingsås Kommun Datum: 120131 Handläggare: Maria Amström Direktnr: 7063 Beteckning: 2012.041 Lokala riktlinjer informationshantering och journalföring, inom elevhälsans medicinska och psykologiska delar, Alingsås Kommun

Läs mer

Dokumentation Vård och omsorgskontorets hälso- och sjukvård

Dokumentation Vård och omsorgskontorets hälso- och sjukvård DIREKTIV Framtagen av Medicinskt ansvariga Utgåva Ersätter 2 2010-03-22 Godkänd och fastställd av Medicinskt ansvariga Fastställd Utvärderas 2011-04-01 2013-04-01 Dokumentation Vård och omsorgskontorets

Läs mer

LAGAR OCH FÖRFATTNINGAR SOM STYR KOMMUNERNAS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD, AVSEENDE ANSVARSFÖRHÅLLANDEN MELLAN VÅRDGIVARE (NÄMND), VERKSAMHETSCHEF OCH MAS/MAR

LAGAR OCH FÖRFATTNINGAR SOM STYR KOMMUNERNAS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD, AVSEENDE ANSVARSFÖRHÅLLANDEN MELLAN VÅRDGIVARE (NÄMND), VERKSAMHETSCHEF OCH MAS/MAR LAGAR OCH AR SOM STYR KOMMUNERNAS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD, AVSEENDE SFÖRHÅLLANDEN MELLAN NÄMND (VÅRDGIVARE), LAGAR OCH AR SOM STYR KOMMUNERNAS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD, AVSEENDE SFÖRHÅLLANDEN MELLAN VÅRDGIVARE

Läs mer

Informationssäkerhet och dokumentation i hälso- och sjukvård

Informationssäkerhet och dokumentation i hälso- och sjukvård Dokumentnamn: Dokumentation inom hälso- och sjukvård Berörd verksamhet: Sektor Välfärd Upprättad av: Godkänd av: Giltigt från: Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) MAS 2016-05-01 Informationssäkerhet

Läs mer

SAMTYCKE TILL INFORMATIONSÖVERFÖRING

SAMTYCKE TILL INFORMATIONSÖVERFÖRING SAMTYCKE TILL INFORMATIONSÖVERFÖRING RIKTLINJE GÄLLANDE SAMTYCKE TILL INFORMATIONSÖVERFÖRING, SAMMANHÅLLEN JOURNALFÖRING (NPÖ) SAMT MEDVERKAN I NATIONELLA KVALITETSREGISTER KARLSTADS KOMMUN Beslutad i:

Läs mer

Till dig som ska utföra arbetsuppgifter på delegering i kommunal hälso- och sjukvård

Till dig som ska utföra arbetsuppgifter på delegering i kommunal hälso- och sjukvård Till dig som ska utföra arbetsuppgifter på delegering i kommunal hälso- och sjukvård Allmän del Reviderat 2019 Materialet är utarbetat av länets MASar och MARar i samarbete med Högskolan Dalarna. Författarna

Läs mer

2 kap. Ansvar för informationssäkerhet. Vårdgivarens ansvar

2 kap. Ansvar för informationssäkerhet. Vårdgivarens ansvar Detta är den senaste internetversionen av författningen. Här presenteras föreskrifter och allmänna råd i konsoliderad form, det vill säga med alla gällande bestämmelser och rekommendationer från grundförfattningen

Läs mer

Sida Sida 1 av 7 Framtagen av. Upprättat datum Revideringsdatum SUSSA informatik och verksamhet Godkänd av

Sida Sida 1 av 7 Framtagen av. Upprättat datum Revideringsdatum SUSSA informatik och verksamhet Godkänd av 1 av 7 Innehåll 1. Bakgrund... 2 1.1 Beskrivning av strukturerad information inom hälso- och sjukvården... 2 1.1.1 Grundprinciper... 3 1.2 Krav i lag och förordning... 3 2. Syfte... 3 2.1 Målgrupp... 3

Läs mer

Anvisning för journalföring i hälso- och sjukvård

Anvisning för journalföring i hälso- och sjukvård Styrande regeldokument Anvisning Sida 1 (9) Anvisning för journalföring i hälso- och sjukvård Innehåll Anvisning för journalföring i hälso- och sjukvård... 1 Bakgrund... 2 Lagrum och styrande förutsättningar...

Läs mer

Hemsjukvård i Hjo kommun

Hemsjukvård i Hjo kommun Hemsjukvård i Hjo kommun Kommunal hälso- och sjukvård Kommunal hälso- och sjukvård/hemsjukvård är till för dig som bor i en särskild boendeform eller i bostad med särskild service vistas på en biståndsbedömd

Läs mer

Rekommendationer från MAS/MAR-nätverket i Dalarna gällande ansvarsfördelning

Rekommendationer från MAS/MAR-nätverket i Dalarna gällande ansvarsfördelning 1 Rekommendationer från MAS/MAR-nätverket i Dalarna gällande ansvarsfördelning LAGAR OCH AR SOM STYR KOMMUNERNAS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD, AVSEENDE SFÖRHÅLLANDEN MELLAN VÅRDGIVARE (NÄMND), VERKSAMHETSCHEF OCH

Läs mer

Malmö stad Medicinskt ansvariga

Malmö stad Medicinskt ansvariga Malmö stad Medicinskt ansvariga Syftet med egenvårdsrutinen är att tydliggöra vilka krav som ställs på hälso- och sjukvården vid egenvårdsbedömningar. Rutinen beskriver processen vid egenvårdsbedömning

Läs mer

Rutiner för dokumentation och journalhantering inom LSS (gruppboende, serviceboende och daglig verksamhet)

Rutiner för dokumentation och journalhantering inom LSS (gruppboende, serviceboende och daglig verksamhet) Riktlinje 4/ Dokumentation LSS Rev. 2017-06-22 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för dokumentation och journalhantering inom LSS (gruppboende, serviceboende och daglig

Läs mer

NPÖ Nationell patientöversikt

NPÖ Nationell patientöversikt NPÖ Nationell patientöversikt Rutinen gäller för legitimerad personal inom Individoch familjeomsorgen, Vård- och äldreförvaltningen, Sociala omsorgsförvaltningen i Borås Stad Rutin NPÖ 1 Ur Borås Stads

Läs mer

kommunen som vårdgivare Information till Dig som är hemsjukvårdspatient, får rehabiliteringsinsatser och/eller hjälpmedel

kommunen som vårdgivare Information till Dig som är hemsjukvårdspatient, får rehabiliteringsinsatser och/eller hjälpmedel kommunen som vårdgivare Information till Dig som är hemsjukvårdspatient, får rehabiliteringsinsatser och/eller hjälpmedel 2013-06-26 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Kommunen som vårdgivare 3 Hemsjukvårdspatient 3

Läs mer

Riktlinje för samverkan inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården

Riktlinje för samverkan inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården RIKTLINJE Gäller från Utfärdat av Godkänt av 170906 Anna Gröneberg Mas, Ulrika Ström Mar, Jerk Jakobs Sas, Therese Lindén Sas Lillemor Berglund Riktlinje för samverkan inom socialtjänsten och hälso- och

Läs mer

Rutiner för dokumentation och journalhantering i särskilda boendeformer för äldre

Rutiner för dokumentation och journalhantering i särskilda boendeformer för äldre Riktlinje 6/ Dokumentation Rev. 2014-12-22 Nämndkontor Social Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för dokumentation och journalhantering i särskilda boendeformer för äldre Inledning

Läs mer

1(8) Rehabilitering och habilitering. Styrdokument

1(8) Rehabilitering och habilitering. Styrdokument 1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-06-02 114 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska Reviderad av Upprättad 2014-06-26 Reviderad 2015-05-04

Läs mer

Version Datum Utfärdat av Godkänt Ulrika Ström, Eva Franzen Förvaltningsledningen. Ulrika Ström, Ingrid Olausson, David Lidin

Version Datum Utfärdat av Godkänt Ulrika Ström, Eva Franzen Förvaltningsledningen. Ulrika Ström, Ingrid Olausson, David Lidin Version Datum Utfärdat av Godkänt 1 2010-05-05 Ulrika Ström, Eva Franzen Förvaltningsledningen 4 2014-06-24 Ulrika Ström, Ingrid Olausson, David Lidin Förvaltningsledningen 5 2015-01-05 Ingrid Olausson,

Läs mer

RIKTLINJER FÖR DOKUMENTATION UNDER GENOMFÖRANDET av bistånd och insats enligt SoL/LSS och HSL för personal inom äldreomsorgen

RIKTLINJER FÖR DOKUMENTATION UNDER GENOMFÖRANDET av bistånd och insats enligt SoL/LSS och HSL för personal inom äldreomsorgen RIKTLINJER FÖR DOKUMENTATION UNDER GENOMFÖRANDET av bistånd och insats enligt SoL/LSS och HSL för personal inom äldreomsorgen Vård- och omsorgsförvaltningen i Ulricehamns kommun 1 av 5 Innehåll 1. Bakgrund...

Läs mer

Sekretess, lagar och datormiljö

Sekretess, lagar och datormiljö Sekretess, lagar och datormiljö VT 2015 Sekretess och tystnadsplikt Tystnadsplikt gäller oss som individer Tystnadsplikt är ett personligt ansvar vi alltid har, vare sig vi agerar i tjänsten eller som

Läs mer

Sektor Stöd och omsorg

Sektor Stöd och omsorg 0 (5) Dokumentbenämning/typ: Riktlinje Verksamhet/process: Sektor stöd o omsorg Ansvarig:MAS/MAR Fastställare: MAS/MAR Gäller fr.o.m: 2012-10-24 D.nr: Utgåva/version: 2 Utfärdad/reviderat: 2016-12-02 Uppföljning:

Läs mer

Strategi för vårddokumentation i LiÖ

Strategi för vårddokumentation i LiÖ Pär Holgersson, projektledare., Dokumenthistorik Utgåva nr Giltig fr o m Giltig t o m Kommentar till ny utgåva Godkänd av (titel, namn, datum ) 1 Verksamhetsrådet i LiÖ, 2 Förtydligande av exempel på verksamheter

Läs mer

Informationshantering och journalföring. Maria Jacobsson, Hälso- och sjukvårdsavdelningen

Informationshantering och journalföring. Maria Jacobsson, Hälso- och sjukvårdsavdelningen Informationshantering och journalföring Maria Jacobsson, Hälso- och sjukvårdsavdelningen 1. Målet för hälso- och sjukvården 2 HSL Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor

Läs mer

Beslutade den 12 juni 2012 Träder i kraft den 1 september 2012. Affärsområde Farmaci/Roswitha Abelin/SoS föreskrift LmG mm

Beslutade den 12 juni 2012 Träder i kraft den 1 september 2012. Affärsområde Farmaci/Roswitha Abelin/SoS föreskrift LmG mm SOSFS 2012:9 Socialstyrelsens föreskrifter om ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården Beslutade den 12 juni 2012 Träder i kraft den 1 september

Läs mer

JOURNALGRANSKNING Rutin 10.5.

JOURNALGRANSKNING Rutin 10.5. JOURNALGRANSKNING Rutin 10.5. Mål Granska journaldokumentation för att säkerställa dokumentationen, finna förbättringsområden och få en kvalitetsutveckling i syfte att tillförsäkra patienten en god och

Läs mer

Beställning och informationsöverföring, riktlinjer

Beställning och informationsöverföring, riktlinjer Vård- och äldreomsorgsförvaltningen Dokumenttyp: Dokumentet gäller för personalkategori: Fastställt av, befattning och namn: Fastställelsedatum: Eventuellt diarienummer: Riktlinje Sjuksköterska, fysioterapeut,

Läs mer

Kommunen som vårdgivare

Kommunen som vårdgivare Kommunen som vårdgivare Information till dig som är hemsjukvårdspatient, får rehabiliteringsinsatser och/eller hjälpmedel Reviderad 2019-04-15 Lena Vilander Hamnert Medicinskt ansvarig sjuksköterska Hälso-

Läs mer

Journalföring och dokumentation i hälso- och sjukvården

Journalföring och dokumentation i hälso- och sjukvården Upprättad av Ansvarig Fastställd datum Reviderad datum Sökväg Monica Rask- Carlsson MAS Monica Rask-Carlsson MAS 2010-11-01 2010-11-01 Lokal Riktlinje- MAS Sid 1/12 Journalföring och dokumentation i hälso-

Läs mer

KOMMUNEN SOM VÅRDGIVARE

KOMMUNEN SOM VÅRDGIVARE KOMMUNEN SOM VÅRDGIVARE INFORMATION TILL DIG SOM ÄR HEMSJUKVÅRDSPATIENT, FÅR REHABILITERINGSINSATSER OCH/ELLER HJÄLPMEDEL Socialnämnden 2011-10-19(rev 2013-01-14) INNEHÅLLSFÖRTECKNING Kommunen som vårdgivare...

Läs mer

VÅRDPLANER MED HJÄLP AV STANDARDISERAT SPRÅK OCH STRUKTUR

VÅRDPLANER MED HJÄLP AV STANDARDISERAT SPRÅK OCH STRUKTUR VÅRDPLANER MED HJÄLP AV STANDARDISERAT SPRÅK OCH STRUKTUR Eller Strukturerad dokumentation - stämmer det med personcentrerad vård? INGER JANSSON UNIVERSITETSLEKTOR, SAHLGRENSKA AKADEMIN, GÖTEBORGS UNIVERSITET

Läs mer

Dagverksamhet och Daglig verksamhet

Dagverksamhet och Daglig verksamhet Dagverksamhet och Daglig verksamhet Kommunalt hälso- och sjukvårdsansvar på biståndsbedömd dagverksamhet och daglig verksamhet Rutinen gäller för äldreomsorgen, funktionshinderverksamheten och social psykiatrin

Läs mer

MAS Kvalitets HANDBOK för god och säker vård

MAS Kvalitets HANDBOK för god och säker vård Örkelljunga kommun Socialförvaltningen MAS Kvalitets HANDBOK för god och säker vård Anvisning Loggkontroll Dokumentansvarig (MAS) Styrdokument Lag/föreskrift/råd: Lag (1993:387) om stöd och service till

Läs mer

Meddelandeblad. Mottagare: Nämnder och verksamheter i kommuner med ansvar för vård och omsorg, medicinskt ansvariga sjuksköterskor,

Meddelandeblad. Mottagare: Nämnder och verksamheter i kommuner med ansvar för vård och omsorg, medicinskt ansvariga sjuksköterskor, Meddelandeblad Mottagare: Nämnder och verksamheter i kommuner med ansvar för vård och omsorg, medicinskt ansvariga sjuksköterskor, medicinskt ansvariga för rehabilitering, huvudmän i enskild verksamhet

Läs mer

Utfärdande av intyg inom kommunens hälsosjukvård.

Utfärdande av intyg inom kommunens hälsosjukvård. RUTIN FÖR Utfärdande av intyg inom kommunens hälsosjukvård. Antaget av Medicinskt ansvariga Diarienummer VON 18 nr 662 Gäller för Legitimerad personal Giltighetstid 2023-05-31 Dokumentansvarig Medicinskt

Läs mer

RIKTLINJE. Gäller från Utfärdat av Godkänt Anna Gröneberg, MAS Lillemor Berglund VC 29 HSL

RIKTLINJE. Gäller från Utfärdat av Godkänt Anna Gröneberg, MAS Lillemor Berglund VC 29 HSL KUB6062, v2.0, 2013-05-29 RIKTLINJE Gäller från Utfärdat av Godkänt 2017-04-18 Anna Gröneberg, MAS Lillemor Berglund VC 29 HSL Riktlinje för god inkontinensvård Styrdokument Hälso- och sjukvårdslagen Socialstyrelsens

Läs mer

Dokumentation, riktlinjer inom Vård- och äldreomsorgsförvaltningen i Alingsås kommun

Dokumentation, riktlinjer inom Vård- och äldreomsorgsförvaltningen i Alingsås kommun Dokumentation, riktlinjer inom Vård- och äldreomsorgsförvaltningen i Alingsås kommun Dokumenttyp: Dokumentet gäller för, personalkategori: Fastställelsedatum, nämnd, paragraf: Diarienummer: Dokumentansvarig,

Läs mer

Social dokumentation

Social dokumentation Sid. 1 (6) Programområde eller övergripande: Äldreomsorgen Framtagen av: Ingrid Fagerström Utbildnings- och kvalitetssamordnare Gäller from: 100218 Verksamhet: Beslutad av: Socialnämnden 100218 13 Reviderad:

Läs mer

Riktlinje för informationshantering och journalföring i Hälso- och Sjukvården, Norra Närvårdsområdet Skaraborgs kommuner

Riktlinje för informationshantering och journalföring i Hälso- och Sjukvården, Norra Närvårdsområdet Skaraborgs kommuner Bilaga 6, SN 2017-09-06 95 Riktlinje för informationshantering och journalföring i Hälso- och Sjukvården, Norra Närvårdsområdet Skaraborgs kommuner Dokumenttyp: Diarienummer: Beslutande: Antaget: Gäller

Läs mer

Föreskrifter och allmänna råd om dokumentation inom socialtjänsten. Ylva Ehn

Föreskrifter och allmänna råd om dokumentation inom socialtjänsten. Ylva Ehn Föreskrifter och allmänna råd om dokumentation inom socialtjänsten Ylva Ehn Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2014:5) om dokumentation i verksamhet som bedrivs med stöd av SoL, LVU

Läs mer

Kommunalt hälso- och sjukvårdsuppdrag. Styrdokument Socialförvaltningen

Kommunalt hälso- och sjukvårdsuppdrag. Styrdokument Socialförvaltningen Kommunalt hälso- och sjukvårdsuppdrag Styrdokument Socialförvaltningen Sammanfattning Detta styrdokument beskriver uppdrag och ansvarsfördelning gällande hälso- och sjukvård inom socialnämndens ansvarsområde.

Läs mer

1(11) Egenvård. Styrdokument

1(11) Egenvård. Styrdokument 1(11) Styrdokument 2(11) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-09-08 148 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska/alb Reviderad 3(11) Innehållsförteckning 1 Bakgrund...4

Läs mer

Regel för hälso- och sjukvård: Nationella Kvalitetsregistret

Regel för hälso- och sjukvård: Nationella Kvalitetsregistret Region Stockholm Innerstad Sida 1 (5) 2014-04-07 Sjuksköterskor Rev 2014-07-30 Medicinskt Ansvarig för Rehabilitering Regel för hälso- och sjukvård: Nationella Kvalitetsregistret Sjuksköterskor och Medicinskt

Läs mer

Gränsdragning av Sjukvård och Egenvård samt Biståndsbeslut och samordning av det praktiska stödet till den enskilde

Gränsdragning av Sjukvård och Egenvård samt Biståndsbeslut och samordning av det praktiska stödet till den enskilde Riktlinje med rutiner Utgåva nr 1 sida 1 av 5 Dokumentets namn Gränsdragning av Sjukvård och Egenvård samt Biståndsbeslut och samordning av det praktiska stödet till den enskilde Utfärdare/handläggare

Läs mer

Reviderad övergripande riktlinje för hälso- och sjukvård i Uppsala kommun

Reviderad övergripande riktlinje för hälso- och sjukvård i Uppsala kommun OMSORGSFÖRVALTNINGEN Handläggare Evelyn Widenfalk Ehlin Monica Hansson Datum 2018-07-20 Diarienummer OSN-2018-0418 omsorgsnämnden Reviderad övergripande riktlinje för hälso- och sjukvård i Uppsala kommun

Läs mer

Utfärdare/handläggare Irene Johansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska. Dokumentation

Utfärdare/handläggare Irene Johansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska. Dokumentation Riktlinje Utgåva Antal sidor 5 14 Dokumentets namn Patientjournal dokumentation Utfärdare/handläggare Irene Johansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Datum 2010-02-19 Reviderad 2015-09-16 Dokumentation

Läs mer

Utredning av vårdskador Rapportering av avvikelser, utredning av händelser och anmälan enligt lex Maria

Utredning av vårdskador Rapportering av avvikelser, utredning av händelser och anmälan enligt lex Maria Riktlinjer för hälso- och sjukvård Sida 0 (8) 2018 Utredning av vårdskador Rapportering av avvikelser, utredning av händelser och anmälan enligt lex Maria UPPRÄTTAD AV MEDICINSKT ANSVARIGA SJUKSKÖTERSKOR

Läs mer

Avvikelsehantering HSL - Extern utförare

Avvikelsehantering HSL - Extern utförare EXT_OMF_RU-001-01 Avvikelsehantering HSL - Extern utförare Ett normerande styrdokument som Monica Hansson, medicinskt ansvarig sjuksköterska omsorgsförvaltningen, fattade beslut om 9 oktober 2018. Rutinen

Läs mer

RIKTLINJER FÖR DOKUMENTATION OCH ARKIVERING INOM KOMMUNAL HÄLSO- OCH SJUKVÅRD

RIKTLINJER FÖR DOKUMENTATION OCH ARKIVERING INOM KOMMUNAL HÄLSO- OCH SJUKVÅRD RIKTLINJER FÖR DOKUMENTATION OCH ARKIVERING INOM KOMMUNAL HÄLSO- OCH SJUKVÅRD INNEHÅLLSFÖRTECKNING Riktlinjer för dokumentation och arkivering inom kommunal hälso- och sjukvård... 4 Dokumentinformation...

Läs mer

RIKTLINJER FÖR DOKUMENTATION UNDER GENOMFÖRANDET av bistånd och insats enligt SoL/LSS och HSL för personal inom äldre- och handikappomsorgen

RIKTLINJER FÖR DOKUMENTATION UNDER GENOMFÖRANDET av bistånd och insats enligt SoL/LSS och HSL för personal inom äldre- och handikappomsorgen RIKTLINJER FÖR DOKUMENTATION UNDER GENOMFÖRANDET av bistånd och insats enligt SoL/LSS och HSL för personal inom äldre- och handikappomsorgen 1. Bakgrund 1.1 Syfte med dokumentation vid genomförande av

Läs mer

Rutin för samordnad individuell plan (SIP)

Rutin för samordnad individuell plan (SIP) Rutin för samordnad individuell plan (SIP) 1. Syfte och omfattning Enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL 16 kap 4 ) och Socialtjänstlagen (SoL 2 kap 7 ) ska region och kommun tillsammans ska upprätta en

Läs mer

Med vård avses i denna lag även undersökning och behandling.

Med vård avses i denna lag även undersökning och behandling. Patientjournallag SFS nr: 1985:562 Utfärdad: 1985-06-13 Ändring införd: t.o.m. SFS 2002:298 Inledande bestämmelser 1 Vid vård av patienter inom hälso- och sjukvården skall föras patientjournal. Patientjournal

Läs mer

Sammanhållen journalföring med nationell patientöversikt (NPÖ)

Sammanhållen journalföring med nationell patientöversikt (NPÖ) Riktlinjer för hälso- och sjukvård inom Stockholms stads särskilda boenden, dagverksamheter och dagliga verksamheter Sida 0 (6) Vers. 2.0 Rev. 2018 Sammanhållen journalföring med nationell patientöversikt

Läs mer

Riktlinjer för dokumentation och arkivering inom kommunal hälso- och sjukvård Vimmerby kommun

Riktlinjer för dokumentation och arkivering inom kommunal hälso- och sjukvård Vimmerby kommun Riktlinjer för dokumentation och arkivering inom kommunal hälso- och sjukvård Vimmerby kommun Framtagen av arbetsgruppen för dokumentation i Treserva 1109 Maud Nordin, Anneli Djurstedt, Christina Svensson,

Läs mer