Nyttan med strukturerade journaler.. Stockholm 19/ Carina Zetterberg Utredare Socialstyrelsen/leg läkare

Transkript

1 Nyttan med strukturerade journaler.. Stockholm 19/ Carina Zetterberg Utredare Socialstyrelsen/leg läkare

2 Nationell Informationsstruktur (NI) Nationellt fackspråk (NF) = Snomed Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg

3 Snomed kommer att utvecklas allteftersom teknik och verksamheter förändras, men är redan nu moget för användning Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg

4 Snomed behövs för att vårddokumentationen ska ta steget in i 2000-talets kommunikationssamhälle Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg

5 Dokumentationen i svensk vård är en patientrisk. och en tidstjuv av stora mått. Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg

6 Vi har för mycket dokumentation upprepningar dubbeldokumentation Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg

7 Vi arbetar fortfarande med. läkarjournal sköterske/omvårdnadsjournal sjukgymnastjournal arbetsterapeutjournal kuratorsjournal logopedjournal Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg

8 Istället för med. Patientjournal! Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg

9 Läkarna vill oftast ha sammanfattande sökord för fri text och kunna sätta sin egen prägel på dokumentationen. Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg

10 och i VIPSdokumentationen fortsätter sköterskorna m.fl. att producera anteckningar som läkarna inte läser Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg

11 Dokumentationen följer personalkategori och/eller kontakttyp, inte processen kring patienten. Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg

12 och varierar mer med personerna som dokumenterar än med patienterna och deras tillstånd Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg

13 Hur dokumenteras att något är normalt? Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg

14 Hjärta: U.a. Hjärta: Inga patologiska fynd Hjärta: Regelbunden rytm, rena toner, inga biljud. Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg

15 Hjärta: Ingen arytmi noteras, pulsen har normal frekvens. Inga patologiska blåsljud auskulteras. Hjärta: Befinnes vara normalt avseende rytm och toner. Hjärta: Endast normala fynd noteras Hjärta: Allt är normalt vid undersökningen Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg

16 200 op-berättelser Hysterektomi 11 doktorer. 11 olika sätt att skriva. Syntes av alla. Alla nöjda och säger det är så jag skriver! Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg

17 Ca 70% av det som står i läkaranteckningar är upprepning av vad som tidigare skrivits Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg

18 Sköterskorna dokumenterar allt som görs men också det som inte görs.. Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg

19 Vad behöver vi dokumentera för att patienten ska få god vård i dag och framtiden? Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg

20 Svårt att hitta i den omfattande dokumentationen Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg

21 Förlossningsjournal från 1890 Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg

22 Journal från 1926 och 1944 Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg

23 ÖREBRO LÄNS LANDSTING

24 ÖREBRO LÄNS LANDSTING

25 Ytterligare skäl att strukturera och strama upp dokumentationen NPÖ/Epsos Patientens journal på nätet Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg

26 Datoriseringen Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg

27 Dokumentationssystem byggs oftast för patienter med multiproblem och återkommande vårdbehov Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg

28 Detta tynger dokumentationen för de vårdkontakter som kan dokumenteras enklare utan minskad säkerhet Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg

29 Systemtillverkarna låser, på vår egen begäran, in oss i traditionellt tänkande. Default att bara få upp anteckningar från den egna professionen!!! Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg

30 Nationell Stockholm ehälsa 19 oktober 2012, 2011, Carina Carina Zetterberg Zetterberg

31 Hur fungerar egentligen systemförvaltningarna? Nationell Stockholm ehälsa 19 oktober 2012, 2011, Carina Carina Zetterberg Zetterberg

32 Dokumentation är en av de få patientnära momenten i vården, som går att automatisera Nationell Stockholm ehälsa 19 oktober 2012, 2011, Carina Carina Zetterberg Zetterberg

33 Om vi ska kunna utnyttja den avancerade teknik som vi redan investerat i måste vi ändra vår syn på dokumentation Nationell Stockholm ehälsa 19 oktober 2012, 2011, Carina Carina Zetterberg Zetterberg

34 Nya dokumentationssystem i sig löser inte problemen med dokumentationen. För ändrade arbetssätt är nödvändiga Nationell Stockholm ehälsa 19 oktober 2012, 2011, Carina Carina Zetterberg Zetterberg

35 Vi måste gå från fritextbaserad till starkt strukturerad dokumentation Nationell Stockholm ehälsa 19 oktober 2012, 2011, Carina Carina Zetterberg Zetterberg

36 Detta är också en förutsättning för att Snomed ska kunna användas Nationell Stockholm ehälsa 19 oktober 2012, 2011, Carina Carina Zetterberg Zetterberg

37 Att ändra attityder och rutiner (det absolut svåraste?) Nationell Stockholm ehälsa 19 oktober 2012, 2011, Carina Carina Zetterberg Zetterberg

38 Sofokles Att vara kortfattad är tecken på visdom Nationell Stockholm ehälsa 19 oktober 2012, 2011, Carina Carina Zetterberg Zetterberg

39 Vården av patientgrupper som utreds och/eller behandlas på likartat sätt ska alltid dokumenteras på samma sätt Nationell Stockholm ehälsa 19 oktober 2012, 2011, Carina Carina Zetterberg Zetterberg

40 Innehållet i dokumentationen. ska täcka behovet för patientens vård vid det aktuella vårdtillfället ska täcka behovet för ev. framtida vård Nationell Stockholm ehälsa 19 oktober 2012, 2011, Carina Carina Zetterberg Zetterberg

41 Byggs upp efter. lagar och riktlinjer nationella, regionala och lokala vårdprogram och riktlinjer flödet i verksamheten vilka personalkategorier som deltar i den aktuella vården Nationell Stockholm ehälsa 19 oktober 2012, 2011, Carina Carina Zetterberg Zetterberg

42 Vad är det verkliga dokumentationsbehovet för vårdkontakten? Nationell Stockholm ehälsa 19 oktober 2012, 2011, Carina Carina Zetterberg Zetterberg

43 Identifiera allt utdatabehov Nationell Stockholm ehälsa 19 oktober 2012, 2011, Carina Carina Zetterberg Zetterberg

44 Strukturerad dokumentation med blankettmallar inmatning i kryssmallar förvalda frastexter kontroll av inmatad data visst beslutsstöd Nationell Stockholm ehälsa 19 oktober 2012, 2011, Carina Carina Zetterberg Zetterberg

45 ÖREBRO LÄNS LANDSTING Skövde Carina Zetterberg

46 Dokumentation av diabeteskontroll i journalsystemet

47 Mappning mot Snomed kan göras direkt i mallen Nationell Stockholm ehälsa 19 oktober 2012, 2011, Carina Carina Zetterberg Zetterberg

48 ärftlighet för tromboembolisk sjukdom ärftlighet för tumör i kvinnliga könsorgan ärftlighet för malign brösttumör

49 xxxxxxxxxx Ingen aktuell medicinering positivt graviditetstest xxxxxxxxx negativt graviditetstest graviditetstest inte utfört Nationell Stockholm ehälsa 19 oktober 2012, 2011, Carina Carina Zetterberg Zetterberg

50 Uppskattningsvis kan 50-75% av all klinisk dokumentation i specialistsjukvården skapas med hjälp av liknande verktyg Nationell Stockholm ehälsa 19 oktober 2012, 2011, Carina Carina Zetterberg Zetterberg

51 Snabbare dokumentation Från flera steg informationen tillgänglig direkt kostnadseffektivt Till ett steg! Nationell Stockholm ehälsa 19 oktober 2012, 2011, Carina Carina Zetterberg Zetterberg

52 Strukturerad dokumentation processinriktad adekvat likformig styrd Nationell Stockholm ehälsa 19 oktober 2012, 2011, Carina Carina Zetterberg Zetterberg

53 Säker dokumentation ökad patientsäkerhet genom enhetlig dokumentation minskad risk för feltolkning att informationen är lättare att hitta Nationell Stockholm ehälsa 19 oktober 2012, 2011, Carina Carina Zetterberg Zetterberg

54 Korrekt kodsättning Automatiserat och utan dubbelarbete Nationell Stockholm ehälsa 19 oktober 2012, 2011, Carina Carina Zetterberg Zetterberg

55 Från journal till kvalitetsregister Med automatik! Nationell Stockholm ehälsa 19 oktober 2012, 2011, Carina Carina Zetterberg Zetterberg

56 Synergieffekter Samarbete mellan Förvaltningar Kliniker Yrkesgrupper Vårdpersonal Systemutvecklare Nationell Stockholm ehälsa 19 oktober 2012, 2011, Carina Carina Zetterberg Zetterberg

57 Status på dokumentation som en viktig del av vården måste höjas. Utveckling av dokumentation måste ske på samma villkor som utveckling av andra delar av vården Stockholm , oktober 2011, Carina Carina Zetterberg Zetterberg

58 Nationell Stockholm ehälsa 19 oktober 2012, 2011, Carina Carina Zetterberg Zetterberg