Etiska riktlinjer för hjärt-lungräddning (HLR)

Transkript

1 Etiska riktlinjer för hjärt-lungräddning (HLR) M. Karlsson Marit Karlsson Med dr överläkare LAH Linköping SLS Delegation för medicinsk etik

2 Vår tids utmaning 1. Vi kan idag (alltmer) förlänga liv med medicinska insatser 2. Ett förlängt liv kan vara detsamma som ett förlängt döende med ett förlängt och/eller ökat lidande 3. Döden är inte alltid det sämsta alternativet 4. Vi fattar medicinska och etiska beslut som påverkar människors döende 5. Vi kan inte anta att patienter och anhöriga har en enhetlig inställning till döendet i ett nutida heterogent och sekulariserat samhälle 6. Patienten har (nästan) alltid rätt att avstå vård om de så önskar, men kan inte kräva viss vård Marit Karlsson

3 Balansera sjukvård Att göra eller inte göra? Att göra rätt sak. All physicians face the problem of balancing technical interventions with a humanistic intervention to their dying patients (Clark, BMJ, 2002) Marit Karlsson

4 Att diskutera Vad betyder Ej HLR för mig? Diskutera 2 och 2 i 2 minuter! M. Karlsson

5 Definition HLR Med hjärt-lungräddning, HLR, avses ventilation av lungorna och yttre bröstkompressioner, eventuellt i kombination med defibrillering + ev. läkemedel + ev. intensivvård M. Karlsson

6 Hjärt-lungräddning handlar om att försöka rädda livet på dem där det finns en chans (medicinsk möjligt) och som vill ha denna chans (patientens intresse) och utan att priset blir för högt (ett liv utan värde/kvalitet) M. Karlsson

7 Begrepp Ej HLR Ändrat begrepp! Tidigare: 0 nollad X kryssad Innehållsglidning Nystart med nytt begrepp för tydlighet M. Karlsson

8 Grundläggande bestämmelser SOSFS 2011:7 Föreskrifter om livsuppehållande behandling När livsuppehållande behandling kan begränsas Hur beslut skall fattas Hur beslut ska dokumenteras

9 Livsuppehållande behandling: olika nivåer 1. Grundinställning i vården: göra allt som är medicinskt möjligt, dvs inga begränsningar 2. Preciserade begränsningar (ex. Ej HLR, ej IVA) 3. Palliativ vård i livets slutskede (passerat brytpunkten till vård i livets slutskede där vårdens mål övergått till lindring)

10 Etiska riktlinjer för HLR M. Karlsson

11 Huvudbudskap 1 (SLS Etiska riktlinjer kring HLR) 1. All hälso- och sjukvårdpersonal ska omedelbart påbörja HLR på personer som drabbats av plötsligt oväntat hjärtstopp, såvida det inte finns ett dokumenterat ställningstagande om att HLR inte ska utföras. 2. Ett ställningstagande om att avstå från HLR innebär att ansvarig läkare på förhand bestämmer att HLR inte ska utföras i händelse av ett plötsligt oväntat hjärtstopp. Detta ställningstagande inkluderar inte andra former av behandling M. Karlsson

12 Huvudbudskap 2 (SLS Etiska riktlinjer kring HLR) Beslut om att avstå HLR skall fattas av läkare med tillräcklig medicinsk kompetens (minst leg läkare) Medicinskt beslut grundat på patientens medicinska tillstånd, vilja och hela situation Individuellt beslut Gäller under ett vårdtillfälle inom ett verksamhetsområde men Dokumenteras tydligt M. Karlsson

13 Avstå HLR: skäl 1. Patienten vill inte ha behandling med HLR vid ett eventuellt hjärtstopp. 2. Ansvarig läkare bedömer det som utsiktslöst att HLR skulle kunna återställa spontan cirkulation och andningsfunktion (inte förenligt med vetenskap och beprövad erfarenhet). 3. Ansvarig läkare bedömer att HLR inte är till gagn för patienten, även om det finns en viss chans att patienten skulle kunna återfå spontan cirkulation och andningsfunktion M. Karlsson

14 Avstå HLR: hur fatta beslut Medicinskt beslut fattat av läkare, men kan bygga på olika skäl 1. Patientens vilja Patienten har fått individuellt anpassad information P. har insikt om konsekvenserna av beslutet P. har haft viss betänketid och står efter överväganden fast vid önskemålet P. bedöms vara beslutskompetent och bedöms inte vara i behov av akut psykiatrisk bedömning 2. Medicinsk bedömning 1. Prognos, förväntad framgång HLR, förväntade risker/skador 2. + i kombination med nuvarande och förväntad livskvalitet Samråda med annan legitimerad personal M. Karlsson

15 Samtal om avstå HLR Behöver inte med alla patienter rutinmässigt ta upp diskussion om ställningstaganden som rör HLR och andra hypotetiska medicinska händelser i framtiden Rekommenderar samtal med patienter om deras hela situation, framtid, tankar och farhågor Där livsuppehållande behandling och HLR kan vara en del av samtalet Betonar vikten av god kommunikation, men det innebär också att vi inte kan tvinga fram samtal Men det kan finnas situationer när vi kan/bör avstå Patienten vill inte diskutera detta orsaka mer skada i form av oro än rimligt M. Karlsson

16 Att diskutera Hur tycker du man ska samtala med patienten för att skapa minst oro och ångest? Diskutera 2 och 2 i 2 minuter! M. Karlsson

17 Samtal om avstå HLR Ett samtal med patienten om det medicinska tillståndet, prognos, möjliga behandlingsinsatser och livskvalitet bör som regel äga rum under lugna förhållanden 1. när det finns skäl att anta att patienten inte önskar HLR eller annan livräddande behandling, 2. när patienten bedöms ha en ökad risk att drabbas av hjärtstopp 3. när det är svårt att bedöma om HLR är till gagn för patienten eller M. Karlsson

18 Handläggning praktiskt (Regnard/Randall, Clin Med, 2005) Om HLR inte bedömes kunna hjälpa patienten, bör detta inte heller erbjudas patienten i samtal Diskutera helheten med patienten, dvs. tillståndets allvar, livets slut, vilket kan innebära upplysning om att HLR inte är aktuellt Ta hand om patientens och anhörigas frågor, farhågor och ev. oro Dokumentera tydligt beslutet Dvs. FRÅGA INTE om patientens åsikt inte har betydelse informerar istället! Om HLR bedömes kunna gagna patienten, och det finns en förutsägbar risk för hjärtstopp, kan detta diskuteras med patienten Diskutera HLR med patienten Diskutera sjukdomen/tillståndet dess utveckling fortlöpande Ev. beslut bör dokumenteras tydligt och överses fortlöpande Ta hand om patientens tankar, oro och farhågor 18 Marit Karlsson

19 Handläggning praktiskt(regnard/randall, Clin Med, 2005) Om det inte finns någon förutsägbar risk för hjärtstopp, är det omöjligt att förutse omständigheterna för hjärtstoppet, och därför är ev. framgång av HLR svår att prognostisera. 19 Det är därför omöjligt att fatta ett beslut i förväg som verkligen kan vara till hjälp vid ett oväntat hjärtstopp Förutom om patienten verkligen har en uttal egen åsikt Vid ev. hjärtstopp så bör HLR genomföras om man i situationen bedömer att det finns en rimlig chans för framgång Marit Karlsson

20 Att diskutera Vilken roll bör närstående ha vid beslut om att avstå HLR? Diskutera 2 och 2 i 2 minuter! M. Karlsson

21 Avstå HLR: närstående Om patienten är beslutskompetent krävs dennes medgivande för att informera närstående om patientens önskan/inställning Om patienten inte är beslutskompetent bör läkaren om möjligt samråda med de närstående och försöka ta reda på vad patienten skulle ha önskat om han eller hon haft beslutsförmåga M. Karlsson

22 Beslutets giltighet Gäller inom ett verksamhetsområde ett vårdtillfälle Enligt SOSFS 2011:7 Livsuppehållande behandling Enligt Socialstyrelsens jurister Beslut bör omprövas Särskilt om situation förändras Nytt beslut om/när patienten byter verksamhetsområde Men kan fattas på basen av tidigare beslut M. Karlsson

23 Att diskutera Finns problem med riktlinjerna kring beslutets giltighet? Vilka nackdelar/problem? Hur hantera praktiskt? Diskutera 2 och 2 i 2 minuter! M. Karlsson

24 Att diskutera Varför är det viktigt att fatta ett beslut om HLR eller ej HLR hos en patient? Diskutera 2 och 2 i 2 minuter! M. Karlsson

25 Hjärt-lungräddning handlar om att försöka rädda livet på dem där det finns en chans (medicinsk möjligt) och som vill ha denna chans (patientens intresse) och utan att priset blir för högt (ett liv utan värde/kvalitet) M. Karlsson

26 Målsättning Att ge rätt vårdinnehåll till patienter Undvika övervård Undvika undervård M. Karlsson

27 människovärdesprincipen inte skada göra gott Marit Karlsson autonomi rättvisa

28 Etik HLR Personen vill ha behandling Personen vill inte ha behandling HLR genomförs och lyckas ger förlängt (gott) liv ger fortsatt liv men med lidande HLR genomförs och lyckas ej ger oroligt döende, anhöriga upprörda ger oroligt döende, men alla nöjda med försöket Avstå HLR utan möjlighet lyckas lugn död, rätt vårdinnehåll Avstå HLR trots möjlighet lyckas patienten får ej chans till fortsatt liv Har inte resurser till allt, HLR utan indikation tar resurser från annat (?) Vissa patienter utesluts från HLR Autonomi Göra gott inte skada Rättvisa Marit Karlsson

29 Egna erfarenheter? Var finns de etiska svårigheterna? Diskutera 2 och 2 i några minuter! M. Karlsson

30 Praktiska problem sjukvården Inte agerat alls, inte sett behov ta ställning, eller valt bortse från detta inte uppfattat patient är döende Inte uppfattat att patienten inte har nytta av HLR Inte uppfattat att patienten har en uttalad åsikt Inte samtalat med patient och anhöriga Osäkerhet Medicinskt/prognos Vad patienten vill Inte förankrat beslut på kliniken bland medarbetare Kräver viss samsyn och diskussion Inte dokumenterat, eller dokumenterat i fritext utan tydligt sökord > ingen hittar Marit Karlsson

31 Problem dokumentation idag 1. Övergripande plats (uppmärksamhetssignal) Lätt att hitta Alltför kortfattat, vilken beslutsgrund, (på vissa ställen; alla kan skriva! ej möjligt snabbt uppfatta vem som dokumenterat) Svårt bedöma validitet beslut Anteckning i kronologisk journal Tillräckligt omfattande beskrivet validitet kan bedömas Svårt/omöjligt att hitta

32 Dokumentation Lätt hitta Tillräcklig info Nästa läkare snabbt kunna bedöma tidigare beslut, ev. bekräfta detta M. Karlsson

33 TACK! M. Karlsson