Strukturerad och ostrukturerad dokumentation

Transkript

1 Strukturerad och ostrukturerad dokumentation Praktiskt handhavande av principer Skövde 29 september 2010 Carina Zetterberg Överläkare Kvinnokliniken Universitetssjukhuset Örebro

2 Vårdens syn på dokumentation, terminologier, terminologer, journalsystem, Socialstyrelsen, SKL mm. Skövde Carina Zetterberg

3 Terminologi den praktiska vården. Skövde Carina Zetterberg

4 Hur faller projekten ut? Vilka projekt har givit praktiska resultat i vården? Skövde Carina Zetterberg

5 Vad behöver vården i form av terminologier och dokumentationsstöd? Vem frågar? Och vem frågar man? Skövde Carina Zetterberg

6 Den gamla SPRI dokumentationen är fortfarande still going strong Skövde Carina Zetterberg

7 VIPS har fått stort genomslag. Vad har det betytt för vården. Skövde Carina Zetterberg

8 Skapade den polarisering och överoch dubbeldokumentation som vi nu försöker att komma ifrån Mycket positivt är dock att sköterskor och paramedicinare har fått en vana att dokumentera Skövde Carina Zetterberg

9 Men nu är det hög tid att gå vidare! Skövde Carina Zetterberg

10 Mycket starka konservativa krafter agerar i vårdmaskineriet Vad gör vi åt det? Vem ska göra det? Skövde Carina Zetterberg

11 Vem bygger vi terminologierna och systemen för? talisterna? talisterna? talisterna? Skövde Carina Zetterberg

12 Terminologierna är strukturer bakom dokumentationen Vi måste parallellt arbeta med strukturen framför systemen annars blir motståndet för stort. Skövde Carina Zetterberg

13

14

15

16 I ett dokumentationsperspektiv är ca 75% av vårdkontakterna gällande ett problem vid ett tillfälle Skövde Carina Zetterberg

17 Dokumentationssystem byggs oftast för patienter med multiproblem och återkommande vårdbehov Skövde Carina Zetterberg

18 Detta tynger dokumentationen för de 75% vårdkontakter som kan dokumenteras enklare utan minskad säkerhet Skövde Carina Zetterberg

19 Journalsystemen har oftast testats på geriatriska eller liknande kliniker, sällan eller aldrig på opererande kliniker med stora homogena patientgrupper och snabba flöden Skövde Carina Zetterberg

20 Dokumentation är en av de få patientnära moment i vården som går att automatisera Skövde Carina Zetterberg

21 Vi arbetar fortfarande med. Läkarjournal Sköterske/omvårdnadsjournal Sjukgymnastjournal Arbetsterapeutjournal Kuratorsjournal Logopedjournal Skövde Carina Zetterberg

22 Istället för med. Patientjournal Skövde Carina Zetterberg

23 Varför dokumenterar vi? För att markera revir För att markera vikten av sin arbetsinsats För att markera att man gjort något under sitt arbetspass För att skydda sig om det skulle bli ett anmälningsärende Skövde Carina Zetterberg

24 Vad behöver vi dokumentera för att patienten ska få god vård i dag och framtiden? Detta är den enda fråga vi behöver ställa oss Skövde Carina Zetterberg

25 Det finns ingen motsättning mellan det teoretiska arbetet som sker centralt och den kliniska anpassningen som behövs för att Snomed och Arketyperna ska komma till användning. Skövde Carina Zetterberg

26 Att utveckla Snomed på en teoretisk nivå räcker inte och vi kan heller inte vänta tills Snomed är klart att implementeras Skövde Carina Zetterberg

27 Mycket går att göra omedelbart med de verktyg vi redan har Skövde Carina Zetterberg

28 Mallar som är gemensamma för professionerna och som är starkt strukturerade för olika patientgrupper Skövde Carina Zetterberg

29 Arbetsuppgifter flyttas mellan personalkategorier, vilket kräver en annan syn på dokumentation Skövde Carina Zetterberg

30 Alla journalsystem har utsökningsfunktioner så att man (ofta som default) får fram sin egen professions dokumentation och aktivt måste välja om man vill se andra professioners anteckningar. Är det bra? Främjar det teamarbete? Skövde Carina Zetterberg

31 Den hårt strukturerade enhetliga och styrda dokumentation kräver fler termer men också annat språkligt stöd Skövde Carina Zetterberg

32 Sökbarhet på sökordsnivå i kliniskt vardagsarbete är starkt överskattad. Medicinska fakta som ska vara sökbara över tid bör presenteras i någon form av grafik för att vara användbara. Skövde Carina Zetterberg

33 Sofokles Att kunna vara kortfattad visar tecken på vishet. Skövde Carina Zetterberg

34 Alla befintliga journalsystem i landet ger möjlighet till starkt strukturerad dokumentation. Varför utnyttjas inte möjligheten i större utsträckning? Skövde Carina Zetterberg

35 Vad gör Socialstyrelsen och SKL? Vad gör landstingen? Vad gör klinikerna/verksamhetscheferna? Vad gör systemtillverkarna? Skövde Carina Zetterberg

36 Läkarnas inflytande!!!

37 Läkarna vill ha sammanfattande sökord för fri text och därmed kunna sätta sin egen prägel på dokumentationen.

38 Läkare hävdar att egen knorr behövs för att få fram nyanser och för att man lättare ska komma ihåg patienten när hon/han kommer tillbaka.

39 Hur uppfattas dina nyanser av andra? Hur god är kontinuiteten i vården, kommer patienten tillbaka till just dig? Kalla fakta borde vara bättre och säkrare för patienten.

40 200 op-berättelser Hysterektomi 11 doktorer. 11 olika sätt att skriva. Syntes av alla. Alla nöjda och säger det är så jag skriver!

41 Gud bevare oss för Snomed Läkare mot Melior Läkare mot BMS Skövde Carina Zetterberg

42 Läkarnas följsamhet till ledningsbeslut är inte någon självklarhet. Skövde Carina Zetterberg

43 Tvinga läkarna att dokumentera på ett strukturerat och objektivt sätt!?

44 Kan-vågar någon peka med hela handen??

45 Varför protesterar inte arbetsgivaren?

46 Är dokumentation inte så viktig för landstingen att man vill ta en diskussion med läkarna??

47 Krafttag från Socialstyrelsen och SKL Direktiv till landstingen Direktiv till verksamhetscheferna Kontroll/tillsyn Skövde Carina Zetterberg

48 Socialstyrelsen ger ofta mycket motsägelsefulla signaler avseende dokumentation Skapar stor oro

49 Kan socialstyrelsen acceptera att man bara dokumenterar avvikelser från normalförlopp utan att riskera att bli fälld? Skulle spara mycket dokumentationstid.

50 Detta kräver dock att normalförlopp är definierat. Vem gör det? Specialistföreningarna?? Eller landstingen lokalt??

51 Ska vi dokumentera inte-saker?

52 KVÅ Vilken nivå?

53 KVÅ kräver lokala (regionala) användningsregler. Är det rimligt?? Är det inte viktigt att vi gör lika i hanteringen av kodverk?

54 Kräv att landstingen/regionerna inrättar lokala enheter med mandat att arbeta med informatik, terminologi mm i praktiken

55 Ge specialistföreningarna uppdrag i terminologi- och arketypsarbetet

56 Inga bidrag till Kvalitetsregister som inte följer IFK2.

57 Varför kräver vården inte verktyg och teknisk support för automatiserad dokumentation??

58 Hur kan vi förenkla och effektivisera dokumentationen och samtidigt öka säkerheten?

59 Några vägar Hårt strukturerade mallar med fasta frastexter som endast i fåtal fall behöver kompletteras Formulär med kryssrutor och hjälptexter som konverterar den inmatade informationen till läsbar text

60 Skriva QMS blankett

61 Även vid mycket svåra sjukdomstillstånd kan dokumentationen struktureras hårt.

62 Cancersjukvården arbetar oftast efter vårdprogram, som dessutom i många fall är nationella

63 Med det handlar också om hårdvaruteknik som stöder och säkrar dokumentationen

64 streckkodsläsare handburna lätta enheter RFID-teknik för passagekontroller smarta patientterminaler mm

65 Med vilken teknik ska vi dokumentera? Diktera? Skriva själv?

66 Vi får inte fortsätta att betrakta det som självklart att det tar längre tid att skriva själv än att diktera

67 Om det går lika snabbt att skriva själv som att diktera borde det vara en självklarhet att inte använda diktafon. Det är inte bara doktorns tid som kostar.

68 Vad gör leverantörerna?

69 Säljer det vi säger att vi vill ha inte det vi behöver? Vilka rådgivare har leverantörerna? Varför presenterar man inte fiffig teknik?

70 Systemtillverkarna låser in oss i traditionellt tänkande. Default bara läsa anteckningar från den egna professionen!!! När doktorn dikterar..!!!

71 Verksamhetsansvariga ska ansvara för att åtgärder utförs med rätt kompetens.. Inte systemen

72 Vi måste (tvingas?) göra lika i mycket större utsträckning Skövde Carina Zetterberg

73 Att göra lika hur lätt är det? 7 olika läkare (specialister) fick samma kompletta journal och ombads sätta diagnos (ej kod) Följande diagnoser sattes: Ovarialabscess Bäckenabscess Frosen Pelvis Tubarabscess Spridd bäckenperitonit Inflammatoriska adherenser Pyometra

74 7 läkare och 7 olika diagnoser! Samma vårdtillfälle

75 Sekreterare (van kodare) kodsatte diagnoserna enligt följande Ovarialabscess N70.0 Bäckenabscess K65.0 Frosen Pelvis N94.8 Tubarabscess N70.0 Spridd bäckenperitonit N73.5 Inflammatoriska adherenser N73.6 Pyometra N71.1

76 En och samma journal gav 7 diagnoser och 6 koder av sammanlagt 7 doktorer och en sekreterare. Det är inte lätt att göra lika! Men vi måste skaffa oss hjälpmedel för att klara det bättre. Och ändra attityder!

77 Koderna måste fångas med automatik i den löpande dokumentationen för att detta enorma dubbelarbete ska kunna upphöra. Vem tar i detta problem?

78 Korrekt kodsättning är direkt avgörande för: En säker och effektiv vård av patienten Ekonomiska kostnadsberäkningar som kan ligga till grund för resursfördelning Jämförande data i olika sammanhang Kvalitetskontroller Forskning och utvecklingsarbete Nationella hälsodata

79 Öppna jämförelser Kvalitetsregister

80 Kan placeringen i öppna jämförelser bero på hur man kan fånga dokumenterad information och hur man sätter koder?

81 Hur fasar vi in en ny generation i detta arbete?

82 90-talisten Tittar på play rapport i datorn. Vill välja nyheter själv. Har ingen fast telefon Har ingen papperstidning Använder sig av sociala arbetsnätverk på jobbet Saknar bokhyllor på arbetsplatsen Arbetar tillsamman med kollega i Indien Har lagt upp Mina vårdkontakter så snart det erbjuds Äter inte skräpmat utan lagar mat av de råvaror som beställts och levererats till dörren en kväll. Innehåller meny för hela veckan.

83 90-talistens övriga krav Röstar i förtid. Vill själv bestämma när saker ska göras Vill ha svar på mejl och SMS direkt inte om två dagar Vill själv beställa tid för sjukvård och tandläkare, på nätet givetvis. Vill chatta med vårdpersonal vid frågor Ska ha mobiltelefon och dator med till sjukhuset Ska självklart ha en kopia av sin journal till sin egen hemsida. Vill ha hjälp med att välja pålitliga webbsidor för att skaffa information om sin graviditet mm Hämtar ut nya p-piller i Paris när hon glömt sina hemma mm mm

84 Sammanfattningsvis.

85 Status på dokumentation som en viktig del av vården måste höjas. Utveckling av dokumentation måste ske på samma villkor som utveckling av andra delar av vården

86 Vi måste få in en ny generation Skövde Carina Zetterberg

87 Problem som måste tas på allvar Sjukvårdens dåliga ledarskap på alla nivåer Traditionellt tänkande och revirhävdande Läkarnas ovilja Systemens dåliga integration Terminologi i teori och praktik måste förenas

88 Snomed och Nationellt arketypsbibliotek kommer inte att lösa problemen om vi inte redan nu, på alla nivåer i sjukvården börjar bearbeta attityderna.

89 Mycket går att göra redan nu med de redskap vi har. Låt oss börja!

90