VÅRDPLANER MED HJÄLP AV STANDARDISERAT SPRÅK OCH STRUKTUR

Transkript

1 VÅRDPLANER MED HJÄLP AV STANDARDISERAT SPRÅK OCH STRUKTUR Eller Strukturerad dokumentation - stämmer det med personcentrerad vård? INGER JANSSON UNIVERSITETSLEKTOR, SAHLGRENSKA AKADEMIN, GÖTEBORGS UNIVERSITET

2 Vad har vi lärt oss tidigare? Jaha, vad har den här människan nu tänkt att prata om? Styrdokument, dokumentation vad ska vi förhålla oss till? Nationell informationsstruktur (NI) vad är det? Socialstyrelsens beskrivning av NI översatt till personcentrerat förhållningssätt Vad händer när fokus förflyttas från hälso-sjukvårdpersonal till patient? Sammanfattning vad innebär detta kliniskt?

3 Vad har vi lärt oss tidigare?

4 Patientdatalag, SFS 2008:355 Styrdokument, dokumentation vad ska vi förhålla oss till? uppgifter som behövs för en god och säker vård ska dokumenteras. om tillgängligt, alltid: Patientens identitet, bakgrund till vården, ställd diagnos, vidtagna och planerade åtgärder Uppgift om den information som lämnats till patienten, och om de ställningstaganden som gjorts i fråga om val av behandlingsalternativ och om möjligheten till en förnyad medicinsk bedömning.

5 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården HSLF-FS 2016:40 2 Vårdgivaren ska säkerställa att uppgifterna i en patientjournal är entydiga. Allmänna råd För att försäkra sig om att uppgifterna är entydiga bör vårdgivaren använda följande publikationer, när de är tillämpliga: Socialstyrelsens termbank ICD-10-SE, KVÅ, ICF, Snomed CT.

6 Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska 2017

7 Kompetensbeskrivningens Innehåll Utgår från de sex kärnkompetenserna: personcentrerad vård samverkan i team Evidensbaserad vård förbättringskunskap och kvalitetsutveckling säker vård informatik Samt omvårdnadsprocessen Ledarskap pedagogiska insatser i omvårdnadsarbetet.

8 Legitimerad sjuksköterska ska kunna Omvårdnadsprocessen Dokumentera samtliga steg i omvårdnadsprocessen i patientens journal samt ta del av journalhandlingar och övrig dokumentation för att skapa kontinuitet. Personcentrerad vård Bedöma, planera, genomföra och utvärdera omvårdnad i partnerskap med patienten och där det önskas med patientens närstående.

9 Legitimerad sjuksköterska ska kunna Informatik Dokumentera i enlighet med fastställda strukturer, termer och begrepp oberoende av vårdnivå och dokumentationsverktyg. Dokumentera på ett sätt som stödjer individens situation, behov och mål med upprätthållande av sekretess.

10 Socialstyrelsen uppdrag att vidareutveckla och kvalitetssäkra en gemensam informationsstruktur som leder till en strukturerad och ändamålsenlig dokumentation i hälso- och sjukvård och socialtjänst. Gemensam informationsstruktur består av: nationellt fackspråk (NF) nationell informationsstruktur (NI) Socialstyrelsens termbank ICD-10-SE, KVÅ, ICF, Snomed CT.

11 Nationell informationsstruktur, NI 2016:1. NI:s processmodeller beskriver den individanpassade process som patienter eller brukare genomgår och som löper över organisatoriska gränser inom hälso- och sjukvården respektive socialtjänsten. NI:s tre processmodeller beskriver Den övergripande processen för vård och omsorg samt specialiseringarna hälso- och sjukvård socialtjänst.

12 Men vad vill sos att vi ska dokumentera i de olika stegen, och hur stämmer det med PCV?

13 Processmodell för hälso- och sjukvård NI, steg Ta emot vårdbegäran 2. Bedöma behov av utredning 3, Utreda Omvårdnadsprocessen datainsamling Omv diagnos eskrivning nligt NI patienten kontaktar hälso- och sjukvården personal bedömer behov av och väljer metod för utredning. personal genomför en utredning och identifierar hälsoproblem (diagnos) och mål eskrivning nligt PCV patienten kontaktar hälso- och sjukvården. personal lyssnar till patientens berättelse, Metoder för utredning väljs i partnerskap utifrån patientens berättelse och personalens utredning fastställs hälsoproblem (diagnos) och mål gemensamt

14 Processmodell för hälso- och sjukvård NI, steg Bedöma behov av åtgärder 5. Åtgärda 6. Följa upp Omv processen planering genomförande Utvärdering eskrivning nligt NI: Personal bedömer vilka åtgärder som är lämpliga att genomföra för att uppnå mål Personal genomför åtgärder för att uppnå mål Personal följer upp processens resultat gentemot uppsatta mål eskrivning nligt PCV Patient och personal planerar åtgärder baserat på patientens egna resurser för att uppnå mål Patienten genomför åtgärderna vid behov med stöd av personal eller andra för att nå målen. Patient och personal följer upp processens åtgärder och resultat mot uppsatta mål

15 Studie Flippat fokus från personal till patient vad händer? Personcentrerad hälsoplan för patienter med akut hjärtinfarkt Syfte att beskriva innehållet i personcentrerade hälsoplaner dokumenterade på tre vårdnivåer: sjukhus, mottagning och primärvård för patienter som haft en hjärtinfarkt. Metod 267 hälsoplaner från 89 patienter granskades genom innehållsanalys

16 Resultat Patientens mål: 1. Livsstilsförändringar 2. att kunna genomföra aktiviteter i hemmet och socialt 3. att kunna återgå till jobb Åtgärder: 1. Använda egna resurser 2. Stöd av familj och vänner 3. Stöd av hälso- och sjukvård

17 Konklusion kan vi flippa fokus från personal till patientens egna resurser.så sätter patienten sina egna realistiska mål..så identifierar patienterna sina egna förmågor och sitt sociala stöd, faktorer som sällan dokumenteras i vanlig vård...så betonas patienternas egna resurser vilket kan stärka deras tilltro till egen förmåga och därmed kan vårdens resurser användas mer effektivt. Inger Jansson, Andreas Fors, Inger Ekman, Kerstin Ulin, Göteborgs Universitet, Institutionen för vårdvetenskap och hälsa samt centrum för personcentrerad vård (GPCC)

18 Sammanfattning Vad har vi nu kommit fram till? Utifrån nationell informationsstruktur (NI) funkar fortfarande omvårdnadsprocessen och VIPS Om beskrivning av innehåll i NI ändras till ett personcentrerat innehåll funkar processen även för PCV det behövs alltså inte specifika mallar för att dokumentera personcentrerat Personcentrerad vård leder till att patientens egna resurser blir utgångspunkt för vilket stöd patienten sen behöver

19 Visst blev det glasklart!!! Eller återstår möjligen någon liten fråga? Ni kan också nå mig via mail: Inger: