Ändamålsenlig och strukturerad dokumentation

Transkript

1 Ändamålsenlig och strukturerad dokumentation Nationella e-hälsoinitiativ Oskar Nielsen

2 Ändamålsenlig och strukturerad dokumentation Oskar Nielsen Informationsstruktur och e-hälsa Socialstyrelsen

3 Vision för e-hälsan 2025 Tre insatsområden i visionen: Regelverk Enhetligare begreppsanvändning Standarder

4 Utgångspunkter Verksamhetens och individens behov styr vilken information som ska hållas i systemen Information ska kunna återanvändas i olika syften, utan att förlora sitt sammanhang eller sin betydelse Information ska kunna tillgängliggöras i relevant kontext, till rätt person, vid rätt tillfälle För att utnyttja digitaliseringens potential, krävs gemensamma standarder för semantiken

5 Instruktion för Socialstyrelsen Förordning (2015:284) skapa och tillhandahålla enhetliga begrepp, termer och klassifikationer skapa, beskriva och tillhandahålla en ändamålsenlig informationsstruktur

6 Hur väl fungerar journalsystem och dokumentation idag?

7 Samtliga landsting har i dag datoriserad vårddokumentation, men teknikens möjligheter utnyttjas inte i tillräckligt stor utsträckning

8 Uppemot 70 % av läkaranteckningarna är upprepningar!

9 Jämförelse av nöjdhet med journalsystem bland primärvårdsläkare Vårdanalys, 2016

10 Framgångsfaktorer för ändamålsenliga journalsystem Vårdinformationen är strukturerad på ett sätt som gör den lätt att hitta och kan ge läkaren en helhetsbild av patientens sjukdomshistoria Automatiserade funktioner för att stödja det kliniska arbetet: sammanställa vårdinformation skicka kallelser till patienter ge läkaren påminnelser, uppmaningar eller varningar Vårdanalys, 2016

11 Hur följer informationen individen? Vårdcentral Sjukgymnast Sjukhus Kommunal hälso- och sjukvård

12 Mot enhetligare begreppsanvändning

13 Det krävs att den är relevant, entydig och strukturerad!

14 Strukturerad dokumentation? Ni kanske hört begreppet tidigare.

15 Vilka tolkningar finns av strukturerad dokumentation? 1. Dokumentation är strukturerad enligt olika svarsalternativ (val i listor, boxar m.m.) 2. Strukturerad och sorterad utifrån en informationsstruktur

16 Vad menar vi med strukturerad dokumentation? Dokumentation i patientjournal eller personakt som är strukturerad på ett sådant sätt att den vid senare tillfällen kan återsökas och tillgängliggöras i sitt sammanhang

17 Strukturerad dokumentation? - Liten kontroll över vad som skrivs och hur - Behöver tolkas för att kunna återanvändas - Begränsad sökbarhet

18 Strukturerad dokumentation ger följande fördelar: 1. Utgångspunkt för vård och stöd och behandling av en enskild individ 2. Underlag för patientens eller brukarens ställningstagande 3. Fullvärdig som underlag för att följa upp grupper av patienter och brukare på olika nivåer 4. Lämplig som kompletterande underlag för beslutsstöd 5. Tillräckligt bra för att utgöra underlag för forskning 6. Tillräckligt specifik för att tillåta en juridisk bedömning av den enskilda processen

19 Gemensam informationsstruktur (GI) Ger förutsättningar för ändamålsenlig och strukturerad dokumentation

20 Gemensam informationsstruktur Lägger grunden till: hur information ska struktureras, utifrån Nationell informationsstruktur (NI) hur information ska uttryckas entydigt, utifrån Nationellt fackspråk termer och begrepp i Socialstyrelsens termbank, Snomed CT och hälsorelaterade klassifikationer

21 Nationell informationsstruktur (NI)

22 Vad är NI? En nationell, lösningsneutral grundstruktur för hur information ska dokumenteras i vård och omsorg kring individen En analysverktyg för att beskriva begrepp och informationsbehov kopplat till kravställning av it-system eller tjänster En struktur som stödjer dokumentationens följsamhet mot svensk lagstiftning och nationell statistik

23 NI:s referensmodeller Vård och omsorg Hälso- och sjukvård Socialtjänst

24 Nationellt fackspråk (NF) Snomed CT Socialstyrelsens termbank Hälsorelaterade klassifikationer

25 Kort om Snomed CT Kliniskt begreppssystem, utvecklat i USA och Storbritannien begrepp fördelat i 19 hierarkier Ägs och förvaltas av IHTSDO (International Health Terminology Standards Development Organisation), där Sverige är ett av medlemsländerna Översatt till svenska, Socialstyrelsen ansvarar för den svenska versionen som uppdateras 2 ggr per år Licens gratis! Visningsverktyg:

26 Hur används Snomed CT i Sverige? Nationellt framtagna produkter: Nationella programmet för datainsamling (SKL) Infektionsverktyget (Inera) Kodverksförvaltning till stöd för nationell tjänsteutveckling (SKL/Inera)

27 Andra delar av nationellt fackspråk Hälsorelaterade klassifikationer ICD-10-SE (diagnoser) KVÅ (vårdåtgärder) ICF (funktionstillstånd, funktionshinder) KSI (klassifikation för socialtjänstens insatser) Socialstyrelsens termbank Huvudsakligen administrativa begrepp som vi måste ha en gemensam förståelse för 27

28 Nationell informationsstruktur vs. Nationellt fackspråk Fackspråk Vad, hur och varför Sjukdomar, symtom, tecken, åtgärder, anatomi, morfologi, läkemedelsprodukter, substanser, utrustning, organismer ++ Detaljering av begrepp (t.ex. lateralitet). + Kliniska sammanhang/kontext, t.ex. fynd som är föreliggande/frånvarande/oklart, åtgärd som är begärd/planerad/utförd, familjeanamnes, hereditet. ++ Relationer mellan informationsmängder i journalen. Strukturella avgränsningar (klasser/attribut). +++ Struktur Datum, tid, duration och kvantitet. Instanser av personer, organisationer och platser. Vem, när och var 28

29 Sammanfattning Dokumentationen är ofta i form av fritext Mycket dokumenteras flera gånger Stora mängder, och olika typer av information dokumenteras Informationen uttrycks på olika sätt Olika professioner dokumenterar i olika system Olika system hanterar informationen olika 29

30 Olika = patientsäkerhetsrisk Olika = mer dubbeldokumentation Olika = svårare att mäta och mena samma sak

31 Tack! Oskar Nielsen Mer information finns på: